🤔 Hip-spine синдром (коксо-вертебральный синдром): когда боль не так проста, как кажется!

Боль в ягодичной области, бедре, колене, а также хромота — весьма неспецифичные симптомы. Они могут возникать как при заболеваниях тазобедренных суставов, так и при патологиях позвоночного столба. Нередко бывает так, что сложно выявить основной источник жалоб, что может привести к неправильной тактике лечения или даже к безуспешным оперативным вмешательствам.

История вопроса:

Впервые сообщения, описывающие проблемы ведения пациентов с сопутствующей комбинированной патологией тазобедренных суставов и позвоночного столба, стали публиковаться еще в 1983 году. Тогда Offierski CM и MacNab I. в своей работе «Hip-spine syndrome» описали коксо-вертебральный синдром и выделили его основные формы:

💀 Простая форма: источник жалоб пациента легко выявить без особых трудностей (на основании жалоб, анамнеза, клинического осмотра и данных инструментальных исследований).

💀 Комбинированная форма: имеются выраженные изменения как в тазобедренных суставах, так и в позвоночнике. Для выявления основного источника жалоб требуется проведение дополнительных диагностических процедур (например, лечебно-диагностических блокад).

💀 Вторичная форма: основной источник жалоб можно выявить с помощью дополнительных диагностических процедур, но он возникает вторично по отношению к основной проблеме. Возникает порочный круг, когда одно состояние усугубляет другое.

💀Неверно диагностированная форма: ошибочно проведено оперативное лечение без значимого результата.

Почему это важно сегодня?

В настоящий момент тема коксо-вертебрального синдрома особенно актуальна и требует междисциплинарного подхода. Наличие одновременных изменений в тазобедренном суставе и в позвоночном столбе, особенно у возрастных групп населения, — довольно нередкая ситуация.

Важно помнить: Именно поэтому, если есть сомнения, не стоит забывать о тщательных диагностических процедурах перед проведением оперативного лечения. Это поможет избежать ошибок и обеспечить наиболее эффективное лечение!

*️⃣ Радиочастотная абляция желтой связки и фасеточных кист: новый взгляд на лечение стеноза позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала — распространённая проблема, и хотя эта тема достаточно изучена, а методы лечения разнообразны (от консервативных до оперативных), мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда:

💀Консервативная терапия не приносит достаточного эффекта.
💀 Оперативное лечение несёт значительные риски или противопоказано из-за общесоматической патологии (особенно актуально для пожилых пациентов).

В таких случаях возникает настоящая проблема!

Перспективное решение
Заслуживает внимания работа, проведённая Jacobson RE, Granville M, Hatgis DO Jr. (Targeted Intraspinal Radiofrequency Ablation for Lumbar Spinal Stenosis) ещё в 2017 году. В ней была предложена малоинвазивная методика, призванная решить эту проблему.

🧠 Как это работает?
Суть метода заключается в декомпрессии сосудисто-нервных структур позвоночного канала путём воздействия высокой температуры на задние мягкотканые структуры:

Гипертрофированную жёлтую связку
Кисты фасеточных суставов

Под воздействием радиочастотной абляции происходит коагуляция тканей и их уменьшение в объёме, что увеличивает эпидуральное пространство и уменьшает компрессию.

Кому подойдёт?
Конечно, данную методику можно рассмотреть только в определённых случаях – когда компрессия возникает за счёт задних мягкотканых структур.

🥂 Наши возможности расширяются!
Этот метод значительно расширяет объём помощи пациентам, которым по тем или иным причинам радикальное оперативное лечение не представляется возможным. Это важный шаг в развитии малоинвазивной нейрохирургии и персонализированного подхода к лечению стеноза позвоночного канала. Разумеется перед введением данной методики в практику необходима проверка концепцией доказательной медицины.

🔴Секвестрэктомия или микродискэктомия?

Для начала следует отметить, что история хирургии межпозвонковых грыж не так длительна, как могла бы казаться. Впервые подобное оперативное лечение было описано в 1920-х годах (W.E. Dandy). Со временем данная тема становилась всё более актуальной, появлялись и дополнялись методы оперативного вмешательства: ламинэктомия как доступ с последующим трансдуральным удалением грыжевого компонента (1937 г. — W.J. Mixter и J. Barr), интерламинэктомия (1939 г. — Love), кюретаж межпозвонкового диска (1941 г. — W.E. Dandy).

