В "Кармен" есть эпизод, когда дон Хозе вынужден уехать со своей бывшей девушкой для того, чтобы проститься с умирающей матерью. Перед угрозой разлуки Кармен немедленно решает разлюбить его, изъять из дона Хозе все свои инвестиции. Хоть он и твердит, что уезжает ненадолго, для Кармен разлука и связанные с ней ожидания непереносимы (как непереносимы они для всех пограничных личностей), и она уговаривает его не возвращаться больше никогда.

Однако Дон Хозе возвращается, как и намеревался. Он столько раз доказывал Кармен свою любовь, что из-за бесконечных доказательств лишился всего и даже чести. Кармен теперь - это всё, что у него есть. Беда с нарциссами еще и в том, что сколько не доказывай им свою любовь, никаких доказательств никогда не будет достаточно, ибо их нарциссические раны не закрываются никогда. Они очень хотят, но не могут почувствовать себя любимыми. Кармен бы рада поверить уверениям дона Хозе, но это выходит за пределы ее психических возможностей. В ее душе находится смертельный страх. Он состоит в том, что если она еще раз поверит и доверится ему, последуют адские муки.

Вот от чего так рьяно защищается Кармен. Смерть - ничто по сравнению с этими муками.

Увы, любовь (в который раз!) не побеждает, ибо любовь имплицитно связана со страданиями. Довольно мучений! "Я готова умереть за свою свободу (от Любви)". Трагический, но неизбежный финал.

Текст со страницы Игумена Симеона

#психонализ
#пограничное_расстройство_личности

Как расстройства пищевого поведения связаны с пограничным уровнем функционирования?

В отношениях человека с едой много уровней, и один из них связан с образом тела.

Человек существует в пространстве напряжения между восприятием себя субъектом и восприятием себя объектом.

Я - субъект, когда я говорю, думаю, чувствую, действую.

Я - объект, когда я смотрю на себя со стороны, вижу себя глазами других, воспринимаю себя среди других таких же людей, как я.

У людей пограничного уровня функционирования есть проблемы и с субъектностью, и с объектностью я, особенно при нарциссичесском расстройстве.

Им сложно осознавать свои чувства, контролировать своё поведение и ясно мыслить. Или сложно учитывать других людей вокруг себя и воспринимать себя частью мира людей.

Все эти сложности создают внутри пограничной личности множество заряженных конфликтов, которые не выходят на уровень осознавания. И тогда аффекты, связанные с этими конфликтами, смещаются на образ тела. Который состоит как из внутреннего содержания (мысли, чувства, ощущения, ценности и тд), так и из внешнего отражения.

У пограничников, как мы помним, могут хромать обе эти части, образ тела будет нечётким, фрагментированным, заряженным полярностью восприятия.

Когда на него смещаются аффекты (злость и ярость, депрессия, ненависть, компульсивная тревога, зависть и голод и т.п.), человек начинает считать себя жирным и уродливым, неповоротливым, неправильным, несовершенным.

Еда даёт ощущение контроля над телом, позволяя взаимодействовать с аффектами, так и не осознавая их.

Текст А. Кондаурова

#психоанализ
#пограничное_расстройство_личности
#рпп

Если суммировать кратко, критерии диагностики таковы:

Здоровый человек имеет устойчивую цельную идентичность (с константностью объекта, то есть со способностью воспринимать его амбивалентно). У него хорошее понимание реальности и своего с ней соотношения - где мое, а где чужое. Так же он обладает адаптивными защитами высокого уровня, гибкой моралью и способностью к близости и здоровой зависимости.

У невротика есть проблемы, связанные с ригидностью защит (сложности с адаптацией к определенным ситуациям). Или с негибкостью морали. Или некоторые трудности с близостью. Но идентичность и реальность остаются стабильными и цельными.

У пограничной личности идентичность не интегрированная. Чувство Я и других схематично, фрагментированно. Защиты жесткие и примитивные. Реальность расплывчата и не поддаётся полной дифференциации и тестированию. Им сложно понимать себя и других. Сложно определять цели и удерживать направление движения. Есть ощущение мучительной пустоты и непонимания.

Учитывая, как много людей существует на уровне параноидно-шизоидной позиции, речь идёт не о том, чтобы поделить мир на невротиков и пограничников (а есть ещё здоровые и психотик )). Важнее для терапевта, как мне кажется, при встрече с пограничным уровнем научиться определять степень внутренней расщепленности и враждебности (пассивно-агрессивной, в том числе), и знать о том, что делать терапевту, чтобы помочь человеку продвинуться в сторону цельности и интегрированности.

Текст А. Кондаурова (печатается с сокращением)

#психоанализ
#пограничное_расстройство_личности

Исследование одной строкой.

Медицинское использование кетамина, посредством четырех повторных внутривенных вливаний при лечении резистентной к терапии депрессии, в сочетании с пограничным расстройством личности, оказалось достаточно эффективным: у пациентов значительно уменьшалась симптомы депрессии, степень эмоциональной дисрегуляции, снижались суицидальные наклонности и уровень тревоги.

