CRF;( Chronic Renal Failure)
#نارسایی #مزمن #کلیه
#اپيدميولوژى
به‌نظر مى‌‌رسد که شيوع CRF - که اختلال طولانى‌مدت و غير قابل بهبود عملکرد کليه است - ميزان قابل ملاحظه‌اى بيش از تعداد بيماران دچار بيمارى مرحلهٔ آخر کليهٔ (ESRD; End Stage Renal Disease)، که در حال حاضر در ايالات متحده بيش از ۳۰۰،۰۰۰ نفر هستند، باشد. براساس مقدار کاهش عملکرد کليه، طيفى از بيمارى‌ها وجود دارد؛ براساس کاهش متوسط (۶۰-۲۰ mL/min) يا شديد (GFR(<۲۰mL/min، ويژگى‌هاى بالينى و درمانى اين اختلالات، تفاوت بسيار دارد. معمولاً براى کنترل علائم اورمي، در شرايطى که ۱۰-۵ GFR>mL/min باشد، انجام دياليز ضرورت مى‌يابد. علل شايع CRF در جدول (- علل شايع نارسائى مزمن کليه -) ذکر شده‌اند.
♻️علل شايع نارسائى مزمن کليه
نفروپاتى ديابتى
نفرواسکلروز ناشى از هيپرتانسيون
گلومرولونفريت
بيمارى عروقى کليه (نفروپاتى ايسکميک)
بيمارى کليهٔ پلى‌کيستيک
نفروپاتى ناشى از ريفلاکس و ديگر بيمارى‌هاى مادرزادى کليه
نفريت بينابينى شامل نفروپاتى ناشى از داروهاى مسکن
نفروپاتى همراه با عفونت HIV
شکست پيوند آلوگرافت (ردٌ مزمن)
🔰اغلب پس از ردٌ ساير موارد تشخيص داده مى‌شود؛ تعداد بسيار کمى از بيماران بيوپسى کليه مى‌شوند؛ ممکن است به‌صورت يک بيمارى کليوى مخفى همراه با هيپرتانسيون باشد.
💉 درمان
اغلب موارد CRF موجب بروز هيپرتانسيون مى‌شوند📌 که درمان آن جهت کاهش خطر سکتهٔ مغزى و کاهش سرعت پيشرفت بيمارى کليه، ضرورت دارد. افزايش حجم در بسيارى از موارد، به پيدايش هيپرتانسيون کمک مى‌کند و اغلب نياز به استفاده از عوامل ديورتيک قوى مى‌باشد. مى‌توان با استفاده از اريتروپويتين انسانى نوترکيب (rHuEPO)، کم‌خونى را اصلاح نمود؛ تجويز ۶۰۰۰-۲۰۰۰ واحد از اين فرآورده به‌صورت زيرپوستى و براى يک تا دو بار در هفته، باعث رسيدن غلظت Hb به مقادير طبيعي، در بسيارى از بيماران مى‌شود.
📌هيپرفسفاتمى را مى‌توان با محدود نمودن منطقى پتاسيم خوراکى و استفاده از ترکيبات متصل‌شونده به فسفات (نمک‌هاى داراى کلسيم مانند کربنات يا استات کلسيم) کنترل کرد. رزين‌هاى جديدترى که داراى کلسيم يا آلومينيم نيستند نيز (مانند سولامر Sevelamer)، به همين منظور به‌کار مى‌روند. هيپرکالمى را بايد با محدود کردن پتاسيم خوراکى تحت کنترل درآورد. مى‌توان در موارد مقاوم از پلى‌استيرن سولفونات سديم (کايگزالات Kyexalate) استفاده کرد. در صورتى‌که پتاسيم به بيش از 6mmol/L برسد، بايد چندين‌بار دياليز انجام شود. همچنين در صورتى‌که نتوان اين شرايط را به‌صورت نگهدارنده کنترل نمود، بايد اقدام به دياليز شود. درصورت بروز بى‌اشتهائى شديد، کاهش وزن و / يا هيپوآلبومينمي، بايد دياليز انجام گيرد زيرا کاملاً ثابت شده است که پى‌آمد بيماران دياليزى دچار سوءتغذيه، چندان مطلوب نيست.