Основной задачей оперативного лечения являлось устранение сдавления или раздражения нервных структур. В тот же период можно проследить первые разногласия в предпочтениях: W. Williams отдавал предпочтение минимальному доступу без проведения кюретажа диска с целью ускорения восстановления пациентов, тогда как D.H. Wilson, R. Harbaugh и W. Caspar предпочитали выполнять кюретаж для профилактики рецидива.

В настоящее время хирургия позвоночника ассоциируется с принципом наименьшей инвазивности, ранней активизации и реабилитации. Все более популярными становятся эндоскопические методики и интервенционные процедуры. Однако самой распространённой и простой техникой остаётся «открытая» микродискэктомия или секвестрэктомия, выполняющаяся во многих клиниках.

😁 Перед тем, как высказать своё мнение, хотел бы узнать мнение коллег: что вы предпочитаете в своей практике — выполнение секвестрэктомии или дополнение микродискэктомией?

(Пояснения приветствуются)

🥺 Давно назревал разговор на тему консультаций.

Получаю сообщения как в личный профиль, так и в чате с просьбой проведения онлайн консультации. Важно понимать, что нейрохирургия – это специализация, в которой с целью определения источника проблем обязательно необходима оценка инструментальных методов исследований (своими глазами) совместно с неврологическим осмотром (как минимум).

На примере дегенеративных заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием межпозвонковых дисков: одно только заключение МРТ/КТ/R-o грамм не является диагнозом. В случае решения вопроса о проведении оперативного лечения – мы оперируем не заключения и даже не картинки, а людей. Одно только наличие «грыжи» межпозвонкового диска в заключении протокола исследования не является показанием к операции. Окончательное решение в тактике лечения принимается с ориентиром на клиническую картину (жалобы и неврологические проявления).

💀По данным МРТ может выявляться внушительная экструзия, но клинически никак себя не проявлять.

💀По данным МРТ маленькая, едва заметная, но по своему расположению вызывающая достаточно серьезные проблемы у пациента.

Случайные "фоновые" находки на фоне рефлекторных болевых синдромов даже не упоминаются.

🧠Во всех ситуациях разные подходы. Именно поэтому не стоит тратить время на поиск консультации в интернете (не всегда ответ может дать специалист – наличие диплома у собеседника в интернете не проверить), безопаснее и быстрее записаться к специалисту на очный прием в своем или ближайшем населенном пункте.

❤️ Приглашаю на консультации! Буду рад помочь вам разобраться в ваших вопросах и найти оптимальное решение.

🔴 Консультации провожу только в очном формате в клинике "Александрия" по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Большая Покровская, 80.

▶️Записаться на прием можно по телефону 8 (831) 280-99-01 или онлайн:

https://clma-nn.ru/staff/loktionov-vladislav-andreevich#appointment

🤵 Enhanced Recovery After Surgery, ERAS/ Ускоренное восстановление в спинальной хирургии

Спинальная хирургия – одно из самых быстроразвивающихся направлений в современной медицине. За последнее время в мире возросла частота дегенеративных заболеваний позвоночника, что повлекло за собой увеличение частоты проведения оперативного лечения.

💀Несмотря на то, что операции значительно улучшают качество жизни пациентов - они могут сопровождаться рядом проблем: послеоперационной болью, интраоперационной кровопотерей, функциональными ограничениями и потенциальными осложнениями (наиболее частые – задержка мочи, запор, ограничение подвижности, аритмии, пневмония, раневая инфекция, расхождение швов, неврологический дефицит, тошнота и рвота). Эти проблемы связаны с инвазивностью вмешательства и длительной госпитализацией.

🧠 Именно поэтому в последние годы все большую актуальность приобретают клинические протоколы, основанные на концепции ускоренного восстановления. (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) протокол впервые был предложен Хенриком Кехлетом в 1990-х годах и завоевал популярность во многих областях хирургии. ERAS – это комплекс научно обоснованных мер направленных на снижение нагрузки на организм, повышение комфорта пациента и ускорение восстановления - что позволяет сократить время пребывания в стационаре и значительно снизить риск осложнений.