На всякий случай дисклеймер - это информация не предназначена для самостоятельного лечения. Кетамин высокоактивный препарат, строгой отчетности, имеющий потенциал злоупотребления и зависимости. Назначения лекарств, должны происходить исключительно по согласованию с Вашим лечащим врачом!

Источник:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178123000847

#пограничное_расстройство_личности
#депрессия

Обычно в начале булимического приступа питание еще воспринимается как нечто хорошее... Сама еда кажется вожделенной, пока она не обретает самостоятельность, и возникающая алчность к ее поглощению не выходит из-под контроля.

Но как только пища проглочена, в буквальном смысле инкорпорирована, она начинает жить собственной жизнью: «Инородная пища становится сродни инородному объекту в сущности человека» (Borris, 1984, S. 320).

Возникает угроза ассимиляции, слияния с дурным объектом, которая рождается из представления о том, что в процессе пищеварения пища неизбежно инфильтрирует тело и овладеет им. Собственное тело таким образом (и это то, от чего анорексичка бежит как черт от ладана) может слиться с матерью, стать с ней единым целым.

После поглощения пищи тело содержит в себе плохое, но еще не стало плохим (Selvini-Palazzoli, 1982, S. 108), но когда всплывает страх инфильтрации посредством пищеварения, материнская субстанция немедленно просится наружу, она должна быть исторгнута.

Одна пациентка Вилленберга (Willenberg, 1986a, S. 33) представляла себе, что бы случилось, если бы ей что-то помешало вызвать рвоту: «Тогда я просто сойду с ума и сделаю с собой что-нибудь!»

Возникает потребность исторгнуть негативный объект (раньше его персонифицировали в качестве дьявола, которого нужно исторгнуть), интенсивно вырвать, пока само тело не стало плохим.

Одна из моих пациенток рассказала о своей панике, когда однажды она не смогла вызвать рвоту. Она просто не знала, чем еще себе помочь, и вызвала скорую (действительно как триангулирующую, отцовскую третью силу, способную освободить от матери). Другую пациентку по той же причине охватила паника, и она позвонила своей матери…

Кстати, я нахожу булимический цикл точным отражением динамики отношений при пограничном расстройстве: объект идеализируется, вызывает вожделение, но после его обретения близость становится слишком сильной, он обесценивается и воспринимается как негативный.

Текст: Hirsch Mathias

#рпп
#психоанализ
#пограничное_расстройство_личности

Большинство страдающих пограничными расстройствами личности (ПРЛ) часто лечатся у психиатров общего профиля и у бригад психического здоровья из-за связанных с этим расстройством состояний депрессии, настойчивых самоповреждений, различных злоупотреблений и пищевых нарушений.

Работа с этими пациентами трудна из-за крайностей в их настроении и поведении, а также из-за их общей тенденции становиться сверхзависимыми или впадать в ярость по отношению к другим, тенденции, которая распространяется и на отношения с медицинским персоналом. Без понимания такого поведения обращение с ними может легко стать реактивным или неоправданно дисциплинарным.

Пограничные пациенты склонны к внезапным и доставляющим неудобства переключениям между диаметрально противоположными состояниями, причины которых не всегда очевидны для самого пациента или наблюдателей. Такие переключения часто сопровождаются сменой позы, выражения лица и интонации и, временами, переживаниями деперсонализации-дереализации, как это описано Путманом (1994).

Эти переживания и многие из разнообразных симптомов, которые описываются как типичные для пограничного пациента, в предлагаемой модели понимаются как результат переключения между частично диссоциированными состояниями самости. У пограничных пациентов имеется небольшое количество таких состояний самости, для каждого из которых существует характерный паттерн процедур обоюдных ролей и сопровождающее его настроение, поведение и симптомы.

Этот паттерн частичной диссоциации находится на континууме между нормальной нестабильностью настроения и зависящими от состояния воспоминаниями с одной стороны, и глубокими диссоциациями между субличностями или "противоположностями", которые обнаруживаются при расстройствах с диссоциацией идентичности, с другой стороны. (Svostak et al, 1994).

Уровнями диссоциации, которые имеют клиническое значение и типичны для ПРЛ, считаются те, при которых изменения внезапны, во многих случаях ничем явным не спровоцированы, доставляют неудобства индивидууму и окружающим его людям и могут привести к поведению, не соответствующему ситуации. Некоторые состояния сопровождаются более экстремальным настроением и поведением, чем то которое обычно встречается у нормальных и невротических личностей.

Источник: Райл Э. Модель структуры и развития пограничного расстройства личности.

#пограничное_расстройство_личности
#диссоциация

Вместе с тем ПРЛ широко распространено в медицинской сети всех уровней.

В сети первичной медицинской службы распространенность ПРЛ в четыре раза выше, чем в общей популяции, следовательно, люди с этим расстройством являются частыми пользователями общей медицинской помощи.

