​​📖 Литература "Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу"

Вспоминая о качественных ресурсах нашего не столь далекого прошлого, невозможно не упомянуть настоящую классику для хирурга. Книга по праву считается золотым стандартом литературы как для ознакомления с хирургической специальностью, так и для тех, кто уже сделал свой выбор. Автор дает ценные практические советы, которые сложно найти в учебниках: как развивать мануальную технику, как тампонировать и дренировать раны и полости, как завоевать доверие пациента, как останавливать кровотечение во время операции, как подобрать собственную библиотеку и т. д. Так перечислять можно целый день , поэтому советую ознакомиться самостоятельно с этим сокровищем знаний.

✨ Саундтрек рабочего настроения:

В это утро нас встретит столь знакомая всем композиция, каждый ощущал ее атмосферу хоть раз. Встречайте, Lovefool в исполнении Postmodern Jukebox. Свершений и удачной работы, коллеги.

Продолжая тему гидроцефалии, стоит разобраться в патогенезе этого состояния.
Как мы уже знаем цереброспинальная жидкость «всасываеся» в основном арахноидальными ворсинами и пахионовыми грануляциями через которые поступает в венозные синусы твердой мозговой оболочки.

Транспорт церебральной жидкости в венозные синусы происходит за счет разности внутричерепного давления и давления в самих синусах твердой мозговой оболочки
(давление в синусах должно быть ниже внутричерепного). В физиологическом состоянии продукция и «всасываемость» ликвора находятся в динамическом равновесии.
При нарушении одного из условий, организм начинает выравнивать равновесие путем компенсаторных реакций. При несоответствии продукции и «всасываемости» ликвора, динамическое равновесие достигается при более высоких значениях внутричерепного давления.
Это приводит к уменьшению объема мозга, вначале за счет эластичности, затем присоединяется атрофия. Объем внутричерепных ликворных пространств (желудочков, субарахноидальных пространств основания и выпуклой поверхности мозга) увеличивается, и возникает открытая гидроцефалия.

При появлении «закупорки» путей оттока цереброспинальной жидкости из желудочковой системы возникает закрытая гидроцефалия.

Закупорка может развиваться в области отверстия Монро, водопровода мозга, отверстий Мажанди и Лушка (через эти образования ликвор попадает из IV желудочка в базальные цистерны и спинальное субарахноидальное пространство). В результате из-за затруднения оттока ликвора происходит расширение желудочковой системы выше места закупорки (повышение внутрижелудочкового давления). Развивающаяся внутричерепная гипертензия способствует ускорению «всасывания» ликвора, путем чего уменьшаются ликворные пространства. При тяжелом течении возможно развитие дислокации стволовых отделов мозга.

Нормотензивная гидроцефалия на данный момент остается загадкой, патогенез ее не изучен.Для пытливого ума следует взять это на заметку. Возможно этот вопрос вас заинтересует и вы сможете пролить свет на эту тайну.

Фотоматериалы:
1. Опухоль межжелудочковой перегородки, блокирующая межжелудочковые
отверстия (Монро) и вызывающая расширение обоих боковых желудочков
2.Стеноз сильвиева водопровода, расширение III и обоих боковых
желудочков, IV желудочек - маленький
3.Атрезия отверстий Мажанди и Лушки (аномалия Денди-Уокера).
Расширены все отделы желудочковой системы

​​Пришло время разобраться, что происходит на самом деле.

Говоря о врожденной патологии,следует отметить, что наибольший вклад имеет закрытая гидроцефалия. Ее причинами часто являются: дефекты развития нервной трубки (Киари, Денди-Уокера); перинатальное или внутриутробное кровоизлияние в желудочковую систему головного мозга; внутриутробная инфекция; аневризма вены Галена.

Приобретенная гидроцефалия чаще всего развивается после перенесенного менингита, менингоэнцефалита, субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, реже - вследствие опухоли, сосудистой мальформации, паразитарныхзаболеваний или нейросаркоидоза.
Причина нормотензивной гидроцефалии неясна.

Подведем итоги. Закрытая гидроцефалия, как мы уже говори , развивается благодаря закупорки. Закупорить или же сузить ликворопроводящие пути могут спаечные процессы, объемные процессы (опухоли), аномалии развития путей. Причиной открытой гидроцефалии наиболее часто является воспаление оболочек головного мозга, приводящее к склерозу арахноидальных ворсин. Стоит отметить наиболее редкую причину – гиперпродукцию ликвора сосудистым сплетением (при опухоли сосудистого сплетения).

​​🧠 Гемисферэктомия- вид хирургического вмешательства, представляющее из себя частичное или полное удаление, изолирование одного полушария головного мозга, от другого.

