▫️К продолжению

Начиная с жалоб: локализация боли и «онемения» наводит на мысль о заинтересованности L4 корешка, что подтверждается наличием выпадения коленного рефлекса и характерной локализацией чувствительных нарушений, положительным симптом Мацкевича при отрицательном симптоме Ласега.

Также нельзя исключить заболевание тазобедренного сустава (боль в левой паховой области, особенно при приведении и отведении бедра). Болезненность при пальпации в области крестцово-подвздошного сочленения может говорить о возникшей дисфункции на фоне дегенеративного заболевания, но клиническую картину не объясняет.

При просмотре снимков МРТ отмечается низкое качество выполненного исследования (менее 0.5 тесла), что может несколько затруднить диагностический поиск. Визуально определяются многоуровневые грыжи межпозвонковых дисков (протрузии, экструзии). Учитывая выявленную заинтересованность L4 корешка, особое внимание заслуживает уровень L3-L4, на котором отмечается срединная экструзия, латерализации и значимой компрессии не отмечается. По прежнему ничего не может объяснить клиническую картину.

В анамнезе есть одна интересная деталь: пациент стал отмечать значимую отрицательную динамику уже после проведенного исследования. Хотя между проведенным МРТ и осмотром не прошло и месяца, данные считаются неинформативными.

Учитывая клинико-морфологическое несоответствие, неинформативность представленных данных - пациенту необходимо проведение контрольной МРТ (не менее 1,5 тесла) и дообследование в виде R-o графии тазобедренного сустава.

Данные исследований:

R-o графия тазобедренного сустава: признаки коксартроза I степени.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (вложение): секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L3-L4 с левосторонней латерализацией и каудальной миграцией, компримирующая L4 корешок. Клинико-морфологическое соответствие, бинго!

Учитывая наличие неврологического дефицита, неэффективность консервативной терапии, пациенту предложено оперативное лечение.

💭Представленный случай как пример важности «основывать» свое решение на клинической картине и учитывать данные анамнеза.

🤔 Hip-spine синдром (коксо-вертебральный синдром): когда боль не так проста, как кажется!

Боль в ягодичной области, бедре, колене, а также хромота — весьма неспецифичные симптомы. Они могут возникать как при заболеваниях тазобедренных суставов, так и при патологиях позвоночного столба. Нередко бывает так, что сложно выявить основной источник жалоб, что может привести к неправильной тактике лечения или даже к безуспешным оперативным вмешательствам.

История вопроса:

Впервые сообщения, описывающие проблемы ведения пациентов с сопутствующей комбинированной патологией тазобедренных суставов и позвоночного столба, стали публиковаться еще в 1983 году. Тогда Offierski CM и MacNab I. в своей работе «Hip-spine syndrome» описали коксо-вертебральный синдром и выделили его основные формы:

💀 Простая форма: источник жалоб пациента легко выявить без особых трудностей (на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра и данных инструментальных исследований).

💀 Комбинированная форма: имеются выраженные изменения как в тазобедренных суставах, так и в позвоночнике. Для выявления основного источника жалоб требуется проведение дополнительных диагностических процедур (например, лечебно-диагностических блокад).

💀 Вторичная форма: основной источник жалоб можно выявить с помощью дополнительных диагностических процедур, но он возникает вторично по отношению к основной проблеме. Возникает порочный круг, когда одно состояние усугубляет другое.

💀Неверно диагностированная форма: ошибочно проведено оперативное лечение без значимого результата.

Почему это важно сегодня?

В настоящий момент тема коксо-вертебрального синдрома особенно актуальна и требует междисциплинарного подхода. Наличие одновременных изменений в тазобедренном суставе и в позвоночном столбе, особенно у возрастных групп населения, — довольно нередкая ситуация.

Важно помнить: Именно поэтому, если есть сомнения, не стоит забывать о тщательных диагностических процедурах перед проведением оперативного лечения. Это поможет избежать ошибок и обеспечить наиболее эффективное лечение!

*️⃣ Радиочастотная абляция желтой связки и фасеточных кист: новый взгляд на лечение стеноза позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала — распространённая проблема, и хотя эта тема достаточно изучена, а методы лечения разнообразны (от консервативных до оперативных), мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда:

💀Консервативная терапия не приносит достаточного эффекта.
💀 Оперативное лечение несёт значительные риски или противопоказано из-за общесоматической патологии (особенно актуально для пожилых пациентов).

В таких случаях возникает настоящая проблема!

Перспективное решение
Заслуживает внимания работа, проведённая Jacobson RE, Granville M, Hatgis DO Jr. (Targeted Intraspinal Radiofrequency Ablation for Lumbar Spinal Stenosis) ещё в 2017 году. В ней была предложена малоинвазивная методика, призванная решить эту проблему.