Исследования в клинических условиях показали, что ПРЛ является наиболее распространенным расстройством личности (РЛ) и присутствует у 6,4% городских пациентов первичной медико-санитарной сети, у 9,3% пациентов амбулаторных психиатрических учреждений и примерно у 20% пациентов психиатрических стационаров.

ПРЛ также регистрируется в 10-15% всех случаев обращений в отделения неотложной помощи.

В другом исследовании лица, получающие психофармакотерапию во всех учреждениях (включая лечение у врача общей практики), имели в 14 раз более высокий уровень ПРЛ, чем лица, не получающие лечения.

Ни одно другое РЛ не демонстрировало такой же тенденции в отношении лечения, даже если люди с другими РЛ имели аналогичное или более значительное снижение качества жизни.

Сообщается, что социально-экономический статус, наличие психопатологических расстройств в семье, качество отношений между родителями и детьми, а также травматические события, включая жестокое обращение, вербальное, эмоциональное, физическое и сексуальное насилие, а также буллинг со стороны сверстников могут повышать риск развития ПРЛ.

Систематический обзор выявилвысокую частоту сексуального (от 16% до 71%) и физического (от 10% до 73%) насилия в детстве у людей с ПРЛ.

Ранние травмы играют роль пускового механизма в развитии нескольких черт ПРЛ, включая нестабильность аффекта, эмоциональную дисрегуляцию и саморазрушительное поведение (злоупотребление ПАВ и самоповреждения).

Кроме того, определенные темпераментные характеристики и черты личности, которые часто называются «интрапсихическими факторами», также предрасполагают к возникновению ПРЛ.

Аффективная нестабильность, негативная эмоциональность, неадекватное проявление гнева, плохой контроль над эмоциями, импульсивность и агрессивность – все эти черты могут способствовать развитию и поддержанию ПРЛ.

Источник: А.К. Хасанова, С.Н. Мосолов. Пограничное расстройство личности: клиника, классификация и дифференциальная диагностика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 5: 4–17.

#пограничное_расстройство_личности

В МКБ-11 применяется многомерный подход к диагностике РЛ, заменив все синдромы категориального РЛ пятидоменной моделью личностных черт и паттернов поведения.

Эти пять доменов представлены негативной эмоциональностью, отстраненностью, диссоциальностью, расторможенностью и ананкастностью.

Клиницист сначала оценивает пациента в отношении уровня тяжести расстройства личности, основанного на степени дисфункции личности и/или межличностных отношений (от подпороговых трудностей личности до легкого, умеренного или тяжелого РЛ), затем оценивает пациента по пяти доменам, используя и квалификатор пограничного паттерна, который является шестым доменом.

Таким образом, спецификатор «пограничное состояние» был сохранен из-за значимости, которую ему придали исследователи и клиницисты.

В DSM-5 все критерии ПРЛ имеют одинаковый вес. Частота встречаемости каждого диагностического критерия в группе из 201 пациента с ПРЛ составила:

аффективная нестабильность – 95%,
неадекватный гнев – 87%,
импульсивность – 81%,
нестабильные отношения – 79%,
ощущение пустоты – 71%,
паранойя или диссоциация – 68%,
нарушение самосознания – 61%,
страх брошенности – 60%,
суицидальность или самоповреждение 60%.

В двух исследованиях было обнаружено, что критерий «нестабильных отношений» демонстрирует наилучшую комбинированную чувствительность и специфичность для ПРЛ и представляет наиболее сильную семейную агрегацию.

С другой стороны, критерий «хроническое чувство пустоты» оказался наиболее тесно связанным с психосоциальными нарушениями (включая суицидальные попытки в анамнезе), госпитализацией, глобальными функциональными нарушениями и коморбидностью с другими психическими расстройствами.

Постановка диагноза ПРЛ может быть затруднена при наличии сопутствующих психических расстройств.

Симптомы других расстройств,например, расстройства настроения, могут накладываться на более стабильную психопатологию ПРЛ и заслонять её.

Источник: А.К. Хасанова, С.Н. Мосолов. Пограничное расстройство личности: клиника, классификация и дифференциальная диагностика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 5: 4–17.

#пограничное_расстройство_личности

Появление пограничного расстройства личности (ПРЛ) исторически связано с выдвигаемой в западной психиатрии концепцией пограничных состояний (borderline states) в эпоху доминирования психоаналитической парадигмы в 1930-х годах, в свете которой это понятие охватывает патологию, занимающую положение по обе стороны гипотетической черты, разделяющей, с одной стороны, краевые группы, относящиеся к неврозам («пограничный невроз» – A. Stern, 1937) и психопатиям («истероидный пограничный тип» – B.R. Esser, 1965), а с другой – к психозам.

Термин «пограничная организация личности» был введен Отто Кернбергом (Otto Friedmann Kernberg) в 1975 году.

В рамках предложенной им концепции уровня организации личности пограничный, или средний уровень, ограничивался, с одной стороны, пациентами, имевшими признаки психотической структуры личности, а с другой, здоровыми и лицами с невротической организацией.

