Обсуждаем с моим другом, уважаемым коллегой Владимиром Пикиреня врачом-психиатром (PhD, MD,) синдром отмены антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗСН. Часть 1 (всего на канале будет выложено пять эпизодов).

Обсуждаем публикацию Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav. 2019; 97:111-121.

Смотрите где Вам удобнее (продолжительность 10 минут).
Ютуб
https://youtu.be/DFVxR0-uB1c

Дзен
https://dzen.ru/video/watch/679243b0907de12e69dcb485?share_to=link

#видео
#антидепрессанты
#психиатрия
#психология #синдром_отмены_антидепрессантов

Начнем с анекдота. Пациент приходит к врачу на прием и заявляет:
– Доктор, я каждый день покупаю себе бутылку водки. Помогите мне, я наверное шопоголик!

Объясняю про т.н. «шопоголизм». Ранее не опубликованный текст.

https://dzen.ru/a/Z5M5YLPqPQ64OR9c

#шопоголизм
#психиатрия

Действительно, короткий горизонт планирования будущего, плохой контроль импульсов, низкая финансовая грамотность, т.н. «позитивное мышление», безудержный оптимизм (т.н. «мышление миллионеров» и слабоумных) может привести к различным вредным последствиям, включая чрезмерные траты, кредиты, просрочки по платежам, долговые проблемы, чувство вины и раскаяния после очередной покупки.

Некоторые люди пытаются посредством покупки вещей решить свои эмоциональные проблемы и заполнить свою внутреннюю пустоту.

Кто-то использует шопинг как средство самоутешения и отвлечения внимания от болезненных разочарований, ощущения потерянности в большом городе или для купирования других негативных эмоций.

Иногда человек воспринимает шоппинг как форму самостимуляции и способ получения позитивных эмоций.

Шоппинг тут «работает» как постмодернистская форма охоты или точнее, собирания в лесу ягод или грибов. Радость от удачной покупки по низкой цене, сравнима с нахождением поляны с земляникой.

Мотивация потребителей, которые серийно совершают многочисленные покупки может быть самой разнообразной, включая и потребление на показ, однако вовсе не обязательно она обязательно является патологической.

В настоящее время у ведущих мировых экспертов и специалистов по психическому здоровью нет оснований для того, чтобы классифицировать «зависимость от покупок» как патологию, как болезнь головного мозга.

Т.н. «шопоголизм» это скорее проявление импульсивности или привычки – предвзятого человеческого выбора, в обществе консюмеризма, смещенного в сторону повторения определенного шаблонного потребительского поведения.

Необходимо выяснить какие проблемы могут стоять за стремлением совершать покупки, которые не сильно нужны человеку и которые вместо положительных эмоций доставляют ему лишь беспокойство и разочарование.

© Автономов Денис, 2024

Написано по мотивам: American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition: DSM-5-TR.

#шопоголизм
#психиатрия

Человек в депрессии ощущает повышенную связь с потерянным объектом. Он ценит эту связь больше чем получение удовольствия или избегание страдания.

То есть в депрессии / меланхолии происходит отмена не только принципа удовольствия, но и приостановка принципа реальности.

Потребность сохранять связь с утратой, блокирует его гнев, который он испытывает в адрес объекта, который его покинул. Этот гнев затем возвращается к нему как самоупрёк, самообвинение, самонаказание и даже самоненависть.

Глубоко депрессивному человеку становится все равно на многие вещи, его ничего не радует, а предложение "пройти развеяться" или "завести подружку" для него просто оскорбительно.

© Автономов Денис, 2025

P.S. аудиоверсия (50 секунд) этой публикации тут:

TikTok
https://vt.tiktok.com/ZS6K14QTR/

YouTube
https://youtube.com/shorts/8bJk-xOpfwU?si=Gm9Pfp1KTOhNrtMP

Дзен
https://dzen.ru/shorts/67a0b9fec07b444f32b23d8c

#депрессия
#меланхолия
#психология
#психоанализ

СОВЕТЫ РОДИТЕЛЯМ

Хотите вырастить ребенка невротиком? Нет ничего проще: оскорбляйте его почаще.

...Совсем свежее исследование, статья 2025 года [https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165032724013922]: наблюдение 30.054 человека в возрасте 18 лет и старше показало, что оскорбления и ругань в адрес ребенка со стороны родителей является самым мощным фактором из неблагоприятных событий детства для появления тревожных расстройств.

Самооценка у ребенка может стать сбитой на всю его предстоящую жизнь, вплоть до преклонного возраста.

Кроме тревоги и неуверенности в себе, ребенок, переживший оскорбления (которые могут отнюдь не заканчиваться после достижения им совершеннолетия), в высокой степени будет подвержен депрессии, пристрастию к алкоголю и даже психозам, особенно при генетическом предрасположении.

А наиболее целеустремлённые из родителей потом, когда дети вырастут, будут пытаться препятствовать их визитам к психологам («ты все выдумываешь, это просто лень и слабоволие») и приему антидепрессантов («труд - лучшее лекарство от депрессии»).

Текст со страницы профессора Юрия Сиволапа.

#психиатрия
#насилие
#травма
#оскорбление

За последние годы существенно возросло число лиц, обращающихся к психиатрам за консультациями с готовым диагнозом, выставленным самостоятельно.

