Коллеги, разберем ситуацию?

Поступает пациент:

⭐ мужчина, 68 лет
⭐ пневмония + сепсис
⭐ температура 39.2°C
⭐ лейкоцитоз 18×10⁹
⭐ прокальцитонин 4.2 нг/мл

Эмпирически назначен меропенем. Иии… Пациенту становится лучше

Через 4 дня получен результат посева мокроты — Klebsiella pneumoniae

Хочу получить ваше мнение по этому кейсу ⬇️

КЕЙС, ГДЕ ВСЕ ПОШЛО НЕ ПО ПЛАНУ И КАК ОБЫЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ МОЖЕТ СТАТЬ ФАТАЛЬНЫМ ДИАГНОЗОМ

Друзья, пришел вам сказать, что завтра с 19:30 до 20:30 мск ваш вечер занят

Занят мной. Вы пока ставьте себе напоминалки, а я расскажу, чем займемся 👇🏻

Я проведу прямой эфир в запрещенной сети и мы обсудим кейс

Курящий мужчина, 38 лет, внебольничная пневмония, назначена стартовая терапия

Вроде рядовая ситуация и все понятно

Но дальше…
Ухудшение состояния, госпитализация, ОРИТ и ИВЛ

На эфире вместе разберемся:

⭐ как и почему это случилось
⭐ на каком этапе были допущены ошибки
⭐ как нужно было поступить, чтобы избежать такой ситуации

В 19:30 в Instagram*! 
Ставьте напоминание и готовьте чай. Будет очень полезно 

*принадлежит Meta, запрещенная организация на территории РФ

ЗАПИСЬ ЭФИРА: «КЕЙС, ГДЕ ВСЕ ПОШЛО НЕ ПО ПЛАНУ»

Знаю, что многие рассчитывали на запись
И я ее сделал для вас

На примере жесткого кейса с пневмоней, где были допущены все ошибки, какие только могли быть, разобрал:

— как грамотно назначить стартовую антимикробную терапию с учетом особенностей состояния пациента
— как стратифицировать пациента по СКАТ на момент госпитализации, чтобы не допустить ошибки при лечении
— как вовремя скорректировать терапию, чтобы не допустить осложнений

Запись выложил в листе ожидания курса по АБТ для взрослых врачей

Как забрать?

1️⃣ переходите по ссылке в шапке профиля
2️⃣ записывайтесь
3️⃣ подписывайтесь на закрытый тг-канал

Бонусом к записи ЭФИРА найдете 👇🏻

⭐ видеоурок «3 ФАТАЛИТИ-ОШИБКИ В АБТ, которые вы себе не простите»
⭐ папка с инструкциями к ключевым препаратам
⭐ видеообзор рубрикатора АБТ
⭐ подборка лучших ресурсов для изучения АБТ
⭐ карточки для быстрой диагностики на приеме
⭐ видеоурок «АНТИкейс по АБТ: как делать не надо»
⭐ видеоурок «ТОП-5 мифов об АБТ»

ЗАБРАТЬ ВСЕ

ОТЛИЧАЕМ БАКТЕРИИ ОТ ВИРУСОВ ПО НАУКЕ

Тема важная, поэтому нам нужно дать некоторые определения. У меня еще учитель по русскому в школе говорил «не знаешь, с чего начать писать сочинение — начни с определений»

Что такое «простуда»? В России это синоним «ОРВИ», который подразумевает под собой группу инфекционных болезней вирусной этиологии, передающихся воздушно-капельным путем с преимущественным поражением дыхательных путей с локализацией в них возбудителя

Мы вроде понимаем, что АБ против вирусных инфекций — не лучшая идея (ужасная). Но по прежнему есть доктора, которые назначают «на всякий случай», потому проговорить лишний раз — лишним не будет

2 результата эпохальных Кокрановских обзора по теме:

1️⃣ Spurling et al., 2023.

При уверенности в безопасности — отказ от АБ + четкие инструкции. Отсрочка — компромисс при неопределенности: резко ↓ ненужные АБ без потери эффективности и доверия

2️⃣ Kenealy T., Arroll B., 2025.