Под пограничной личностной организацией понималась широкая форма психопатологии, определяемая общими примитивными механизмами психологической защиты (расщепление, проективная идентификация), диффузией идентичности, но с ненарушенной возможностью тестирования реальности.

В настоящее время позиция ПРЛ как пограничного состояния к определенному спектру психических расстройств также остаётся неоднозначной.

В 1960-е и 1970-е годы произошел переход в представлении о ПРЛ как пограничному к шизофрении к представлению о нем как пограничному к аффективным расстройствам, прежде всего расстройствам биполярного спектра.

Например, Joana Henriques Calado и соавт. показали, что такие черты личности как отстранённость, негативная аффективность, психотизм, депрессивность, завышенная самооценка, подозрительность и межличностная чувствительность являются общими для пациентов как с БАР, так и ПРЛ в качестве прогностически значимых в развитии психотических симптомов.

После того, как в 1980 году в DSM-III были разработаны стандартизированные критерии,позволяющие отличить его от расстройств настроения и других расстройств оси I, ПРЛ формально стало диагнозом расстройства личности и относится к расстройствам оси II.

Приводимое в МКБ-10 определение расстройств личности (психопатий) по существу соответствует принятому в нашей стране и с различными модификациями отражает классическую триаду критериев психопатий Ганнушкина–Кербикова: стойкость характерологических изменений на протяжении жизни, их тотальность с охватом всех основных сфер психики и нарушения социальной адаптации.

Прямых аналогов в отечественной систематике психопатий ПРЛ не имеет, хотя по ряду параметров сопоставимо с неустойчивым типом согласно классификации П.Б. Ганнушкина, а также выделяемой им же группой эмоционально-лабильных (реактивно-лабильных) аномалий личности (аномалии личности с явлениями психопатологического диатеза).

В типологии психопатий О.В. Кербикова ПРЛ наиболее близко к возбудимой психопатии. Некоторые отечественные авторы соотносят ПРЛ с истеровозбудимой психопатией.

Источник: А.К. Хасанова, С.Н. Мосолов. Пограничное расстройство личности: клиника, классификация и дифференциальная диагностика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 5: 4–17.

#пограничное_расстройство_личности

Основной чертой пограничного расстройства личности (ПРЛ) является паттерн нестабильности межличностных отношений, самовосприятия и аффектов,а также выраженная импульсивность, которая проявляется в различных контекстах.

ПРЛ является распространенным, клинически гетерогенным и серьезным расстройством, несмотря на оптимистичный в целом прогноз.

С учетом современных представлений о коморбидности, диагностика и дифференциальная диагностика ПРЛ представляет значительные трудности:

10-20% пациентов с ПРЛ обнаруживают признаки БАР,
41-83% – депрессивного расстройства,
64-66% – злоупотребления ПАВ,
31-48% – панического расстройства,
16-25% – обсессивно-компульсивного расстройства,
23-47% – социальной фобии,
29% – нарушений пищевого поведения (РПП).

По мнению Гундерсона и соавт., критериальные симптомы ПРЛ можно сгруппировать в четыре клинических фенотипа:

1) межличностная нестабильность: страх быть брошенным, нарушенные и нестабильные отношения;

2) когнитивные нарушения и/или сложности самоидентификации: параноидальные идеи, диссоциативные симптомы, нарушение идентичности;

3) аффективная и/или эмоциональная дисрегуляция: неустойчивость настроения, вспышки гнева, чувство опустошенности, низкая фрустрационная толерантность;

4) поведенческая дисрегуляция: суицидальное или самоповреждающее поведение, импульсивность.

Все проявления ПРЛ имеют связь с психосоциальными нарушениями, даже при отсутствии других симптомов.

Однако только хроническое чувство пустоты оказалось общим фактором для всех аспектов заболеваемости ПРЛ: оно связано с историей суицидальных попыток и госпитализаций, социальной и профессиональной дисфункцией,а также с коморбидностью с расстройствами оси "I" и общим уровнем функционирования.

Источник: А.К. Хасанова, С.Н. Мосолов. Пограничное расстройство личности: клиника, классификация и дифференциальная диагностика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 5: 4–17.

#пограничное_расстройство_личности

Некоторые размышления по следам моего выступления вчера, с докладом на ll Международной онлайн-конференции случаев и дальнейшего обсуждения.

Одна из тем, которая обсуждалась, так это страх и тревога, которая возникает у некоторых психологов и психотерапевтов, читающих таких классиков психоанализа как Отто Кернбрег.

Суть в том, что согласно Кернбергу, ключевые отличия невротической структуры личности от пограничной, является наличие признаков «диффузной идентичности». То есть, наличие крайне противоречивых представлений о себе, своем Я, и о своих объектах (тех кого любят).

Некоторые психологи, прочитав соответствующие описание в книжках О. Кернбрега, начинают задаваться вопросом: «А не пограничники ли они?» [что как бы «плохо», ибо лучше быть «невротиком»] (не нужно путать с пограничным расстройством личности - в соответствии с критериями DSM-V).