Чаще других речь идет о синдроме дефицита внимания и гиперактивности, расстройствах аутистического спектра, депрессивном, биполярном, обсессивно-компульсивном расстройствах, тревожных расстройствах и панических атаках, посттравматическом стрессовом расстройстве, а также субъективных когнитивных расстройства.

Практически не зарегистрированы обращения к психиатрам по поводу самовыявленной шизофрении и других психозов, умственной отсталости или деменции.

В тот же ряд «невостребованных» в процессе самодиагностики психопатологических состояний входят диссоциативные (конверсионные) и ипохондрические расстройства — с этими диагнозами пациенты практически никогда не обращаются к психиатрам.

Это связано, с одной стороны, с отношением к «истерии» и ипохондрии как к осуждаемым человеческим недостаткам, слабостям (а не болезням), с другой стороны, с тем, что признание наличия у себя диссоциативных и ипохондрических расстройств подразумевает отказ от идей в них заложенных — согласия с тем, что переживаемые феномены ложны, вымышлены, воображаемы.

...Встал вопрос о том, может ли психиатр строить диагностический процесс, ориентируясь исключительно на слова пациента?

Известно, что диагностический процесс в психиатрии практически всегда опирается на предъявляемые человеком жалобы, основанные на его восприятии и понимании собственных переживаний и ощущений.

Это касается, например, обсессивно-компульсивных феноменов, «голосов», деперсонализации и дереализации — психиатр не может проверить, правдивы ли такие жалобы, и верит пациенту на слово.

Он исходит из того, что обращение к психиатрам (если это не симуляция) со всеми стигматизирующими последствиями основано на страданиях человека и стремлении получить помощь вне зависимости от того, назовем ли мы это психопатологическим симптомом или «душевным страданием»...

C. Anselmetti и соавт. в статье «Диссоциативное расстройство идентичности у подростков: от самодиагностики до преходящего заболевания» обнаруживают связь между самодиагностикой ментальных расстройств и их дальнейшей манифестацией. В частности, указывается на механизм избыточного фиксирования на возможных симптомах расстройства, которые в дальнейшем воспринимаются как реальные.

В другой статье с громким названием «Падение в кроличью нору самодиагностики психического здоровья» отмечается, что «хороший диагноз — это совместный процесс, в рамках которого встречаются знания и жизненный опыт»...

Тема доверия врача к жалобам пациента переходит из сферы дифференциации с симуляцией в область оценки влияния «психиатрической грамотности» пациента на объективность диагностики.

Менделевич В.Д., Нестерина М.К. Диссоциативные страдания, или верить ли пациенту на слово // Неврологический вестник. 2025. Т. 57, № 1. С. 34–45.
DOI: https://doi.org/10.17816/nb643488

#клиника
#психиатрия
#психопатология

Й. Брейер, на тот момент, в лечении Анны О. активно использовал гипнотическое внушение (с переменным успехом).

Однако через некоторое время он обнаружил, что если просто дать возможность Анне О. говорить о том, что приходит ей в голову, то это способствовало облегчению ее симптоматики.

Она сама интуитивно нашла способ, посредством которого происходило снижение ее внутреннего напряжения – ей важно было выговориться до конца, в присутствии другого человека.

Ещё один важный момент – она просила врача слушать ее, не перебивая.

Эрнест Джонс в «Жизни и творениях Зигмунда Фрейда» пишет об этом так:

«Однажды она рассказала детали зарождения своего симптома и, к великому изумлению Брейера, после того разговора симптом полностью исчез. Постигнув ценность такой процедуры, пациентка продолжала рассказывать об этом симптоме одному за другим, называя эту процедуру «лечением разговором» или «прочисткой труб».

Это был пролог к развитию психоанализа.

Психоанализ это исповедь без отпущения грехов.

© Автономов Денис, 2025

Написано по мотивам:

Джонс Эрнест. Жизнь и творения Зигмунда Фрейда. Издательство: Наука, 1997 г.
Твердый переплет, 448 стр.

Автономов Д.А. Негативная галлюцинация. История концепта, психопатология и возможное место в клинике // Неврологический вестник. - 2017. - Том 49, N 3. - с. 78-84: ил. - Библиогр.: с. 83-84. - ISSN 1027-4898

#история
#психоанализ
#психиатрия

Для иллюстрации этого тезиса, что ПРЛ – это отвергнутая, изгнанная истерия, мною был предпринят поиск по ключевым словам «hysteria» среди названий, ключевых слов и рефератов в крупнейшей научной англоязычной библиотеке медицинских и биологических публикаций PubMed.

В результате поиска было обнаружено 5156 статей.

Поиск проводился 14.05.2025 г. без даты ограничения. Временной интервал размещения этих публикаций располагался в промежутке между 1799 (!) и 2025 годами.

Максимальное число публикаций, их пик был зарегистрирован в 1973 году, а затем происходит устойчивое снижение числа статей на тему «Hysteria».

Повторим поиск в той же базе, с теми же параметрами, но используя в качестве ключевого слова: «borderline personality disorder», так же, без даты ограничения.

В результате поиска в базе PubMed было обнаружено уже 12 376 статей. Первая публикация датируется 1947 годом.

Максимальное число публикаций было зарегистрировано в 2021 году.

Можно констатировать, что наблюдается устойчивый рост (в сотни раз) числа статей на тему «borderline personality disorder» (но нужно и учитывать эффект низкой базы).