🧠 Как это работает?
Суть метода заключается в декомпрессии сосудисто-нервных структур позвоночного канала путём воздействия высокой температуры на задние мягкотканые структуры:

Гипертрофированную жёлтую связку
Кисты фасеточных суставов

Под воздействием радиочастотной абляции происходит коагуляция тканей и их уменьшение в объёме, что увеличивает эпидуральное пространство и уменьшает компрессию.

Кому подойдёт?
Конечно, данную методику можно рассмотреть только в определённых случаях – когда компрессия возникает за счёт задних мягкотканых структур.

🥂 Наши возможности расширяются!
Этот метод значительно расширяет объём помощи пациентам, которым по тем или иным причинам радикальное оперативное лечение не представляется возможным. Это важный шаг в развитии малоинвазивной нейрохирургии и персонализированного подхода к лечению стеноза позвоночного канала. Разумеется перед введением данной методики в практику необходима проверка концепцией доказательной медицины.

🔴Секвестрэктомия или микродискэктомия?

Для начала следует отметить, что история хирургии межпозвонковых грыж не так длительна, как могла бы казаться. Впервые подобное оперативное лечение было описано в 1920-х годах (W.E. Dandy). Со временем данная тема становилась всё более актуальной, появлялись и дополнялись методы оперативного вмешательства: ламинэктомия как доступ с последующим трансдуральным удалением грыжевого компонента (1937 г. — W.J. Mixter и J. Barr), интерламинэктомия (1939 г. — Love), кюретаж межпозвонкового диска (1941 г. — W.E. Dandy).

Основной задачей оперативного лечения являлось устранение сдавления или раздражения нервных структур. В тот же период можно проследить первые разногласия в предпочтениях: W. Williams отдавал предпочтение минимальному доступу без проведения кюретажа диска с целью ускорения восстановления пациентов, тогда как D.H. Wilson, R. Harbaugh и W. Caspar предпочитали выполнять кюретаж для профилактики рецидива.

В настоящее время хирургия позвоночника ассоциируется с принципом наименьшей инвазивности, ранней активизации и реабилитации. Все более популярными становятся эндоскопические методики и интервенционные процедуры. Однако самой распространённой и простой техникой остаётся «открытая» микродискэктомия или секвестрэктомия, выполняющаяся во многих клиниках.

😁 Перед тем, как высказать своё мнение, хотел бы узнать мнение коллег: что вы предпочитаете в своей практике — выполнение секвестрэктомии или дополнение микродискэктомией?

(Пояснения приветствуются)

🥺 Давно назревал разговор на тему консультаций.

Получаю сообщения как в личный профиль, так и в чате с просьбой проведения онлайн консультации. Важно понимать, что нейрохирургия – это специализация, в которой с целью определения источника проблем обязательно необходима оценка инструментальных методов исследований (своими глазами) совместно с неврологическим осмотром (как минимум).

На примере дегенеративных заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием межпозвонковых дисков: одно только заключение МРТ/КТ/R-o грамм не является диагнозом. В случае решения вопроса о проведении оперативного лечения – мы оперируем не заключения и даже не картинки, а людей. Одно только наличие «грыжи» межпозвонкового диска в заключении протокола исследования не является показанием к операции. Окончательное решение в тактике лечения принимается с ориентиром на клиническую картину (жалобы и неврологические проявления).

💀По данным МРТ может выявляться внушительная экструзия, но клинически никак себя не проявлять.

💀По данным МРТ маленькая, едва заметная, но по своему расположению вызывающая достаточно серьезные проблемы у пациента.

Случайные "фоновые" находки на фоне рефлекторных болевых синдромов даже не упоминаются.

🧠Во всех ситуациях разные подходы. Именно поэтому не стоит тратить время на поиск консультации в интернете (не всегда ответ может дать специалист – наличие диплома у собеседника в интернете не проверить), безопаснее и быстрее записаться к специалисту на очный прием в своем или ближайшем населенном пункте.

❤️ Приглашаю на консультации! Буду рад помочь вам разобраться в ваших вопросах и найти оптимальное решение.

🔴 Консультации провожу только в очном формате в клинике "Александрия" по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Большая Покровская, 80.

▶️Записаться на прием можно по телефону 8 (831) 280-99-01 или онлайн:

https://clma-nn.ru/staff/loktionov-vladislav-andreevich#appointment

🤵 Enhanced Recovery After Surgery, ERAS/ Ускоренное восстановление в спинальной хирургии

Спинальная хирургия – одно из самых быстроразвивающихся направлений в современной медицине. За последнее время в мире возросла частота дегенеративных заболеваний позвоночника, что повлекло за собой увеличение частоты проведения оперативного лечения.

💀Несмотря на то, что операции значительно улучшают качество жизни пациентов - они могут сопровождаться рядом проблем: послеоперационной болью, интраоперационной кровопотерей, функциональными ограничениями и потенциальными осложнениями (наиболее частые – задержка мочи, запор, ограничение подвижности, аритмии, пневмония, раневая инфекция, расхождение швов, неврологический дефицит, тошнота и рвота). Эти проблемы связаны с инвазивностью вмешательства и длительной госпитализацией.