Так вот, на мой взгляд, само по себе наличие такого сомнения, из серии: «а не пограничник ли я?» – является критерием того, что человек, который этот вопрос, изучив творения Кернберга, задаёт сам себе, что он – «невротик». Ибо настоящий «пограничник», таким вопросом просто не задаётся (даже если он изучил Кернбрега, от корки до корки).

У меня есть несколько знакомых психологов и психотерапевтов, которые являются типичными «пограничниками» (что отнюдь не влияет на их профессиональные качества и характеристики), так вот они ВСЕ считают себя (само собой) «невротически организованными» и у них нет никаких сомнений на этот счёт.

#размышления
#пограничное_расстройство_личности

Например, в одном проспективном исследовании 290 пациентов с ПРЛ опрашивались каждые два года в течение 16 лет: 35% пациентов оказались в ремиссии (отсутствие диагностических критериев ПРЛ в течение как минимум двух лет) через 2 года, 91% – через 10 лет, 99% – через 16 лет, из них у 34% впоследствии развивалась декомпенсация (обострение) проявлений ПРЛ.

78% пациентов достигли ремиссии, которая длилась не менее восьми лет.

Факторы, связанные с более быстрым достижением ремиссии: возраст 25 лет и моложе (Отношение шансов (ОШ) 1,46), хорошее функционирование на работе или в школе в течение двух лет до начала исследования (ОШ 1,61), отсутствие сексуального насилия в детстве (ОШ 1,43), отсутствие семейной истории злоупотребления ПАВ (ОШ 1,40), отсутствие коморбидного тревожного расстройства (ОШ 1,49), низкий уровень нейротизма (ОШ 0,97), высокий уровень доброжелательности и хорошие навыки социального взаимодействия (ОШ 1,04).

Базовые предикторы плохого исхода в исследовании при двухлетнем наблюдении были более тяжелая пограничная психопатология, функциональные нарушения и низкое качество межличностных отношений.

В исследовании 175 пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет, 85% в течение 12 месяцев не соответствовали более полным диагностическим критериям ПРЛ, а частота рецидивов составила 12%.

При этом психосоциальное функционирование улучшалось медленнее, чем другие симптомы ПРЛ, улучшение по шкале глобальной оценки функционирования (Global Assessment of Functioning (GAF)) было незначительным – в среднем 4 балла по 100-балльной шкале за 10 лет, только треть пациентов через 10 лет получили работу на полный рабочий день и только 40% пациентов с ранее высоким уровнем функционирования восстановили этот уровень. Более низкие показатели ремиссии были связаны с более длительными периодами симптоматической ремиссии.

Источник: А.К. Хасанова, С.Н. Мосолов. Пограничное расстройство личности: клиника, классификация и дифференциальная диагностика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 5: 4–17.

#пограничное_расстройство_личности

Пограничный пациент является «диким аналитиком аналитика».

Пьер Федида.

#пограничное_расстройство_личности
#психоанализ

ПРЛ — молодит.

© Автономов Денис

#пограничное_расстройство_личности
#размышления

Несколько слов о [дедушке] Отто Кернбреге. Он действительно большой и классный специалист, который подружил классическую психиатрию и психоанализ. Также ему удалось сочетать браком американскую эго-психологию и европейскую школу объектных отношений, да ещё и кляйниантво.

Одним из важнейших вкладов Кернберга в психопатологию была концептуализация пограничных расстройств (о которых З. Фрейд вероятно, не имел ни малейшего представления), а также уточнение феномена нарциссизма и его связи с агрессией.

Концептуализация Кернбрега выстроена вокруг идентичности (и объектных отношений, разумеется). То есть согласно Кернбергу, ключевые отличия невротической структуры личности от пограничной, является присутствие признаков «диффузной идентичности». То есть, наличие крайне противоречивых представлений о себе, своем Я, и о своих объектах (тех кого он любит и с кем он взаимодействует).

Это в свою очередь порождает дикую амбивалентность в объектных отношениях и в отношениях привязанности включая интенсивное влечение к близости, вспышек ярости и страха отвержения (сценарий: «Люблю и не могу без тебя - чтоб ты сдохла безрогая скотина!»)

«Нарцисс» напротив имеет целостную идентичность (с привкусом «величия» или напротив «ничтожества»), но коллапсирует, когда речь заходит о его объектных отношениях (плохо описывает других людей, их внутренний мир).

То есть и «пограничник» и «нарцисс» плохо понимают и себя и других (но за счёт немного разных механизмов).

В первом случае, как будто, из-за тотального дефицита репрезентаций, а во втором, из-за предвзятости помноженной на дефицит.

Однако к самой концепции О. Кернберга есть ряд вопросов.

Разве идентичность не является всего лишь нарративом (сказочкой, басней, которую человек рассказывает сам себе)?

Возможно, нет никакой цельной личности (идентичности), а только сообщество субличностей (имя которым Легион), частей, фрагментов организованных вокруг объектов, ролей, историй, задач и умений (навыков).