✴️پيشرفت آهستهٔ بيمارى کليوى
پيشرفت آهستهٔ بيمارى کليوى بررسى‌هاى بالينى آينده‌نگر مشخص نموده‌اند که کنترل فشار خون و محدود نمودن پروتئين خوراکي، بر سرعت پيشرفت نارسائى کليه، تأثير دارند.
✅ کنترل هيپرتانسيون سودمند است، با اين حال استفاده از مهارکننده‌هاى ACE، اثرات مفيد منحصر به‌فردى دارد که احتمالاً به‌دليل اثرات آنها بر روى هموديناميک داخل کليوى است.
✳️آنتاگونيست‌هاى گيرندهٔ آنژيوتانسين نيز اثرات مشابهى دارند؛ اثرات ديگر داروها (براى مثال، بلوک‌کننده‌هاى کانال کلسيمي) بر هموديناميک داخل کليوي، نسبتاً جزئى است.
🔰 تأثير مهارکننده‌هاى ACE و داروهاى مشابه آنها، بر روى بيماران دچار نفروپاتى ديابتى و افراد بدون ديابت داراى پروتئينورى‼️ قابل ملاحظه (1g/d<)، بيشتر است.⬅️ محدود نمودن پروتئين خوراکى - به‌خصوص در همين گروه از بيماران - ممکن است فوايد بيشترى داشته باشد.
@Kadredarmani
#نارسایی #مزمن #کلیه
#اپيدميولوژى
به‌نظر مى‌‌رسد که شيوع CRF - که اختلال طولانى‌مدت و غير قابل بهبود عملکرد کليه است - ميزان قابل ملاحظه‌اى بيش از تعداد بيماران دچار بيمارى مرحلهٔ آخر کليهٔ (ESRD; End Stage Renal Disease)، که در حال حاضر در ايالات متحده بيش از ۳۰۰،۰۰۰ نفر هستند، باشد. براساس مقدار کاهش عملکرد کليه، طيفى از بيمارى‌ها وجود دارد؛ براساس کاهش متوسط (۶۰-۲۰ mL/min) يا شديد (GFR(<۲۰mL/min، ويژگى‌هاى بالينى و درمانى اين اختلالات، تفاوت بسيار دارد. معمولاً براى کنترل علائم اورمي، در شرايطى که ۱۰-۵ GFR>mL/min باشد، انجام دياليز ضرورت مى‌يابد. علل شايع CRF در جدول (- علل شايع نارسائى مزمن کليه -) ذکر شده‌اند.
♻️علل شايع نارسائى مزمن کليه
نفروپاتى ديابتى
نفرواسکلروز ناشى از هيپرتانسيون
گلومرولونفريت
بيمارى عروقى کليه (نفروپاتى ايسکميک)
بيمارى کليهٔ پلى‌کيستيک
نفروپاتى ناشى از ريفلاکس و ديگر بيمارى‌هاى مادرزادى کليه
نفريت بينابينى شامل نفروپاتى ناشى از داروهاى مسکن
نفروپاتى همراه با عفونت HIV
شکست پيوند آلوگرافت (ردٌ مزمن)
🔰اغلب پس از ردٌ ساير موارد تشخيص داده مى‌شود؛ تعداد بسيار کمى از بيماران بيوپسى کليه مى‌شوند؛ ممکن است به‌صورت يک بيمارى کليوى مخفى همراه با هيپرتانسيون باشد.
💉 درمان
اغلب موارد CRF موجب بروز هيپرتانسيون مى‌شوند📌 که درمان آن جهت کاهش خطر سکتهٔ مغزى و کاهش سرعت پيشرفت بيمارى کليه، ضرورت دارد. افزايش حجم در بسيارى از موارد، به پيدايش هيپرتانسيون کمک مى‌کند و اغلب نياز به استفاده از عوامل ديورتيک قوى مى‌باشد. مى‌توان با استفاده از اريتروپويتين انسانى نوترکيب (rHuEPO)، کم‌خونى را اصلاح نمود؛ تجويز ۶۰۰۰-۲۰۰۰ واحد از اين فرآورده به‌صورت زيرپوستى و براى يک تا دو بار در هفته، باعث رسيدن غلظت Hb به مقادير طبيعي، در بسيارى از بيماران مى‌شود.