Перефразируя слова Иоанна Крестителя («Ему должно расти, а мне умаляться». Ев. от Иоанна 3:30), скажем так, по мере уменьшения «истерии» растёт число случаев «пограничного расстройства».

Разумеется, мой поиск в базе медицинских публикаций PubMed, ничего не доказывает и используется исключительно для иллюстрации выше приведенного мной тезиса.

Отмена слова и избавление от «плохой, сексистской истерии» привело не к ее исчезновению, а к трансформации в то, что сегодня мы понимаем как borderline personality disorder (ПРЛ).

Истерия, как ещё заметил учитель З. Фрейда, Ж. Шарко – это «великая притворщица» или «великая симулянтка».

Ты пытаешься изгнать ее, выпроводить через дверь, а она залезает через окно.

Так уж совпало, что чем меньше истерии – тем больше ПРЛ.

© Автономов Денис, 2025

Источники: Автономов Д. А. Проблема тревоги, аддикции и "новых" симптомов у современных пациентов с позиции психоанализа //Наркология. – 2011. – Т. 10. – №. 8. – С. 82-87.

Грин Андре. Истерия и пограничные состояния. Хиазм – новые перспективы. / Уроки французского психоанализа: Десять лет франко-русских клинических коллоквиумов по психоанализу. / Пер. с франц. – М.: Когнито-Центр, 2007. – 560 с.

Мотов В.В. Фундаментальные вопросы американской судебной психиатрии и психиатрии и права. – М: ФОЛИУМ, 2008. – 252 с.

#истерия
#прл
#пограничное_расстройство_личности
#история
#психиатрия

По мнению Дональда Карвета – «…манифестируемая симптоматология действительно сместилась в направлении субъективных состояний пустоты, отстраненности, болезненной социальной изоляции и одиночества, тревоги фрагментации, нарциссической обсессии и различных новых форм истерии (синдром хронической усталости, синдром фибромиалгии, множественная химическая чувствительность, экологические болезни, синдром войны в Персидском заливе, диссоциативное расстройство идентичности, синдром возвращающихся воспоминаний, синдром жертвы сатанинских ритуалов и похищения инопланетянами, обсессия «альтернативного здоровья» по поводу внутренних токсинов и паразитов и т.д.), некоторые из которых Шовалтер (Showalter, 1997) называет историями, а Д. Карвет (Carverth, 2000) считает вариантом того, что он называет истеро-параноидным синдромом».

Профессор Менделевич В.Д. в своей статье ««Новая истерия»: диссоциативные расстройства в психоневрологической практике» приходит к следующему выводу:

«Таким образом, анализ современных представлений о диссоциативных расстройствах демонстрирует расширение круга психопатологии, причисляемой к диссоциативным, появление «новой истерии» и существенного увеличения доли пациентов с подобной патологией. Причем такие пациенты оказываются, как правило, в поле зрения неврологов и лишь затем часть из них перенаправляется к психиатрам. Следует согласиться с мнением L.G. Ortega о том, что «истерия, вызывавшая недоумение в медицине, возвращается, разрезанная на части, в виде многочисленных расстройств», а также с тем, что «ранние терапевтические вмешательства [при «новых истерических
расстройствах»] диктуют необходимость совместной работы неврологов и психиатров».

То есть можно сделать вывод, что исчезла «старая истерия». Ее вакантное место заняла «новая истерия», которая проявляется не как паралич или анестезия, а как хроническая усталость, диссоциация, ощущение внутренней пустоты, ужас перед отвержением, нарушение идентичности и пр.

© Автономов Денис, 2025

Дополнительное чтение для тех кто интересуется:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2235919/

Автономов Д. А. Проблема тревоги, аддикции и «новых» симптомов у современных пациентов с позиции психоанализа //Журнал практической психологии и психоанализа. – 2013. – №. 2. – С. 82-87.

Менделевич В.Д. «Новая истерия»: диссоциативные расстройства в психоневрологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2024; 4: 35–38.

#истерия
#прл
#пограничное_расстройство_личности
#история
#психиатрия

ПОДРОСТОК ЧТО-ТО УПОТРЕБЛЯЕТ

Если девочка или мальчик лет примерно пятнадцати (с некоторым возрастным размахом в обе стороны) что-то употребляет, то в этом случае, скорее всего, неважно обстоят дела с отношениями в семье: с отношениями между мамой и ребенком, между отцом и ребенком, между родителями (это тоже травматично для ребенка), но чаще всего отношения в семье разлажены по всему контуру.

Вещество в жизни подростка - способ совладания с психологическим дискомфортом или с психическим расстройством: например, депрессией и тревогой.

Довольно часто употребление вещества - осознанная или неосознаваемая реакция протеста против того, что происходит с ним и вокруг него.

- Куда бы ее положить? - спрашивают родители девочки шестнадцатилетней девочки с перепадами настроения, частыми слезами и какими-то странными зрачками.

Никуда не надо ее класть. Нужно разобраться с отношениями в семье, нужно спросить у дочери, почему она плачет, демонстрируя деликатность, любовь и уважение. Можно, заручившись согласием девочки, показать ее хорошему (ключевое слово - хорошему!) психологу или детскому психиатру. И уж точно нельзя запугивать и ставить условия, равно как покупать послушание и хорошее поведение деньгами или подарками...

А почему не надо госпитализировать?