А вдруг, дело вообще не дефиците репрезентаций, а в дефиците или в сбое в работе автобиографической памяти индивида?

Автобиографическая память будучи подтипом декларативной, эксплицитной памяти обеспечивает построение и поддержание непрерывной идентичности (от первого лица).

Автобиографическая память оперирует воспоминаниями о личностно значимых событиях и состояниях в исторической перспективе.

А вдруг, действительно проблема в том, что «пограничный» не имеет доступа к этим воспоминаниям. И поэтому всякий раз вынужден заново, как в первый раз, сталкиваюсь с типичной ситуацией, решать задачку не опираясь на прошлый опыт.

Это, кстати, хорошо объясняет тенденцию лиц с пограничным расстройством упорно «наступать на те же грабли».

Неспособность учиться на опыте, упрямство в совершении типовых ошибок (очевидных для окружающих и терапевта), идеализация и следующее за ним обесценивание – тоже хорошо вписывается в логику плохого доступа к автобиографическим воспоминаниям.

Из этой теории можно вывести и специфическую терапию, которую можно назвать «терапией памяти», то есть систематической практикой подробного воспоминания и рассказа о мельчайших событиях прошлого (в первую очередь связанных с межличностными отношениями), что обеспечит поддержание восприятия от первого лица.

© Автономов Денис

#размышления
#пограничное_расстройство_личности

У людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) наблюдаются одновременные ощущения зависимости и враждебности, что приводит к нестабильным и интенсивным межличностным отношениям, особенно с близкими людьми.

Они испытывают чрезмерную зависимость от своих близких и могут идеализировать потенциальных партнеров, требуя от них избыточного внимания и поддержки, чтобы почувствовать стабильность и уверенность в себе.

Однако, если близкий человек временно отсутствует или не может удовлетворить их потребности, пациенты могут переживать сильные отрицательные эмоции, такие как гнев, унижение, требовательность, подавленность, отчаяние и склонность к суициду.

Люди с ПРЛ могут неправильно истолковать малейшие разногласия или неблагоприятные события как признак того, что их близкие хотят прекратить отношения.

Проективная идентификация – защитный механизм, который часто встречается у пациентов с ПРЛ.

В этом механизме пациенты проецируют неприемлемые аспекты себя на других людей, чтобы избежать их осознания.

Люди с ПРЛ почти всегда находятся в состоянии кризиса, не переносят одиночества и прикладывают чрезмерные усилия, чтобы избежать реального или воображаемого ощущения брошенности.

Они имеют повышенную чувствительность к реальному или предполагаемому отвержению и могут воспринимать предстоящую разлуку или отвержение, а также потерю внешней стабильности как события, вызывающие глубокие изменения в их самооценке, эмоциональном состоянии, мышлении и поведении.

Их страх быть оставленными также связан с необходимостью избегать одиночества и потребностью в присутствии других людей.

В попытке избавиться от одиночества они могут воспринимать незнакомцев как друзей или вести себя чрезмерно фамильярно.

Пациенты с ПРЛ склонны к крайностям в оценке людей как полностью хороших или полностью плохих,что называется «расщеплением».

Это может привести к частым изменениям восприятия и выборочному восприятию информации, чтобы подтвердить их текущие убеждения, при этом оценочные суждения будет переключаться между крайними точками зрения.

Источник: А.К. Хасанова, С.Н. Мосолов. Пограничное расстройство личности: клиника, классификация и дифференциальная диагностика. Психиатрия и психофармакотерапия. 2023; 5: 4–17.

#пограничное_расстройство_личности

Апостол Павел в послании к Ефесянам, глава 5, стих 29 пишет:

«Ибо никто никогда не имел ненависти к своей плоти, но питает и греет ее, как и Господь Церковь».

Ага, конечно «никто никогда не имел ненависти к своей плоти». Расскажите об этом людям с анорексией или с пограничным расстройством личности.

Как писал Томас Диш: «Ну чем Данте испугает заключенных Бухенвальда?»

#ненависть_к_себе
#пограничное_расстройство_личности

...У трети пациентов неврологических клиник выявляются симптомы, которые нельзя объяснить с медицинской точки зрения. Ранее такие случаи относились к истерическим.

В настоящее время пациентам с физическими симптомами (например, с такими, как паралич), но без явных повреждений мозга выставляется диагноз функционального неврологического расстройства (ФНР).

...Уместно вспомнить спор между Теодором Мейнертом и Жаном-Мартеном Шарко о том, является ли «истерия – великой симулянткой» («la grande simulatrice»).

По сути, дискуссия велась вокруг вопроса о том, почему функциональные неврологические и психические симптомы признаются симптомами, а не манипуляцией или симуляцией?

Тогда была высказана идея о том, что в рамках истерии «организм обманывает сам себя», а не человек обманывает других для достижения корыстных целей.

Позже специалисты пришли к выводу о наличии при диссоциативных расстройствах мотива «вторичной невротической выгоды» – поведения человека, направленного на избегание, компенсацию или вытеснение из сознания психотравмирующей жизненной ситуации и связанных с ней страданий.