📌هيپرفسفاتمى را مى‌توان با محدود نمودن منطقى پتاسيم خوراکى و استفاده از ترکيبات متصل‌شونده به فسفات (نمک‌هاى داراى کلسيم مانند کربنات يا استات کلسيم) کنترل کرد. رزين‌هاى جديدترى که داراى کلسيم يا آلومينيم نيستند نيز (مانند سولامر Sevelamer)، به همين منظور به‌کار مى‌روند. هيپرکالمى را بايد با محدود کردن پتاسيم خوراکى تحت کنترل درآورد. مى‌توان در موارد مقاوم از پلى‌استيرن سولفونات سديم (کايگزالات Kyexalate) استفاده کرد. در صورتى‌که پتاسيم به بيش از 6mmol/L برسد، بايد چندين‌بار دياليز انجام شود. همچنين در صورتى‌که نتوان اين شرايط را به‌صورت نگهدارنده کنترل نمود، بايد اقدام به دياليز شود. درصورت بروز بى‌اشتهائى شديد، کاهش وزن و / يا هيپوآلبومينمي، بايد دياليز انجام گيرد زيرا کاملاً ثابت شده است که پى‌آمد بيماران دياليزى دچار سوءتغذيه، چندان مطلوب نيست.
✴️پيشرفت آهستهٔ بيمارى کليوى
پيشرفت آهستهٔ بيمارى کليوى بررسى‌هاى بالينى آينده‌نگر مشخص نموده‌اند که کنترل فشار خون و محدود نمودن پروتئين خوراکي، بر سرعت پيشرفت نارسائى کليه، تأثير دارند.
✅ کنترل هيپرتانسيون سودمند است، با اين حال استفاده از مهارکننده‌هاى ACE، اثرات مفيد منحصر به‌فردى دارد که احتمالاً به‌دليل اثرات آنها بر روى هموديناميک داخل کليوى است.
✳️آنتاگونيست‌هاى گيرندهٔ آنژيوتانسين نيز اثرات مشابهى دارند؛ اثرات ديگر داروها (براى مثال، بلوک‌کننده‌هاى کانال کلسيمي) بر هموديناميک داخل کليوي، نسبتاً جزئى است.
🔰 تأثير مهارکننده‌هاى ACE و داروهاى مشابه آنها، بر روى بيماران دچار نفروپاتى ديابتى و افراد بدون ديابت داراى پروتئينورى‼️ قابل ملاحظه (1g/d<)، بيشتر است.⬅️ محدود نمودن پروتئين خوراکى - به‌خصوص در همين گروه از بيماران - ممکن است فوايد بيشترى داشته باشد.
@Kadredarmani
« رژیم غذایی در بیماران دچار #نارسایی مزمن کلیه ها « CRF »
#رژیم غذایی در بیماران بر اساس ناتوانی انجام کار کلیه ها تنظیم می شود.
⬅️اعمال طبیعی کلیه ها عبارتند از:
۱- دفع مواد زائد
۲- تنظیم حجم قوام مایعات بدن « آب و الکترولیت »
۳- ساخت و پرداخت بعضی از مواد اساسی بدن از جمله ویتامین ها ♻️بنابراین صرف نظر از علت اولیه نارسایی کلیه مثلا فشارخون، دیابت گلو مرو نفریت مزمن که بعضا رژیم غذایی خاص خود را نیز لازم دارند در این دسته بیماران دفع آب- سدیم- کلر- منیزیم – فسفر – تعدادی از اسیدهای آلی و غیر آلی – پایانه مواد پروتئینی . ازته مختل می شود.
از طرف دیگر جذب موادی چون ویتامین D – کلسیم – اسید فولیک – ریبوفلاوین – آهن دو ظرفیتی مختل می شود و همچنین بعضی از مواد از جمله پیریدوکسین « ویتامین B۶ » - اسید فولیک – ویتامین C افزایش دفع پیدا می کند و نیز موادی مثل ویتامین D۳ فعال ساخته نمی شود و نکته آخر اینکه این بیماران دچار هیپر لیپیدی خصوصا افزایش تری گلیسیرید خون می شوند که نه به جهت زیادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافی آن است
#رژیم غذایی در بیماران بر اساس ناتوانی انجام کار کلیه ها تنظیم می شود.