Просто незачем. Если нет явной зависимости от вещества и синдрома его отмены, в клинике делать нечего.
Атмосфера в психиатрических и наркологических клиниках, даже дорогих и комфортных, на многих людей - и несовершеннолетних особенно - обычно действует угнетающе.
Из явных рисков: ребенок, эпизодически «что-то» употребляющий, в закрытом учреждении приобретет ненужные ему и опасные для него знакомства с другими пациентами, у которых окажутся куда более серьезные наркологические проблемы.

Еще одно типичное нежелательное обстоятельство: в клинике (так очень часто бывает) ребенку начнут без необходимости давать что-то психотропное, включая антипсихотики...

Что до шизофрении, для лечения которой изобрели антипсихотики, то ее иногда могут диагностировать у подростка (или взрослого человека) на том простом основании, что «он странный».

Следует уточнить, что шизофрения довольно часто создает наркологические проблемы: по мировой статистики, у 40-60% людей с шизофренией (в среднем у каждого второго) имеется проблема с веществом, будь то алкоголь, табак или запрещенные наркотики.

Но 14-16 лет - рановато для шизофрении, ею обычно заболевают несколько позже, хотя, что называется, возможны варианты.

Да и вероятность невелика: шизофренией болеет не более чем каждый сотый в популяции, хотя в наркологической клинике популяционный 1% может увеличиваться до 4-7%.

Как бы там ни было, не следует искать черную кошку в темной комнате в тех случаях, когда ее там нет. И никогда не нужно унижать ребенка, запугивать его и ставить ему условия: таким способом родители ставят непреодолимый барьер между собой и ребенком и лишают самих себя возможности ему, ребенку, помочь.

Текст профессора Юрия Сиволапа (с сокращением).

#психиатрия
#наркология
#лекарства

Про антисуицидальный контракт между пациентом и специалистом

Некоторые специалисты (как клинические психологи так и врачи-психиатры и психотерапевты), по-прежнему используют так называемый «антисуицидальный контракт», хотя нет убедительных доказательств того, что использование подобных соглашений результативно, или что это действительно помогает предотвратить самоповреждение или самоубийство (включая как фатальные, так и нефатальные попытки).

В крайне упрощённой форме, «антисуицидальный контракт» (или «контракт о не-суициде»), представляет собой устное (а и иногда и письменное) соглашение между пациентом и специалистом о том, что пациент во время проведения терапии берет на себя обязательства не совершать попытки самоубийства.

Если у пациента возникает такой импульс, то он обязуется немедленно обратиться за кризисной помощью с целью предотвращения подобных действий.

К сожалению, «контракт о не-суициде», отнюдь не всегда, обязательно предоставляет подробную информацию о том, как пациенты должны реагировать, если вдруг они снова станут суицидальными.

Часто он носит достаточно формальный характер и фокусируется на том, что пациент НЕ должен делать, а не на том, КАК он может помочь себе во время кризиса.

В целом следует признать, что «антисуицидальный контракт», представляет собой скорее средство для самоуспокоения специалиста, который работает с пациентом. Примерно 65% пациентов, которые совершили такую попытку, ранее заключили «антисуицидальный контракт» со своим терапевтом.

В качестве альтернативы «антисуицидального контракта», рекомендуется создание т.н. «Плана вмешательства по безопасности» (SPI) (как вариант).

План безопасности предназначен для тех пациентов, которые испытывают суицидальные мысли и побуждения.

Целью плана, является снижение риска суицидального поведения путем создания списка, который включает в себя заранее определенные стратегии преодоления трудностей. В плане заблаговременно прописывается источники поддержки, контактные данные людей и организаций, к которым можно обратиться в любое время.

Влажный момент этого «плана», заключается в том, что он письменный.

Пациент может составить план, в котором перечислены его личные триггеры и опасные ситуации (на основании своего прошлого опыта).

«План» включает перечень разумных и реализуемых на практике стратегий преодоления трудностей и критических ситуаций (вроде алгоритма, что именно следует делать).

Ещё один важный момент: план обязательно включает в себя список т.н. отвлекающих факторов – т.е. это что угодно, что может помочь данному конкретному человеку избежать практического осуществления его суицидальных мыслей или побуждений.

План предусматривает меры по созданию безопасного окружения (например, устранение потенциально опасных предметов (или затруднение к ним доступа), в первую очередь, это конечно, относится к огнестрельному оружию дома).

Исследование пациентов с суицидальными наклонностями, госпитализированных в отделение неотложной помощи показало, что письменный план безопасности, в сочетании с последующими телефонными звонками, на 45% снизили частоту суицидального поведения и более чем вдвое увеличили вероятность обращения за психиатрической помощью в течение следующих шести месяцев.

Необходимо так же учитывать, что к сожалению, любые подобные вмешательства не оказывает существенного влияния на суицидальные мысли.

Ещё один момент заключается в том, что у нас до сих пор, к сожалению, нет надёжных прогностических инструментов способных заранее предсказать совершит ли данный человек суицидальную попытку или нет.

Русскоязычный перевод будет приложен ниже отдельным файлом.