К сожалению, протоколы ускоренного восстановления после операций на позвоночнике пока находятся на стадии разработки и различаются по своим составляющим, которые включают в себя предоперационные, интраоперационные и послеоперационные меры.

🌚Предоперационные меры

В продолжении предыдущего поста посвящённого протоколу ускоренного восстановления ERAS. Подробнее рассмотрим предоперационные, интраоперационные и послеоперационные меры существующих протоколов спинальной хирургии. Следующая информация направлена на внимание медицинского персонала.

💀Консультирование и участие пациента.

Важно проведение консультирования пациентов с полным информированием о хирургической методике, ожидаемых результатах, возможных осложнениях и реабилитации. Обязательны осмотры и консультации мультидисциплинарной бригады и смежных специалистов с учетом имеющихся хронических заболеваний. Страх перед операцией может усугубить психологическое состояние пациентов на фоне часто наблюдаемой тревожности, подавленности и депрессии (из-за постоянной боли в спине и конечностях). С целью улучшения психического состояния может быть рекомендована консультация психотерапевта. Данные меры призваны помочь пациентам сформировать реалистичные ожидания, а также информировать о рисках, чтобы они могли принять их во внимание и, возможно, устранить. Участие самого пациента в протоколе быстрого восстановления способствует взаимопониманию и сотрудничеству между врачом и пациентом.

💀Нормализация питания и лечение анемии.

Недостаточное питание и анемия являются значимыми факторами риска. Биохимический анализ крови с определением уровня альбумина позволяет оценить состояние питания (оптимально не менее 35 г/л). При необходимости используется нутритивная поддержка с использованием белков, углеводов, витамина D и омега-3 жирных кислот. На амбулаторном этапе важен скрининг на предмет анемии. Своевременная диагностика и лечение в предоперационном периоде может быть эффективным способом снижения потребности в переливании крови во время или после операции.

💀Предоперационный мониторинг диабета.

Диабет — одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Неконтролируемый диабет повышает риск послеоперационных инфекций. Обследования должны включать определение HbA1c (полученного в течение последних 3 месяцев). Уровни ниже 8–9% считаются безопасной целью для проведения оперативного лечения. Рекомендуемый уровень глюкозы в предоперационном периоде составляет 4,4–10 ммоль/л, при этом следует избегать гипогликемии.

💀Отказ от курения и алкоголя.

У курящих пациентов выше риск раневых, респираторных осложнений и делирия. Консультирование пациентов и никотинзаместительная терапия — эффективные методики лечения никотиновой зависимости. Употребление алкоголя связано с повышенным риском послеоперационных осложнений, таких как инфекция, сердечные и респираторные осложнения, делирий, парез кишечника и тромбоз. Отказ от алкоголя и курения за 4–8 недель до операции снижает риск послеоперационных осложнений.

💀Превентивная анальгезия

Это прием анальгетических препаратов перед операцией с целью уменьшения влияния предстоящих болевых раздражителей, позволяющий значительно снижать частоту послеоперационных осложнений, таких как рвота, зуд и задержка мочи (осложнения, связанные с применением опиоидов).

💀Отказ от рутинной механической подготовки кишечника за день или в день проведения оперативного лечения.

Механическая подготовка кишечника — это процедура, которая включает очищение кишечника с помощью клизм или слабительных препаратов. МПК увеличивает период предоперационного голодания, что может приводить к общей слабости, обезвоживанию, бессоннице — усиливая метаболический стресс, вызванный хирургическим вмешательством. Более того, неадекватная подготовка может приводить к избытку жидкости в просвете кишечника. Принципы быстрого восстановления предусматривают ограничение длительного предоперационного голодания.

🔴Стоит отметить, что проведение очищения кишечника в предоперационном периоде может быть оправдано при планирующихся «больших» спинальных операциях с ожидаемой значительной кровопотерей. За счет снижения внутрибрюшного содержимого снижается и внутрибрюшное давление, что может улучшить венозный отток эпидуральных сосудов и уменьшить кровопотерю.

‼️Важная информация! ‼️

На случай затруднений с доступом к Telegram, было создано резервное сообщество во ВКонтакте! Здесь вы сможете найти всю актуальную информацию и оставаться на связи.

➡️Присоединяйтесь◀️

https://vk.com/neurosurgerymed

Буду рад видеть вас!