⬅️اعمال طبیعی کلیه ها عبارتند از:
۱- دفع مواد زائد
۲- تنظیم حجم قوام مایعات بدن « آب و الکترولیت »
۳- ساخت و پرداخت بعضی از مواد اساسی بدن از جمله ویتامین ها ♻️بنابراین صرف نظر از علت اولیه نارسایی کلیه مثلا فشارخون، دیابت گلو مرو نفریت مزمن که بعضا رژیم غذایی خاص خود را نیز لازم دارند در این دسته بیماران دفع آب- سدیم- کلر- منیزیم – فسفر – تعدادی از اسیدهای آلی و غیر آلی – پایانه مواد پروتئینی . ازته مختل می شود.
از طرف دیگر جذب موادی چون ویتامین D – کلسیم – اسید فولیک – ریبوفلاوین – آهن دو ظرفیتی مختل می شود و همچنین بعضی از مواد از جمله پیریدوکسین « ویتامین B۶ » - اسید فولیک – ویتامین C افزایش دفع پیدا می کند و نیز موادی مثل ویتامین D۳ فعال ساخته نمی شود و نکته آخر اینکه این بیماران دچار هیپر لیپیدی خصوصا افزایش تری گلیسیرید خون می شوند که نه به جهت زیادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافی آن است
💢⭕️مایع درمانی در بیمار #نارسایی حاد #کلیوی
🅾 بیمارانی که با AKI مراجعه می نمایند و هیچ شرح حالی از وضعیت بیمار وجود نداشته باشد به 3 دسته تقسیم میشوند، این تقسیم بندی بر اساس وضعیت حجم مایع داخل عروقی بیمار صورت می گیرد.
1⃣ هایپوولمیک:
▪️بیماری که با کاهش حجم داخل عروقی همراه با تاکیکاردی و کاهش فشار خون مراجعه می کند برطبق الکترولیت ها باید مایع دریافت نماید.
🔺هایپرناترمی:
🔵درمان با یک لیتر سرم نرمال سالین شروع می شود و بر حسب وضعیت قلبی بیمار طی دو تا چهار ساعت گذاشته می شود. بعد از آن سرم هاف سالین شروع می شود. میزان سرم هاف سالین برطبق میزان کمبود مایع بیمار محاسبه می شود.
🔸از فرمول:
{سدیم بیمار منهای 140 تقسیم بر 140 و حاصل منهای یک، ضربدر TBW ضربدر 0.5}
میزان کمبود سدیم بیمار محاسبه می شود و با مقدار مایع نگهدارنده برحسب وزن در ۲۴ ساعت جمع می گردد و این مقدار به مایع از دست داده در همین مدت (میزان اسهال، ادرار، ترشحات لوله تراشه، تعریق در صورت تب و ...) اضافه می شود. میزان کل به دست آمده در طی 48 ساعت به بیمار داده می شود.
🔷سدیم هر چهار ساعت اندازه گیری می شود و هر بار بر طبق عدد سدیم این محاسبه دوباره صورت می گیرد.
🔴هایپوناترمی:
▫️درمان با یک لیتر نرمال سالین شروع می شود. اگر بعد از سرم اولیه سدیم بیمار کمتر از 120 بود سرم دوم نرمال سالین به علاوه سرم هایپرتونیک داخل سرم نرمال سالین داده می شود.
🔹میزان کمبود سدیم را محاسبه کرده و داخل میزان سرم نرمال سالین که برای برطرف کردن هایپوولمی داده می شود اضافه می گردد. اگر میزان سدیم بالای 120 بود به هیچ عنوان سرم هایپرتون داده نمی شود و فقط نرمال سالین داده می شود.
🔘سدیم نرمال:
⚪️درمان اولیه نرمال سالین است و بعد از 2 تا 3 لیتر مایع اولیه بیمار روی هاف سالین گذاشته می شود. اگر فشار بیمار در این هنگام پایین است از وازوپرسور استفاده می شود.
🔲هایپرکالمی:
⭕️سرم نرمال سالین داده نمی شود و سرم رینگرلاکتات کنتراندیکه است. سرم هایپوتون (هاف سالین) داده می شود. هایپوتون بودن سرم باعث می شود پتاسیم سرم کاهش یابد.
❗️اگر فشار خون بیمار مطلوب بود و هایپوولمی بیمار اصلاح شد از سرم استفاده می شود. به دلیل قند داخل سرم، شیفت پتاسیم به داخل سلول ایجاد می شود.