© Автономов Денис, 2025

Написано по мотивам:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1077722911000630
https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2687370
https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/safety-planningtype-interventions-for-suicide-prevention-metaanalysis/D6ED382A1C3F5CD29E56AED0557A8235

#психотерапия
#кризис
#психиатрия

Несмотря на явно противоречивые свидетельства имеющиеся на данный момент (в одних публикациях приводятся данные о снижении эмпатических навыков у людей с ПРЛ (и таких, к слову большинство), а в других, напротив, приводятся доказательства их более высокой способности к эмпатии), эта тема заслуживает отдельного внимания.

Люди с ПРЛ гетерогенны хотя, об этом об этом не указано в официальных диагностических критериях ПРЛ, аномальная эмпатия, по-видимому, действительно играет важную роль в симптоматологии этого расстройства.

Первоначально, эта идея была высказана в работе психоаналитика Алана Крона (Krohn A. 1974) «Пограничная «эмпатия» и дифференциация объектных представлений: вклад в психологию объектных отношений», в которой он приводит клинический пример аномально выраженной эмоциональной эмпатии и способности воспринимать (на грани телепатии) эмоциональное состояние другого человека, которое присутствовало у пациентки с пограничным расстройством.

Эта сверхъестественная, аномальная чувствительность сочеталась у нее с неспособностью интегрировать эту информацию в адекватную самоидентификацию.

В 2012 году было опубликовано исследование, в котором люди с ПРЛ и условно здоровые люди пытались различать психическое состояние других людей по выражению лиц в области глаз (тест «Чтение мыслей по глазам» (RMET)).

Тест представляет собой 36 черно-белых фотографий, на которых видны только глаза и переносица, а задачей является выбор из четырех доступных описаний психического состояния, которое лучше всего соответствует психическому состоянию человека, глаза которого представлены на фото.

Человеческие лица являются богатым источником информации о субъективных эмоциональных состояниях и о социальной коммуникации.

Оказалось, что люди с ПРЛ продемонстрировали лучшие результаты, чем здоровая группа сравнения (т.е. люди с ПРЛ были более точным в оценке).

Авторы исследования делают вывод, что повышенная чувствительность к психическому состоянию других людей, может лежать в основе межличностных нарушений при ПРЛ.

В 2013 году, был даже предложен особый термин: «Парадокс пограничной эмпатии» («borderline empathy paradox» см. Dinsdale & Crespi, 2013), для описания этой особенности эмпатии у людей с пограничным расстройством личности.

Люди с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к психическому и эмоциональному состоянию других людей, однако они не способны использовать эту способность для формирования устойчивых представлений о себе и о других.

Т.е. у части пациентов с ПРЛ (но не у всех), их высокий уровень эмпатического вчувствования в состояние другого, «играет против них», особенно в контексте отношений привязанности, интимности и близости.

Из-за их особой, сопутствующей негативной предвзятости, их высокий уровень эмоциональной эмпатии способствует регулярным кризисам в межличностных отношениях.

Этому способствуют как высокий уровень межличностной чувствительности, так и низкий уровень эмоциональной стабильности (т.е. выраженная реактивность настроения).

Некоторые специалисты утверждают, что имеет место т.н. «двойная диссоциация между когнитивной и аффективной [эмоциональной] эмпатией» (слабость первой и выраженность второй).

Повышенная эмпатическая чувствительность, в первую очередь, к скрытому отвержению, пренебрежению или ещё хуже к тому, что они считывают как «безразличие», может принять настолько гипертрофированный характер, что это приводит к персистирующему кризису, невозможности сохранения стабильных и долгосрочных отношений.

© Автономов Денис, 2025

#прл
#пограничное_расстройство_личности
#эмпатия
#психоанализ
#психиатрия

Психоанализ учит, что основными защитным механизмами у людей функционирующих на пограничном уровне, является расщепление и проективная идентификация.

Расщепление предполагает затруднение, а иногда и полную невозможность одновременного удержания в сознании как положительных, так, и отрицательных аспектов одного и того же человека (либо партнер «полностью хороший», либо «полностью плохой»).

Вторым аспектом расцепления является «удвоение» объекта восприятия.

То есть, из одного человека, образно говоря, «делают двух» (например, рассказывая другому о своих взаимоотношениях с партнером у слушателя возникает ощущение, что речь идёт о двух абсолютно разных людях).

Концепция проективной идентификации (а это, к слову, самое известное понятие из всего пула фирменных кляйнианских теорий) предполагает, что «предписывание» другим людям своих состояний, носит не пассивный, а активный характер навязывания.

Мелани Кляйн видела в проективной идентификации «прототип агрессивного объектного отношения» (Klein, 1946).

Человек неосознанно выражает свои чувства таким образом (причем, что важно, не формулируя их в свой речи), что другой человек (реципиент) может почувствовать (пережить), то что он (донор) чувствует.

Томас Огден писал: «При проективной идентификации не только пациент воспринимает терапевта [и своего партнёра] искажённым образом, обусловленным ранними объектными отношениями пациента: кроме этого на терапевта оказывается давление, чтобы он вёл себя в соответствии с бессознательной фантазией пациента».

Как пишет Отто Кернберг, при проективной идентификации (в отличие от проекции) есть тенденция переживать тот самый импульс, который проециру­ется на другого человека, что порождает страх перед этим другим и потребность контролировать другого человека (т.е. присутствует «сохранение эмпатии» со спроецированным содержанием»).

Получается, что эмпатия у людей с ПРЛ характеризуется однобоким, ошибочным, толкованием просоциальных сигналов, приводящих как к эмоциональной нестабильности, так и выраженному межличностному дистрессу – двух основных симптомов типичных для ПРЛ.