Показанием к проведению гемисферэктомии является тяжелое одностороннее поражение больших полушарий мозга, тяжелые эпилепсии. Этиологическим субстратом таких состояний являются разнообразные врожденные пороки формирования мозга с нарушением организации коры одного из полушарий:

Кортикальные дисплазии
Полимикрогирия
Геми-мегалэнцефалия
Энцефалит Расмуссена
Синдром Sturge—Weber
Глиоз и рубцово-атрофические изменения на почве перинатальных инсультов.

⚠️Важнейшим условием для выполнения операции является резистентность к противоэпилептическим лекарственным препаратам.

Первые сообщения о гемисферэктомии приходились на 50-60 годы ХХ века, но тогда речь шла только об анатомических резекциях или гемидекортикации. С течением времени техника хирургических методов прогрессировала в сторону минимизации объема резекции мозга. Прогрессия прослеживалась: от функциональной гемисферэктомии, при которой иссекаются только височная доля и заднелобный сегмент полушария, к так называемой key-hole транссильвиевой гемисферотомии , во время которой дисконнекция полушария реализуется главным образом за счет пересечения всех эфферентных, афферентных и комиссуральных путей в его толще.Объем иссеченного мозга сводится к медиально-височному комплексу.

Причиной отказа от анатомической резекции послужило необычное осложнение – гемосидероз – упорное подкравливание и седиментация крови на стенках гигантских полостей, образующихся на месте удаленной гемисферы, и нередкая, по некоторым представлениям, связанная с этим осложнением смерть в отдаленном периоде. Однако, достаточно большое количество докторов до сих пор считают анатомическую резекцию более эффективной.

Гемисферэктомия связана и с отечественными именами - Ю.И. Беляева и Л.Ю. Шевченко. Позже об опыте ее применения сообщали В.П. Берснев и А.С. Шершевер.

Следует отметить, что кроме эпилепсии у таких пациентов чаще всего уже имеется глубокий гемипарез и функционально пораженный участок головного мозга. Кроме разрушительного воздействия на другие здоровые участки мозга, пораженный участок не играет важной роли. Tаким образом отсечение или удаление пораженного полушария является одним из наиболее адекватным методом лечения.

​​💭Мысли на экране "Интернет врачи"

Все чаще наблюдаю ситуацию обращения людей к "интернет специалистам" в чатах , пабликах и прочих интернет ресурсах с вопросами о своем здоровье. Важно понимать что в большинстве случаев отвечают и представляются специалистами люди не имеющие отношения к медицине. Любой уважающий себя доктор понимает как важна объективная оценка пациента, анамнез и индивидуальные особенности организма. Следует отметить что врач несет ответственность за своего пациента, в отличии от незнакомых людей в интернете. Удивляет обращение не только с целью постановки диагноза по "фото", но и "коррекции" назначений своего специалиста. Подобная "коррекция" лечения ведет к снижению комплаентности пациента что в дальнейшем может ухудшить качество жизни и развить заболевание до более сложного дальнейшего лечения. Говоря о взаимодействии людей с псевдоспециалистами нельзя упустить тему возникновения ятрогении. Человека могут как напугать до чертиков (вспоминаем запросы симптомов в гугле) подавляя и усугубляя его эмоциональный статус, так и отвести от важности лечения заболевания. Давайте научимся любить себя и доверять реальным специалистам ✌🏼

​​Визитные карточки гидроцефалии

Говоря о клинике гидроцефалии, следует разделять пациентов на возрастные группы. Обоснованием этого служат особенности развития костей черепа.

◾️Младенцы. Обращает на себя внимание диспропорция между размерами мозгового и лицевого черепа, причиной чего служит податливость костей черепа. По мере нарастания гидроцефалии увеличивается в объеме и мозговой отдел черепа, однако, уменьшается выраженность внутричерепной гипертензии. При более тяжелом течении присоединяется симптом «заходящего солнца» (глаза ротированы вниз, верхняя часть склеры обнажена), говорящий о сдавлении глазодвигательного нерва в отверстии намета мозжечка. Кожа головы приобретает синюшный оттенок, роднички напряжены, выражен рисунок вен головы. Ребенок становится вялым, замедляется психомоторное развитие, нарушается аппетит, срыгивает.

◾️Дети старшего возраста и взрослые. Сформированный череп делает невозможным увеличение его костных структур. На первый план в клинике встают проявления внутричерепной гипертензии.

Нарастание гидроцефалии начинает проявляться прогрессированием симптомов внутричерепной гипертензии: рвота, головная боль, атрофия зрительных нервов и снижением зрения вплоть до слепоты. При закрытой гидроцефалии могут развиваться симптомы дислокации мозга и вклинения стволовых отделов.

Итог. Основными проявлениями служат характерные изменения головы у детей младшего возраста и описанные симптомы внутричерепной гипертензии.