💢هایپوکالمی:
💯 سرم نرمال سالین داده نمی شود. اگر به سرم هاف سالین 40 میلی اکی والان پتاسیم اضافه شود تونوسیته سرم برابر با نرمال سالین می شود. پس اگر این پتاسیم به سرم نرمال سالین اضافه شود تونوسیته سرم مثل سرم سدیم هایپرتونیک می شود. در بیمار هایپوکالمی سرم کنتراندیکه است.
❇️هایپوکلسمی:
❎سرم نرمال سالین داده نمی شود. از سرم قندی برای دادن کلسیم استفاده می شود.
2⃣ یوولمیک:
☑️آزمون بالینی با هاف سالین جهت افتراق پره رنال و رنال بودن افزایش کراتینین انجام می شود. یک لیتر سرم در طی 3 تا 4 ساعت به بیمار داده می شود و دوباره کراتینین و اسید اوریک اندازه گیری می شود (اسید اوریک در بیماران پره رنال افزایش می یابد). اگر کراتینین و اسید اوریک کاهش یافت بیمار پره رنال است. (در بیمار آنوریک آزمون بالینی با نرمال سالین انجام می شود و پس از 2 لیتر مایع، فوروزماید داده می شود).
3⃣ هایپرولمیک:
🔴بیماری که با ادم محیطی مراجعه می کند، به سمع ریه و وضعیت قلبی بیمار توجه می شود. اگر بیمار دچار پلورال افیوژن ، رال در سمع ریه، افزایش برون ده قلبی بود از همان ابتدا روی انفوزیون لازیکس گذاشته می شود و سرم تراپی لزومی ندارد.
🔴اگر این علایم افزایش حجم را نداشت و فقط با ادم محیطی مراجعه نمود، می توان مایع درمانی را امتحان نمود. CVP line گذاشته می شود و فشار ورید مرکزی اندازه گیری می شود. اگر کمتر از 12-10 بود سرم هاف سالین به بیمار تزریق می شود. اگر بالای این عدد بود لازیکس به بیمار داده می شود.
⏺در بیماران ادماتو یک نکته مهم است:
🅾آلبومین سرم اندازه گیری می شود، در صورت پایین بودن آلبومین داده می شود.
‼️سرم رینگرلاکتات در چه موقعیتی اندیکاسیون دارد؟
🔰بیماران قلبی
ـ🔰DKA
🔰نارسایی کلیه که پتاسیم طبیعی دارد
🔰سپسیس که با کاهش فشار می آید.
💠 بی کربنات سدیم همراه سرم هایپوتون داده می شود.
🔄منبع:
J.R.Prowle, C.J.Kirwan, R. Bellomo, Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury, Natural reviews.nephrology, volume 10, 2014, 37-45.
__________👇👇👇___________
@Kadredarmani
👆به ما بپیوندید👆
🅾 بیمارانی که با AKI مراجعه می نمایند و هیچ شرح حالی از وضعیت بیمار وجود نداشته باشد به 3 دسته تقسیم میشوند، این تقسیم بندی بر اساس وضعیت حجم مایع داخل عروقی بیمار صورت می گیرد.
1⃣ هایپوولمیک:
▪️بیماری که با کاهش حجم داخل عروقی همراه با تاکیکاردی و کاهش فشار خون مراجعه می کند برطبق الکترولیت ها باید مایع دریافت نماید.
🔺هایپرناترمی:
🔵درمان با یک لیتر سرم نرمال سالین شروع می شود و بر حسب وضعیت قلبی بیمار طی دو تا چهار ساعت گذاشته می شود. بعد از آن سرم هاف سالین شروع می شود. میزان سرم هاف سالین برطبق میزان کمبود مایع بیمار محاسبه می شود.
🔸از فرمول:
{سدیم بیمار منهای 140 تقسیم بر 140 و حاصل منهای یک، ضربدر TBW ضربدر 0.5}
میزان کمبود سدیم بیمار محاسبه می شود و با مقدار مایع نگهدارنده برحسب وزن در ۲۴ ساعت جمع می گردد و این مقدار به مایع از دست داده در همین مدت (میزان اسهال، ادرار، ترشحات لوله تراشه، تعریق در صورت تب و ...) اضافه می شود. میزان کل به دست آمده در طی 48 ساعت به بیمار داده می شود.
🔷سدیم هر چهار ساعت اندازه گیری می شود و هر بار بر طبق عدد سدیم این محاسبه دوباره صورت می گیرد.