© Автономов Денис, 2025

Написано по мотивам:
Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа. Когито-Центр, 2006.

https://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pedi_2012_26_071

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23514182/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3427787/

Krohn, A. (1974). Borderline" empathy" and differentiation of object representations: a contribution to the psychology of object relations. International journal of psychoanalytic psychotherapy, 3(2), 142-165. https://europepmc.org/article/med/4435991

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7357542/

Siever, L. J., & Weinstein, L. N. (2009). The neurobiology of personality disorders: implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(2), 361-398.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178109000936?via%3Dihub

#прл
#пограничное_расстройство_личности
#эмпатия
#психоанализ
#психиатрия

[Психоз – это] особая форма соблазнительного психического убежища, изменённого состояния сознания и альтернативной (ложной) реальности; она часто зарождается в ранний период жизни и обладает способностью соблазнять, колонизировать и подчинять себе более адаптированные к реальности функции психики; это «таинственный мир, который ни одна дисциплина до сих пор не смогла убедительно объяснить» (De Masi, 2006, p. xxiii).

Обоснование первого подхода можно найти в понимании Фрейдом (Freud, 1911) психоза Шребера как особенно тяжелой разновидности эдипова конфликта; в утверждении Фрейдом (Freud, 1924b) «единства и тесной связи всех расстройств, представляющих себя как невротические и психотические» (p. 204); в описании сновидений как «психоза... [который] можно преодолеть и дать место нормальному функционированию» (Freud, 1940, p. 172)...

Фрейд (Freud, 1894)... утверждал, что психоз (паранойя) представляет собой защитное бегство от неприемлемой, невыносимой реальности, что первопричиной психоза является отведение катексиса от репрезентаций реальности и что психотические симптомы — бред, паранойя, галлюцинации — являются неудачными попытками восстановления связи и воссоединения с этой реальностью (Freud, 1911).

Бион (Bion, 1970)... отметил, что если невротические пациенты избавляются от болезненных аспектов реальности посредством вытеснения в бессознательное, где их идеационное восприятие остается более или менее сохранным, то «психотики разрушают сам инструмент [то есть психическую мыслительную функцию и способность к восприятию], который позволил бы бессознательному понять психический опыт» (De Masi, 2006, p. 19), являющийся источником их мучений.

Де Мази утверждает... что психотические расстройства берут свое начало в соблазнительном, диссоциированном мире, который начинает выстраиваться в детстве и к которому прибегают с целью подмены потенциально травмирующей и/или разрушительной реальности.

Эти изменения начинаются задолго до появления очевидных, психиатрических клинических проявлений психоза. Решающим является то, что «в рамках этой изоляции не существует мышления, только несвязанное сенсорное содержание, стирающее психическую реальность».

Франко Де Мази. Психоаналитический подход к лечению психозов. Происхождение, психопатология и примеры из клиники / Перевод с английского Галины Ратмановой — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2025. — 320 с.

#психоз
#психоанализ
#психиатрия

[При психозе] поворот от реляционного мира объектов и внешней реальности к сенсорной самостимуляции включен в этиологию различных состояний, находящихся на границах анализируемости, таких как перверсии, аддикции, расстройства влечений, соматическая разрядка или образование аутистических ядер и защит.

Де Мази приходит к выводу, что не столько деструктивность ребенка, которому суждено стать психотиком, сколько особое соблазнительное удовольствие и/или потребность убежать от фрустрации и боли вынуждают его покинуть реляционный мир в пользу создания «другого мира», который он строит сам и может всемогущим образом контролировать.

Это убежище, куда пациент может возвращаться всякий раз при последующем столкновении с фрустрацией, беспомощностью и депривацией, затем воспринимается как превосходящее психическую реальность именно из-за [сенсорных] ощущений, которые оно может генерировать, поскольку пациент изменяет свои органы чувств и разрушает психические органы познания.

Это злокачественный процесс, в ходе которого психика теряет способность функционировать как орган мышления и вместо этого становится органом, главной целью которого, как кажется, является генерирование ощущений.

В конце концов этот изначально эйфорический мир становится преследующим и угрожающим.

Как и в случае с наркотической или алкогольной зависимостью, пациент поначалу соблазняется приятным состоянием отступления в психическое убежище и не понимает или не задумывается об опасных последствиях, которые могут возникнуть в результате такого рода действий.

Хотя часто этот процесс происходит неосознанно, или, возможно, точнее будет сказать «рефлекторно», существует повторяющийся «выбор» между столкновением с болью или фрустрацией и стиранием реальности и изоляцией от нее.

Прояснение и интерпретация этой «точки выбора» — наряду с укреплением непсихотических функций психики — становятся важными элементами процесса лечения.

Франко Де Мази. Психоаналитический подход к лечению психозов. Происхождение, психопатология и примеры из клиники / Перевод с английского Галины Ратмановой — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2025. — 320 с.

#психоз
#зависимость
#психоанализ
#психиатрия

Собственно говоря, у условного «невротика» остался только этот «съежившийся остаток», а у условного «пограничника» всё ещё есть доступ к большому числу того, что можно считать за «Я» (self).