Гнойный характер ринореи — не признак бактериальной инфекции и не обязывает к назначению АБ. Рутинная АМТ при неосложненных инфекциях дыхательных путей неэффективна и потенциально вредна

Ничего не меняется — показанием к АМП остается лишь документированная/предполагаемая бактериальная инфекция. Лихорадка, лейкоцитоз, насморк, кашель — неспецифичны и не требуют немедленного назначения АБ

Базовую базу закрыли. Но проблема не в том, что мы сознательно назначаем на вирус антибиотик. Загвоздка в том, что мы часто не можем разделить понятия «бактериальной» и «вирусной» инфекций. Это РЕАЛЬНО сложно!

Что может помочь? 👇🏻

➡️ Лабораторные исследования на СРБ : Cochrane 2022 (обновлённый) показал, что экспресс-СРБ в поликлинике снижает частоту назначения АБП при ОРИ без ущерба выздоровлению

AAFP (Американская академия семейных врачей) подтверждает: СРБ дополняет анамнез/осмотр, а не заменяет

Действительно, ни один маркер не «разделяет» надежно вирусную и бактериальную инфекции дыхательных путей

У нас есть много данных, которые указывают на вирусную этиологию

Пожалуйста, прочитайте их вдумчиво. На анализ этих аспектов хватит времени даже на поликлиническом приёме:

⭐️ Острое начало с быстрым развитием симптомов 
⭐️ Наличие множественных очагов — одновременное поражение нескольких отделов дыхательных путей
⭐ Лихорадка низкой или умеренной интенсивности (<38,5°C), часто с ознобом, миалгиями, головной болью, общей слабостью
⭐️ Кашель чаще сухой надсадный или со скудной слизистой мокротой, выраженный с первых дней заболевания (кашель с гнойной мокротой не является показанием для назначения системной АМТ)
⭐️ Ринорея (прозрачная или водянистая), чихание, заложенность носа
⭐️ Отсутствие выраженной локальной симптоматики — например, сильной боли в лице, односторонних симптомов
⭐ Сезонность — начало заболевания в период эпидемического подъема вирусных инфекций (осень, зима, весна)
⭐ Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ, вспышки в организованных коллективах, семейные случаи
⭐️ Возраст: дети младшего возраста чаще имеют вирусные инфекции
⭐️ Длительность симптомов — обычно не превышает 7-10 дней, с постепенным улучшением
⭐️ Вторая волна (двухфазность) — ухудшение состояния после кратковременного улучшения (рецидив лихорадки) — признак присоединения бактериальной инфекции

Понятное дело, мы тут не говорим про ВИЧ + туберкулез + нейтропения + ОРИТ и другие тяжелые случаи

Ни один признак не «уникален» для конкретного вируса.
Ваша оценка «общего клинического впечатления» имеет лучший прогностический показатель, но все равно остается недостаточной для окончательного исключения бактериальной этиологии

Короче говоря, берите характерные черты на вооружение, используйте и держите в голове: достоверно всегда вирусную от бактериальной природы способен отличить лишь БОГ. Но в наших силах постараться сделать все возможное

❤️, если было полезно

МЕНЯТЬ НАДО БУДЕТ ВСЕ

Мы с командой уже изучили обновления нового СКАТА, сравнили их с материалами курса и поняли, что придется менять каждый модуль

То есть это коснется абсолютно каждого врача и каждого уголка работы

➡️ Поэтому, если вы уже проходили курс, то вам нужно будет по примеру Ольги пройти его снова :) 

Вступайте в лист ожидания, чтобы первыми узнать все подробности о курсе и обновлениях

Чтобы ждать вам было нескучно, там я опубликовал много полезных материалов, которые помогут в работе уже сейчас:

• видеоурок «3 ФАТАЛИТИ-ОШИБКИ В АБТ, которые вы себе не простите»
• папка с инструкциями к ключевым препаратам
• видеообзор рубрикатора АБТ
• подборка лучших ресурсов для изучения АБТ
• карточки для быстрой диагностики на приеме
• видеоурок «АНТИкейс по АБТ: как делать не надо»
• видеоурок «ТОП 5 мифов об АБТ»

ЗАБРАТЬ БОНУСЫ

ПАЦИЕНТ ТРЕБУЕТ АНТИБИОТИК ПРИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. ЧТО ДЕЛАТЬ? 