Помимо перечисленных «новых истерических диагнозов» в классификациях психических и поведенческих расстройств появился диагноз «диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства», в рамках которого обнаруживалось сочетание и тесное переплетение психопатологических и неврологических симптомов перечисленных заболеваний.

В последние годы участилось обращение за помощью в связи с диссоциативными трансами и состояниями одержимости, синдромом Ганзера, деперсонализацией и дереализацией.

Кроме этого, к диссоциативным по механизмам возникновения стали относить предменструальное дисфорическое расстройство, соматоформные расстройства, эндометриоз, фибромиалгию, трансгендерность, посттравматическое стрессовое расстройство, функциональное когнитивное расстройство.

На основании использования шкалы диссоциативного опыта были получены данные о том, что диссоциативные симптомы представлены не только в рамках собственно диссоциативных, но и иных психических расстройств.

Наиболее часто они встречаются при ДРИ, но также входят в структуру ПТСР, ПРЛ, чуть реже нервной булимии и патологического гемблинга. Самая низкая их представленность в рамках биполярного аффективного и тревожных расстройств.

В ряду диагнозов, прямо называемых «новой истерией», выделяется пограничное расстройство личности (ПРЛ). Считается, что симптоматика ПРЛ, как правило, носит характер драматизации, рассчитанности на внешний эффект, возможно, именно поэтому ПРЛ в DSM-5 отнесено к кластеру В, обозначаемому как «расстройства личности драматизированные».

С диссоциативными расстройствами ассоциированы многие симптомы ПРЛ – деперсонализация, нарушения самоидентификации, самоповреждения (селфхарм) и самонаказания.

Таким образом, анализ современных представлений о диссоциативных расстройствах демонстрирует расширение круга психопатологии, причисляемой к диссоциативным, появление «новой истерии» и существенного увеличения доли пациентов с подобной патологией.

Причем такие пациенты оказываются, как правило, в поле зрения неврологов и лишь затем часть из них перенаправляется к психиатрам.

Следует согласиться с мнением L.G. Ortega о том, что «истерия, вызывавшая недоумение в медицине, возвращается, разрезанная на части, в виде многочисленных расстройств».

Менделевич В.Д. «Новая истерия»: диссоциативные расстройства в психоневрологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2024; 4: 35–38. DOI: 10.62202/2075-1761-2024-26-4-35-38.

Полный текст можно скачать тут: https://tttttt.me/mendpsy/300

#истерия
#диссоциация
#клиника
#пограничное_расстройство_личности

«Ненависть к себе» как один из [неочевидных] симптомов пограничного расстройства личности

Считается, что как симптом «ненависть к себе», частая находка среди лиц с пограничным расстройством личности (ПРЛ), которое однако остается плохо изученным и недостаточно диагностированным его проявлением.

Центральными признаками пограничного расстройства личности является проблемные межличностные отношения, нарушение когнитивной, аффективной и поведенческий саморегуляции (что может выражаться в плохом контроле над импульсами, суицидальностью, склонностью наносить вред себе, высокой эмоциональной чувствительности и реактивности), включая хроническое ощущение внутренней пустоты, а также нарушение идентичности (т.н. «диффузная идентичность» по Отто Кернбрегу).

Итак, согласно психоаналитику О. Кернбергу, ключевые отличия невротической структуры личности от пограничной, заключается в наличии у человека крайне противоречивых представлений о себе, своем «Я», и о своих объектах (тех с кем он или она взаимодействует).

Амбивалентность наиболее очевидно проявляется именно в объектных отношениях и в отношениях привязанности, включая интенсивное влечение к близости, вспышек ярости и страха отвержения (достаточно часто разворачивается сценарий: «Иди на ..., останься!»).

Нарушения репрезентации своего «Я» у лиц с ПРЛ подпитывается как их собственным критицизмом и ненавистью к себе, так и путем предписания другим людям некой «особой злонамеренности» (проекция своей злобы и ненависти на других).

Обычно, на поведенческом уровне, это приводит к формированию межличностных взаимодействий преимущественно садомазохистского толка, в которых человек попеременно причиняет страдания другим и сам страдает от их рук («мучимый мучитель» и «преследуемый преследователь»).

Психоанализ задаётся вопросом, почему у погранично организованных людей присутствует такая сильная ненависть к себе?

Ведь некоторые пациенты, буквально испытывают по отношению к себе не просто недовольство, раздражение или гнев, а самую настоящую чистую ярость.

По-видимому, речь идёт не только о врожденной (генетически обусловленной) более интенсивной агрессивности и нарушении регуляции аффектов, но и в бедности, а в пределе и почти полном отсутствии поддерживающих интроектов (т.н. «хороших объектов»), которые обычно могли бы служить противовесом в этой внутренний агрессивной ненависти.