🎬 Видеоматериал "Боль в спине: нейрохирург vs невролог"

Замечательная беседа нейрохирургов и неврологов на тему боли в спине. Определенно стоит посмотреть в свободное время как специалистам, так и интересующимся данной проблемой.

https://youtu.be/q4QyOLbm7-w

​​Лечение закрытой гидроцефалии

◾️ Экстренная помощь. В острой ситуации, когда к нарастающей гидроцефалии присоединяются симптомы дислокации и вклинения ствола мозга, необходимо экстренно провести наружное дренирование желудочков головного мозга.

◾️ Плановые операции. Основным методом лечения закрытой гидроцефалии является устранение окклюзии (закупорки). Возможно установление силиконового стента в область окклюзии (сильвиев водопровод, 3-й и 4-й желудочки), если имеется риск рецидива стеноза. При сосудистых мальформациях, в первую очередь, при артериовенозной аневризме большой вены мозга (Галена), эффективна эмболизация питающих аневризму артериальных сосудов. Если окклюзия не может быть устранена, возможно создать обходные пути оттока ликвора: из 3-го желудочка в цистерны основания мозга (эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка), из бокового желудочка - в большую цистерну через имплантируемый катетер (операция Торкильдсена).

📝 Маленькое объявление. Источникам будут посвящены отдельные публикации после разбора темы (полностью). Для более комфортного чтения и приятного визуала публикаций. Удачных свершений ✌🏼

Друзья, хочется искренне поблагодарить вас. Представляете, в нашем маленьком уголке уже более тысячи участников. Очень радует, когда видишь своими глазами такое количество людей, объединённых общей атмосферой. Конечно, приятно осознать, что и публикации находят внимание – все мы люди, дофамин никто не отменял.

Ощущается огромная ответственность, если честно, поначалу это пугает (даже не слегка). Это не просто цифры, это каждый человек со своей историей, жизнью, своими идеями, мыслями. Теперь еще раз только вдуматься, что нас уже более 1000 человек с разных точек мира. После легкого мозгового штурма приходит осознание того, что ответственность не пугает, а наоборот служит толчком к еще более качественному развитию того , что тебе нравится — это очень важное качество, которое следует развивать в каждом из нас. Конечно, бывают дни, когда ничего не хочется делать, за что прошу у вас прощения (не всегда получается порадовать хорошей публикацией), это не честно с моей стороны (над чем нужно работать), поэтому хочу сказать отдельное спасибо за наставление на путь самодисциплины путем этой огромной ответственности. Возможно, в погоне за большим качеством будет увеличиваться время подготовки публикации, есть огромные проблемы и с планированием времени, буду надеяться на понимание. В конце сообщения хочется просто сказать – улыбнись, выпрями спину и хорошего настроения!

​​Лечение открытой гидроцефалии

◾️ Цель. Отведение избытка ликвора за пределы центральной нервной системы в полости, где он адекватно резорбируется.

Отводить цереброспинальную жидкость из желудочков головного мозга можно в полость правого предсердия (вентрикулоатриостомия) и плевральную полость. Золотой и самой часто используемой методикой является вентрикулоперитонеостомия (отвод ликвора в брюшную полость).

◾️ Вентрикулоперитонеостомия. Для имплантации вентрикулярного катетера производят дугообразный разрез кожи в лобной, затылочно-теменной или височно-теменной области. Образуют кожно -апоневротические и надкостнично-мышечные симметричные лоскуты. Для катетеризации переднего рога бокового желудочка накладывают фрезевое отверстие вблизи точки Кохера (на 2 см кпереди и латерально от брегмы), для имплантации катетера в задний рог отверстие накладывают вблизи точки Денди (в 3 см выше и латерально от наружного затылочного выступа), а при имплантации катетера в нижний рог бокового желудочка — вблизи точки Кина (на 5 см выше наружного слухового отверстия). Внемозговую часть вентрикулярного катетера соединяют переходником с клапанной системой, последнюю с перитонеальным катетером.

Затем специальным проводником формируют подкожный туннель в теменно-затылочной и сосцевидной областях головы, на переднебоковой поверхности шеи, на передней поверхности грудной клетки по грудинной линии. Для проведения перитонеального катетера обычно производят 1—2 дополнительных разреза в сосцевидной области и нагрудной клетке, а также по кожной складке, отступя на 1—1,5 см от его хода. Длина их не превышает 1 см.

Далее в надчревной области производят разрез кожи длиной 3—5 см строго по средней линии. Рассекают апоневроз на протяжении 2,5—3 см до брюшины. В рану через подкожный туннель выводят перитонеальный катетер с надетой на него манжеткой (отсекают от катетера) шириной 2 мм. Брюшину приподнимают пинцетами и между ними делают разрез длиной 3—5 мм. В брюшную полость вводят перитонеальный катетер на глубину 10—12 см. Манжетку фиксируют к брюшине лигатурой из кетгута. Раны на голове, животе и в области дополнительного разреза зашивают послойно.

​​▫️Паутинная карта:
Вот мы и разобрали тему "Гидроцефалия", представляю ее в виде карманного маппинга (для большего удобства).