Допустим, мы определились, что у пациента вирусное заболевание, но он требует назначить ему антибиотик. Как поступить?

Обзор Кокрейн показал сходную безопасность между отсроченным (48 ч) и немедленным назначением АМТ — это наш главный козырь. Он позволяет отпустить пациента с простудой без АМТ в целях наблюдения и последующего решения о назначении на основе динамики клинического течения. Здесь говорили об этом подробнее

НО всё еще есть риск того, что пациент нас проигнорит и просто пойдет за антибиотиками. Как донести до пациента, что АМТ сейчас не показана, когда он её жаждет?

CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США) рекомендует применять «связку», которая повышает удовлетворенность приемом у пациентов, требующих антибиотик:

1️⃣ Объяснить отсутствие показаний
2️⃣ Конкретный план симптоматической терапии: что мы делаем уже сегодня
3️⃣ План наблюдения и критерии повторного обращения: что должно случиться, чтобы мы пересмотрели решение

Это подход, ассоциированный с более высокой удовлетворенностью, даже если АБ не назначен

Пример: «По всем данным это вирусная инфекция, антибиотик не поможет. Вот схема для облегчения симптомов на 2–3 дня. Если появятся вот такие симптомы (перечислить) — сразу обращайтесь, пересмотрим лечение»

CDC также советует проговаривать вред антибиотиков — это снижает давление, особенно, когда о вреде антибиотиков пациент не осведомлен. В умах до сих пор антибиотик — это безобидная конфета. Аналогичную тактику рекомендует AAFP (Американская академия семейных врачей)

А если пациент все равно стоит на своем? Есть рекомендации по вербальной деэскалации, если перед вами возбужденный пациент. Забирайте их на амбулаторный прием:

1️⃣ Деэскалация начинается с врача, а не с пациента. Вспоминаем сериал «Обмани меня» — невербальные признаки имеют значение

Как НЕ надо:
• сжатые кулаки, руки в карманах/за спиной — считывается как угроза
• пристальный «сверлящий» взгляд
• закрытая поза (скрещенные руки), демонстративный разворот/отворачивание
• несоответствие слов и тела (говорите «я хочу помочь», а стоите как перед конфликтом)

Лучше:
• руки видимы, ладони открыты, жесты минимальные
• корпус под углом, не нависать, колени слегка согнуты (стабильная позиция без демонстрации угрозы)
• контакт глазами умеренный
• мимика спокойная, темп речи ниже обычного

2️⃣ Не будьте провокатором — вспоминаем станцию «Консультации пациента» с аккреда, «фразы-провокаторы», а также — приказ ДЗМ от 20 декабря 2023 г. № 1241

Не надо: «успокойтесь», «вы ничего не понимаете», «это глупости», сарказм
Лучше: «Я вижу, вы раздражены. Давайте сделаем так, чтобы было безопасно и понятно, что мы будем делать»

3️⃣ Короче и проще — агитированный пациент плохо «переваривает» сложную речь

• 1 мысль = 1 фраза. Без медицинской терминологии, с паузами между фразами
• Повторение — не занудство, а техника

4️⃣ Не нужно перекрывать эмоции пациента сухими фактами («антибиотик не нужен»). Это поднимает уровень агрессии

Здесь помогает фраза по закону Миллера:

Например, пациент говорит: «без антибиотика я точно уйду в пневмонию». Врач по Миллеру не спорит, а ищет, в чем тут «истина»: она в том, что пациент боится и имеет печальный опыт
Ответ: «... понимаю, для вас это связано с реальным страхом осложнений. Давайте я покажу, что указывает на риск пневмонии и что мы будем делать, если это появится…»

5️⃣ «Выбор», вместо «да/нет»

• «Мы можем сделать так: сейчас назначить АБ без тестов и с планом наблюдения, ЛИБО сделать тест, который поможет уточнить риск и тактику»

6️⃣ Предлагать и вовлекать, а не навязывать:

Выявить потребность: «что сейчас больше мешает: температура, боль, кашель, заложенность? Что обычно помогает?»
Если пациент не отвечает — предложите вы: «Вам будет легче, если мы добавим … (жаропонижающее / обезболивающее / местные меры)»

Это не весь список техник (полный тут), нот именно эти лежат в основе диалога с пациентом

Ставьте ❤️, если полезно