🧠 Именно поэтому в последние годы все большую актуальность приобретают клинические протоколы, основанные на концепции ускоренного восстановления. (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) протокол впервые был предложен Хенриком Кехлетом в 1990-х годах и завоевал популярность во многих областях хирургии. ERAS – это комплекс научно обоснованных мер направленных на снижение нагрузки на организм, повышение комфорта пациента и ускорение восстановления - что позволяет сократить время пребывания в стационаре и значительно снизить риск осложнений.

К сожалению, протоколы ускоренного восстановления после операций на позвоночнике пока находятся на стадии разработки и различаются по своим составляющим, которые включают в себя предоперационные, интраоперационные и послеоперационные меры.

🌚Предоперационные меры

В продолжении предыдущего поста посвящённого протоколу ускоренного восстановления ERAS. Подробнее рассмотрим предоперационные, интраоперационные и послеоперационные меры существующих протоколов спинальной хирургии. Следующая информация направлена на внимание медицинского персонала.

💀Консультирование и участие пациента.

Важно проведение консультирования пациентов с полным информированием о хирургической методике, ожидаемых результатах, возможных осложнениях и реабилитации. Обязательны осмотры и консультации мультидисциплинарной бригады и смежных специалистов с учетом имеющихся хронических заболеваний. Страх перед операцией может усугубить психологическое состояние пациентов на фоне часто наблюдаемой тревожности, подавленности и депрессии (из-за постоянной боли в спине и конечностях). С целью улучшения психического состояния может быть рекомендована консультация психотерапевта. Данные меры призваны помочь пациентам сформировать реалистичные ожидания, а также информировать о рисках, чтобы они могли принять их во внимание и, возможно, устранить. Участие самого пациента в протоколе быстрого восстановления способствует взаимопониманию и сотрудничеству между врачом и пациентом.

💀Нормализация питания и лечение анемии.

Недостаточное питание и анемия являются значимыми факторами риска. Биохимический анализ крови с определением уровня альбумина позволяет оценить состояние питания (оптимально не менее 35 г/л). При необходимости используется нутритивная поддержка с использованием белков, углеводов, витамина D и омега-3 жирных кислот. На амбулаторном этапе важен скрининг на предмет анемии. Своевременная диагностика и лечение в предоперационном периоде может быть эффективным способом снижения потребности в переливании крови во время или после операции.

💀Предоперационный мониторинг диабета.

Диабет — одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Неконтролируемый диабет повышает риск послеоперационных инфекций. Обследования должны включать определение HbA1c (полученного в течение последних 3 месяцев). Уровни ниже 8–9% считаются безопасной целью для проведения оперативного лечения. Рекомендуемый уровень глюкозы в предоперационном периоде составляет 4,4–10 ммоль/л, при этом следует избегать гипогликемии.

💀Отказ от курения и алкоголя.

У курящих пациентов выше риск раневых, респираторных осложнений и делирия. Консультирование пациентов и никотинзаместительная терапия — эффективные методики лечения никотиновой зависимости. Употребление алкоголя связано с повышенным риском послеоперационных осложнений, таких как инфекция, сердечные и респираторные осложнения, делирий, парез кишечника и тромбоз. Отказ от алкоголя и курения за 4–8 недель до операции снижает риск послеоперационных осложнений.

💀Превентивная анальгезия

Это прием анальгетических препаратов перед операцией с целью уменьшения влияния предстоящих болевых раздражителей, позволяющий значительно снижать частоту послеоперационных осложнений, таких как рвота, зуд и задержка мочи (осложнения, связанные с применением опиоидов).

💀Отказ от рутинной механической подготовки кишечника за день или в день проведения оперативного лечения.

Механическая подготовка кишечника — это процедура, которая включает очищение кишечника с помощью клизм или слабительных препаратов. МПК увеличивает период предоперационного голодания, что может приводить к общей слабости, обезвоживанию, бессоннице — усиливая метаболический стресс, вызванный хирургическим вмешательством. Более того, неадекватная подготовка может приводить к избытку жидкости в просвете кишечника. Принципы быстрого восстановления предусматривают ограничение длительного предоперационного голодания.

🔴Стоит отметить, что проведение очищения кишечника в предоперационном периоде может быть оправдано при планирующихся «больших» спинальных операциях с ожидаемой значительной кровопотерей. За счет снижения внутрибрюшного содержимого снижается и внутрибрюшное давление, что может улучшить венозный отток эпидуральных сосудов и уменьшить кровопотерю.

‼️Важная информация! ‼️

На случай затруднений с доступом к Telegram, было создано резервное сообщество во ВКонтакте! Здесь вы сможете найти всю актуальную информацию и оставаться на связи.

➡️Присоединяйтесь◀️

https://vk.com/neurosurgerymed

Буду рад видеть вас!