🔴هایپوناترمی:
▫️درمان با یک لیتر نرمال سالین شروع می شود. اگر بعد از سرم اولیه سدیم بیمار کمتر از 120 بود سرم دوم نرمال سالین به علاوه سرم هایپرتونیک داخل سرم نرمال سالین داده می شود.
🔹میزان کمبود سدیم را محاسبه کرده و داخل میزان سرم نرمال سالین که برای برطرف کردن هایپوولمی داده می شود اضافه می گردد. اگر میزان سدیم بالای 120 بود به هیچ عنوان سرم هایپرتون داده نمی شود و فقط نرمال سالین داده می شود.
🔘سدیم نرمال:
⚪️درمان اولیه نرمال سالین است و بعد از 2 تا 3 لیتر مایع اولیه بیمار روی هاف سالین گذاشته می شود. اگر فشار بیمار در این هنگام پایین است از وازوپرسور استفاده می شود.
🔲هایپرکالمی:
⭕️سرم نرمال سالین داده نمی شود و سرم رینگرلاکتات کنتراندیکه است. سرم هایپوتون (هاف سالین) داده می شود. هایپوتون بودن سرم باعث می شود پتاسیم سرم کاهش یابد.
❗️اگر فشار خون بیمار مطلوب بود و هایپوولمی بیمار اصلاح شد از سرم استفاده می شود. به دلیل قند داخل سرم، شیفت پتاسیم به داخل سلول ایجاد می شود.
💢هایپوکالمی:
💯 سرم نرمال سالین داده نمی شود. اگر به سرم هاف سالین 40 میلی اکی والان پتاسیم اضافه شود تونوسیته سرم برابر با نرمال سالین می شود. پس اگر این پتاسیم به سرم نرمال سالین اضافه شود تونوسیته سرم مثل سرم سدیم هایپرتونیک می شود. در بیمار هایپوکالمی سرم کنتراندیکه است.
❇️هایپوکلسمی:
❎سرم نرمال سالین داده نمی شود. از سرم قندی برای دادن کلسیم استفاده می شود.
2⃣ یوولمیک:
☑️آزمون بالینی با هاف سالین جهت افتراق پره رنال و رنال بودن افزایش کراتینین انجام می شود. یک لیتر سرم در طی 3 تا 4 ساعت به بیمار داده می شود و دوباره کراتینین و اسید اوریک اندازه گیری می شود (اسید اوریک در بیماران پره رنال افزایش می یابد). اگر کراتینین و اسید اوریک کاهش یافت بیمار پره رنال است. (در بیمار آنوریک آزمون بالینی با نرمال سالین انجام می شود و پس از 2 لیتر مایع، فوروزماید داده می شود).
3⃣ هایپرولمیک:
🔴بیماری که با ادم محیطی مراجعه می کند، به سمع ریه و وضعیت قلبی بیمار توجه می شود. اگر بیمار دچار پلورال افیوژن ، رال در سمع ریه، افزایش برون ده قلبی بود از همان ابتدا روی انفوزیون لازیکس گذاشته می شود و سرم تراپی لزومی ندارد.
🔴اگر این علایم افزایش حجم را نداشت و فقط با ادم محیطی مراجعه نمود، می توان مایع درمانی را امتحان نمود. CVP line گذاشته می شود و فشار ورید مرکزی اندازه گیری می شود. اگر کمتر از 12-10 بود سرم هاف سالین به بیمار تزریق می شود. اگر بالای این عدد بود لازیکس به بیمار داده می شود.
⏺در بیماران ادماتو یک نکته مهم است:
🅾آلبومین سرم اندازه گیری می شود، در صورت پایین بودن آلبومین داده می شود.
‼️سرم رینگرلاکتات در چه موقعیتی اندیکاسیون دارد؟
🔰بیماران قلبی
ـ🔰DKA
🔰نارسایی کلیه که پتاسیم طبیعی دارد
🔰سپسیس که با کاهش فشار می آید.
💠 بی کربنات سدیم همراه سرم هایپوتون داده می شود.
🔄منبع:
J.R.Prowle, C.J.Kirwan, R. Bellomo, Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury, Natural reviews.nephrology, volume 10, 2014, 37-45.
__________👇👇👇___________
@Kadredarmani
👆به ما بپیوندید👆