Пограничный человек, в моменте, ощущает себя в терминах Гавриила Державина в стихотворении «Бог»

«...Я связь миров, повсюду сущих,
Я крайня степень вещества,
Я средоточие живущих,
Черта начальна Божества.
Я телом в прахе истлеваю,
Умом громам повелеваю;
Я царь, — я раб, — я червь, — я бог!»

Сравните с самоидентификацией невротика (я муж, я сын, я отец, я ответственный работник, я консерватор, я католик, я противник абортов и пр.).

Получается, ситуация переворачивается с ног на голову. Это не у пограничной личности дефицит репрезентаций «Я», а у «невротика».

Так же не следует путать неопределённость самооценки и самовосприятия человеком себя с переживанием отчуждения или «утраты самости».

У пограничной личности присутствует чрезвычайно разнообразное обилие различных моделей «Я» и есть трудность выбора из этого множества (я не знаю кто я, ибо каждый день я разный).

Это отсутствие некой внутренний фиксации, четкого самоопределения, порождает, с одной стороны, высокую пластичность (способность воспринимать, оценивать себя по-разному, меняться в зависимости от обстоятельств и текущих взаимоотношений), но с другой стороны, у этого отсутствия «сердцевины», «центра», есть и негативные следствия – это порождает ощущение того, что сами субъекты «не знают, кем они являются на самом деле», ибо они всегда разные (отсутствие устойчивости).

Если вернуться к фразе с которой, я и начал свой рассказ.

Получается действительно, «Широк пограничный человек! Нужно его сузить!»

© Автономов Денис, 2025

Написано по мотивам:

Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства / М.: Стратегии психотерапии, 2001.

Лейбин В.М. Словарь-справочник по психоанализу / М.: Московский институт психоанализа, Когито-Центр, 2020.— 812 c.

Менделевич В.Д. Феномен «душевной пустоты» в современной психиатрии // Неврологический вестник. 2024. Т. 56, № 3. С. 228-239.

Akhtar S. The syndrome of identity diffusion // Am J Psychiatry. 1984. Vol. 141, N 11. P. 1381-1385.

#прл
#пограничное_расстройство_личности
#идентичность
#психоанализ
#психиатрия

Почему Йозеф Брейер не смог продолжить терапию с Анной О., несмотря на то, что он на её лечение затратил так много времени и сил?

Причем, и это действительно важно, его усилия не были потрачены в пустую.

То что Брейер, безусловно, если и не достиг «исцеления» Анны О., то огромного прогресса, особенно, по сравнению с тем, что было в начале. Это улучшение было очевидно для всех, включая и родственников оплачивающих её терапию.

Вероятно, Й. Брейер действительно, сам испытывал тайные, запретные сексуальные чувства к Анне О. (которые он не мог, да и не хотел афишировать).

Эрнест Джонс, ссылаясь на свидетельство самого Фрейда пишет:

«По всей видимости, Брейер развил у себя то, что в наши дни называется сильным встречным контрпереносом к этой пациентке. Он так увлекся ее случаем, что вскоре его жена начала ревновать его к этой больной».

В этой истории Анна О. (бессознательно) повела себя как такой «провокативный психотерапевт», который решительным, на грани фола и этики, действием «взломала» защиты Йозефа Брейера.

Фантазии Анны О. (важно то, что многие из них не были «бессознательными», ибо она буквально наслаждалась от своих «грез на яву», как от просмотра телевизора) обрели явный поведенческий и межличностный компонент (кататься по полу, имитировать схватки, кричать, что рожает ребенка от своего врача).

Как отмечает Сидни Смит, действительно, большинство пациентов питают некую версию т.н. «золотой» фантазии, а именно, «что где-то есть человек, который удовлетворит все их потребности в отношениях, освященных совершенством».

Эту фантазию пациент направляет на своего психоаналитика, психотерапевта в лице которого, как ему / ей кажется, он и находит такового.

Но, что происходит на другой стороне?

Какие чувства, действительно, испытывают психотерапевты к своим пациентам?

Согласно новому (2022 г.) анонимному опросу проведённому среди профессиональных психотерапевтов обоих полов, 3% психотерапевтов действительно, вступали сексуальные отношения со своим нынешним и/или бывшим клиентом.

В другом опросе психотерапевтов (1998 г.) были проведены данные о том, что почти четверть респондентов сообщили, что лечили пациентов, которые имели [как они говорили] сексуальные отношения с их предыдущими терапевтами.

Примерно 7 из 10 терапевтов находили клиента сексуально привлекательным, четверть фантазировали о романтических отношениях, а почти каждый пятый обнимал клиента на прощание в конце сеанса (22%).

Начали дружить с клиентом во время терапии 3,7%, а 13,4% вступили с ним в дружеские отношения уже после окончания терапии.

Терапевты более старшего возраста чаще вели себя неформально и заводили дружбу с бывшими клиентами по сравнению с их молодыми коллегами.

© Автономов Денис, 2025

Написано по мотивам:
Джонс Эрнест. Жизнь и творения Зигмунда Фрейда. Издательство: Наука, 1997 г., 448 с.

Vesentini, L., Van Overmeire, R., Matthys, F. et al. Intimacy in Psychotherapy: An Exploratory Survey Among Therapists. Arch Sex Behav 51, 453–463 (2022). https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-021-02190-7

Garrett, T., & Davis, J. D. (1998). The prevalence of sexual contact between British clinical psychologists and their patients. Clinical Psychology & Psychotherapy: An International Journal of Theory and Practice, 5(4), 253-263.