У лиц с ПРЛ долгосрочная, хроническая ненависть к себе укрепляется и поддерживается за счёт:

1) Подтверждения их убеждений относительно негативного самовосприятия («Я так и знал»).

2) Внутренняя ненависть к себе и самокритика помогает избежать внешнего наказания или создает иллюзию такого избегания («Если я буду ненавидеть себя и наказывать себя, то внешнего наказания не последует»).

3) Самокритика (и ненависть к себе) рассматриваться как способ самостимуляции, который помогает избежать страха перед апатией и застоем («сам себя высек»).

4) Ненависть к себе помогает избежать других эмоций, которые пугают ещё больше (например, близость, привязанность, уязвимость и пр.).

P.S. Идея этого поста (для специалистов) следующая – в своей клинической практике, при работе с погранично организованным человеком, исследуйте и проясняйте его аспекты ненависти к себе и ее поведенческие эквиваленты.

Важно узнать, какие убеждения поддерживает эту самоненависть и какие преимущества (как реальные так и воображаемые) человек с ПРЛ получает ненавидя себя.

© Автономов Денис, 2024

Написано по мотивам:

https://guilfordjournals.com/doi/10.1521/pedi.2007.21.5.500

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1039856212459584


#ненависть_к_себе
#пограничное_расстройство_личности
#внутренний_критик

...Феномен «хронической душевной пустоты» (в англоязычной литературе «чувство пустоты» — «feeling of emptiness») следует признать уникальным, поскольку, несмотря на учащение жалоб на подобное состояние, в психиатрических тезаурусах, словарях психиатрических терминов и перечнях симптомов данный феномен отсутствует...

E.D. Klonsky констатировал, что клиницистам трудно дать словесное описание «пустоты», эмпирических исследований данного феномена крайне мало, и пустота незначительно связана со скукой, но тесно сопряжена c чувством безнадёжности, одиночества и изолированности и является значимым предиктором депрессии и суицидальных мыслей, но не тревоги или попыток самоубийства.

Клинические наблюдения позволяют утверждать, что феномен душевной пустоты по сущностным характеристикам отличается от иных известных психопатологических симптомов — от чувства опустошённости, тоски, скуки, апатии.

«Душевная пустота» официально появилась в психиатрических классификациях лишь в 1980 г., когда в DSM-III-R был включён значимый для диагностики ПРЛ [пограничного расстройства личности] критерий «пустоты». Сегодня его именуют «седьмым критерием»...

Распространённость феномена «душевной пустоты» стремительно увеличивается, что, возможно, связано со значительным учащением диагностики ПРЛ. Так, по данным 20-летнего анализа уровня заболеваемости ПРЛ данное расстройство стало появляться в сотни раз чаще, чем ранее.

По мнению D. Elsner и соавт., именно феномен пустоты позволяет отличать ПРЛ от других психических расстройств, в частности от большого депрессивного расстройства [клинической депрессии].

В связи с этим следует признать значимым для постмодернистской реальности снижение толерантности по отношению к душевным страданиям, снижение порога «душевной чувствительности» и стремление избегать даже минимального эмоционального дискомфорта.

Пациенты с ПРЛ не способны сформировать последовательную самооценку. Вместо этого они принимают то, что можно было бы назвать «постмодернистской» позицией в своей жизни, переключаясь от одного настоящего к другому и полностью отождествляясь со своим нынешним состоянием аффекта.

Вместо подавления их средства защиты состоят во временном расщеплении самости, исключающем прошлое и будущее как измерения постоянства объекта, привязанности, обязательств, ответственности и вины.

Многие пациенты к определению «душевная пустота» добавляют характеристику «зияющая», и этот феномен приобретает особый смысл. Зиять — это значит быть раскрытым, показывать, обнаруживать глубину, провал. «Зияющая душевная пустота» переживается как неразделённое глубокое чувство, нуждающееся в сопереживании или «встряске».

Ch. Hadson и соавт. причисляют «пустоту» к многогранной, трансдиагностической конструкции, одинаковой для разных диагнозов психических расстройств, за исключением ПРЛ, при котором «пустота» в значительно большей степени связана с диссоциацией...

Авторы выделяют несколько характеристик пустоты: бесцельность, отсутствие связи, оцепенение, самоуничижение, отсутствие идентичности, отсутствие мотивации, безнадёжность, ангедония, физические страдания, диссоциация.

Таким образом, анализ феномена «душевной пустоты» показывает, что психопатологически его следует трактовать как деперсонализацию, а не как депрессию или тревогу.

Вероятнее всего, деперсонализация при ПРЛ связана с механизмами диссоциации, при которых главную роль играют сложные механизмы с участием эмоциональной дизрегуляции и дезинтеграция схемы тела.

Источник: Менделевич В.Д. Феномен «душевной пустоты» в современной психиатрии // Неврологический вестник. 2024. Т. 56, № 3. С. 228–239. DOI: https://doi.org/10.17816/nb633794

Полный текст можно скачать тут: https://tttttt.me/mendpsy/303

#прл
#пограничное_расстройство_личности
#диссоциация
#клиника