Этот пост я посвящаю тем пациентам, которые скрывают свой анамнез, пытаясь устроить доктору экзамен. 😒 «Я не скажу, что у меня,- говорят они,- вы сами посмотрите, скажите, что со мной, тогда я вам расскажу». Очень хочется вытолкать таких пациентов за дверь!😡 Уж сколько раз твердили миру… что анамнез и жалобы в корне меняют интерпретацию одной и той же картины, ускоряют диагностический процесс, а иногда заставляют применять совсем другие методики исследования.👌
🖋Итак, женщина 49 лет была записана на обследование при травме ОДА. Исследование абсолютно непредсказуемое: иногда, сразу понятно, что с человеком случилось, по тому как он зашел и что говорит (и датчик ставить не обязательно), а иногда… а иногда как в этом случае.
🙉
#нервы@doctor_Blokhina

По всемирному закону подлости пациентка опоздала, сократив таким образом время на осмотр. Очень хотелось успеть, но не получилось). 😔
Анамнез: 3 месяца назад упала на руку. На больничном с диагнозом «ушиб локтя». Беспокоят боли в области локтевой ямки, нижней трети плеча (преимущественно по медиальной стороне), иррадиирующие в предплечье по медиальной стороне, в область плеча. Пациентка руку щадит, ходит с фиксирующей повязкой.
Промучившись без малого час, патологии сустава, мышц, сухожилий я не нашла🤷‍♀️. На осмотр пациентка реагировала бурно – болезненно было даже прикосновение датчика. И только когда мой перерыв уже стремительно приближался к концу, а ожидающий в коридоре своей очереди младенец устал кричать и заснул (прости, малыш🙈), я нашла вот это.
#нервы@doctor_Blokhina

Причем, в поперечном скане, ничего не было видно. Что это? Датчик стоит между бицепсом и трицепсом. Здесь проходит сосудисто-нервный пучок. Артерия и обе вены интактны. Остается нерв! При надавливании на это место пациентка кричит. И тут я понимаю, что все это время я делала не то: не то смотрела, не то спрашивала. И начинать нужно заново. Попросила пациентку прийти к концу приема, благо, намучившись, она тоже хотела, наконец, понять, что происходит.

Когда женщина пришла второй раз, я была готова задавать «правильные» вопросы. Оказалось: через 2 недели после падения она попала в ДТП, но удар в эту область отрицает. Приблизительно в это время появились боли, которые стали нарастать. Кроме того, имеет на попечении лежачего родственника, которого поднимает. При осмотре заметила слабость сгибателей: пациентка не смогла адекватно сжать мою руку. Выяснилось, что часто бывают онемения в области медиальной поверхности предплечья и кисти и прострелы в 4-5 пальцы.
#нервы@doctor_Blokhina

Теперь предположения о заинтересованности нерва не казались такими глупыми. Начинаю смотреть нервы от аксиллярной ямки.

Чем дистальнее, тем больше площадь поперечного сечения нерва. В точке максимальной болезненности ППС достигает 22мм2, а с самого начала ничего не видно было потому, что нерв повышенной эхогенности, потерял фибриллярную структуру и просто слился с окружающими тканями (мутное что-то рядом с сосудами - это нерв). Сомневалась в том, какой нерв задействован локтевой или все-таки срединный (смущали жалобы на онемение всей кисти и выраженную слабость сгибателей (локтевой нерв там тоже задействован, но срединный – больше). Спасением была ЭНМГ.
#нервы@doctor_Blokhina

Блок проведения на уровне нижней трети плеча (локтевой нерв)
#нервы@doctor_Blokhina

Срединный - норма.

Чувствительные волокна - снижение скорости по локтевому

Итог: Блок проведения по моторным волокнам локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. Срединный нерв интактный. Ура! Все сошлось. Перенаправляю пациентку от травматологов к неврологу с заключением: ЭНМГ-признаки демиелинизирующего поражения локтевого нерва на уровне нижней трети. УЗ-признаки диффузных изменений локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. Ушиб нерва?
#нервы@doctor_Blokhina

Еще один пост о важности анамнеза)🤓

#феноменпредвозбужденияжелудочков #феноменвпв #экг@doctor_Blokhina

ЭКГ двадцатилетней девушки.
Сразу вызывают вопросы отрицательные и двухфазные Т в грудных отведениях. Если присмотреться, аналогичные в I и aVL. Писать нарушения реполяризации сходу молодой пациентке рука не поднимается.
Иду к мед.сестрам выяснять анамнез. Поскольку ЭКГ снимаются без меня, они мои самые большие помощники: и пометку сделают (здесь был инфаркт в таком-то году, а здесь операция на сердце), и особенности съемки укажут (здесь сидя, а здесь по Хану).
Результаты расспроса сначала не утешили: пациентка ничего о себе не рассказала, сильно худой не была (можно было подумать о ювенильных зубцах). Но девочки вспомнили, что пациентка у нас ставила суточный монитор. Вот как я сама не догадалась в базе поискать?🤦‍♀
#сердце@doctor_Blokhina

Открываю результаты ЭКГ-мониторинга и сразу вспоминаю эту девушку. В прошлом году ей была выполнена радиочастотная абляция по поводу WPW. ЭКГ перед мониторированием выглядит идеально. Но на записи в ночное время выявлены транзиторные эпизоды предвозбуждения желудочков.
#сердце@doctor_Blokhina

Эпизод мониторирования с нормальными комплексами

Эпизод мониторирования с дельта-волной

Если присмотреться к записи, с которой начали обсуждение – можно увидеть небольшую дельта-волну, которая при отсутствии укорочения PQ и удлинения QRS не очень-то и напрягает (ну мало ли какие особенности проводящей системы бывают).
#сердце@doctor_Blokhina

Исходя из выясненного теперь анамнеза, интерпретация ЭКГ в корне меняется: неспецифические нарушения реполяризации превратились в феномен предвозбуждения желудочков. Анамнез - наше все!