#история
#психоанализ
#психиатрия
#перенос
#контрперенос

Для концептуализации этого феномена, мы даже ввели в свою практику специальный термин: «Аномальный опыт внутри аномального опыта» (см. Avtonomov & Degtyareva, 2022).

В своей научной и клинической работе я с коллегами пришёл к выводу, цитата:

[О необходимости] выделения в «внутри ИСС» особых состояний, отличных от «обычного» опыта ИСС, возникающих в результате употребления ПАВ. Таким образом, мы вводим в терапевтический дискурс понятие «аномального опыта внутри аномального опыта», в результате которого, пациент пришел к обретению «нового смысла» («убеждения», «верования» (англ. belief) в терминологии КПТ)... Многие пациенты свидетельствуют, что за всю их «наркотическую карьеру» зачастую продолжительностью в десятилетия, число таких «особых» смыслообразующих моментов ограничено пятью-шестью эпизодами».

В опыте, когда все было «аномально очень хорошо», в частности мы указывали:

«Феноменологический анализ позволяет увидеть как особую роль этих переживаний, так и аномальную контрастность, яркость образов и лёгкость воспроизведения воспоминаний об этом опыте, несмотря на прошедшее время (иногда спустя годы и даже десятилетия). Так как понятие «флэшбэк», в известной степени «зарезервировано» для ПТСР, для концептуализации подобного феномена мы предлагаем использовать термин «интрузия аддиктивной памяти». В моменте, живость и яркость подобных воспоминаний может «перекрывать» сенсорные восприятия и впечатления «здесь и сейчас»...».

Опыт когда «все было аномально очень плохо», на практике означает переживание состояния, которое можно оценить как «бэд трипп», который может иметь для человека как острые (в моменте) так и отдаленные последствия.

Особенности функционирования памяти, которая заточена на фиксацию именно «аномального» (а не рядового и повторяющегося) опыта, может иметь решающее значение, причём как в положительном так и в отрицательном смысле этого слова.

Генерализация тревоги, ощущение уязвимости, формирование фобии (включая «страх сойти с ума», ощущение своего «безумия») или ипохондрии, после такого эпизода, является достаточно распространенным отдаленным последействием.

© Автономов Денис, 2025

Написано по мотивам:
Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Роль «аддиктивной памяти» и ментальных образов в поддержании зависимости. Возможности и техники психотерапевтического вмешательства. Наркология 2022; 21(3): 30-38.

Франко Де Мази. Психоаналитический подход к лечению психозов. Происхождение, психопатология и примеры из клиники / Перевод с английского Галины Ратмановой — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2025. — 320 с.

#психоанализ
#психиатрия
#зависимость
#психоз

Случай Филипа Дика, известного американского писателя, перенесшего в конце жизни психотический эпизод, показывает, как диссоциация, управляющая психотическими переживаниями, не позволяет бредовой реальности легко интегрироваться с психической реальностью.

В данном случае нелегко установить, какую роль в психозе сыграло его злоупотребление наркотиками, барбитуратами и витаминами.

Дик называл психоз анамнезом и говорил о нем как о чем-то, что невозможно забыть; в своих последующих литературных работах он пытался понять и рационализировать его, и в его произведениях видно, как галлюцинаторные видения неизгладимо запечатлелись в его сознании, образовав сложную, многокомпонентную смесь, в которой истинное и ложное, восприятие и галлюцинации постоянно смешивались друг с другом.

Скорее всего, Дик настолько глубоко погрузился в нереальность, что пути назад уже не было.

Франко Де Мази. Психоаналитический подход к лечению психозов. Происхождение, психопатология и примеры из клиники / Перевод с английского Галины Ратмановой — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2025. — 320 с.

#психоанализ
#психиатрия
#зависимость
#психоз
#дик

Основой клинической психоаналитической техники является способность аналитика понимать психическое состояние пациента и описывать ему его психические переживания, чтобы помочь ему разобраться в собственной психике...

Каждый человек обладает рефлексивным сознанием, основанным на способности к символизации, на языке и том типе автобиографической памяти, которая позволяет нам жить в настоящем, размышлять о прошлом и предвосхищать будущее; при психозе, однако, эти психические функции серьезно нарушаются.

Аналитикам, работающим с психотическими пациентами, необходимо понять, как именно они могут восстановить психическое функционирование в рамках аналитических отношений, чтобы компенсировать ущерб, нанесенный вторжением психотического...

Что касается первого психотического эпизода, его не стоит рассматривать лишь как единичный изолированный факт; необходимо понять сам процесс развития расстройства, а также быть готовым к новым психотическим проявлениям в процессе терапии.

Тактика работы с пациентом с бредовым психозом заключается в описании ему его психического состояния для того, чтобы помочь ему различать здоровую и бредовую психотическую части его личности.

Последняя не опознается самим пациентом как нездоровая, а воспринимается как хорошая и здоровая.

Состояние психотического всемогущества апеллирует к тщеславию и нарциссизму пациента, заставляя его верить в свое превосходство и наделенность особыми способностями.

Франко Де Мази. Психоаналитический подход к лечению психозов. Происхождение, психопатология и примеры из клиники / Перевод с английского Галины Ратмановой — М.: Издательство Beta 2 Alpha, 2025. — 320 с.

#психоз
#психоанализ
#психиатрия