Супервизорский взгляд: как “распознавание паттернов” стало клиническим мышлением.

Диагностическая коробка и философия «параллелизма» Крепелина

Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Нам видится здесь взгляд супервизора, а вам? 🤗

«Вундт не только сильно повлиял на преданность молодого Крепелина эмпирическим наблюдениям, но и предложил философский взгляд, который Крепелин принял в отношении психологии, а позднее и психиатрии, — то, что называли «параллелизмом». Согласно этому подходу, психические и физические (нейробиологические) события являются «отдельными, но тесно связанными и протекают как “параллельные” явления», — примерно так же, как это ранее утверждал Спиноза. В своей вступительной профессорской лекции в Дерпте в 1887 году Крепелин сказал:

«Мы должны твердо держаться принципа, что существует параллелизм между телесными и психическими событиями, управляемый законами… Мы всегда должны помнить, что эту связь нельзя свести к предположению о том, что ею управляет простое причинно-следственное отношение — как это непрерывно делал психиатр Вильгельм Гризингер со своим тогда знаменитым тезисом: “психическая болезнь — это болезнь мозга”».

Крепелин не верил в редукционизм, то есть в сведение психического к физическому, что он называл «мифологией мозга». Более того, Крепелин считал, что для того, чтобы определить психиатрическое заболевание, «нам пришлось бы быть полностью знакомыми, с одной стороны, с изменениями, происходящими в ходе физиологических процессов в коре нашего головного мозга, а с другой — с психическими функциональными нарушениями, связанными с ними».

Следовательно, чтобы понять психиатрическое расстройство, мы должны понимать его и на уровне мозга, и на уровне психики.


Методология Крепелина (диагностическая коробка📦)

Крепелин и его коллеги стремились измерять у психиатрических пациентов их способность к

«пониманию, способность усваивать (регистрировать) информацию, память, ассоциации идей, выполнение всевозможных интеллектуальных задач; особенно мы хотели определить проявления воли, ход простых движений, уровень энергозатрат, экспрессивные движения в письме и речи. Наконец, было важно более точно измерять базовые качества личности».

Очевидно, Крепелин многому научился в свои молодые годы у Вундта. Но как фиксировалась эта и другая информация? Его подход заключался в создании первой «систематической клинической базы данных в психиатрии… через процесс распознавания паттернов, включающий итеративные перестановки и перекомбинации, чтобы выявлять различия и сходства между случаями».

Как он это описывает:

«Я сделал “диагностическую коробку”, и после первого тщательного обследования нового пациента каждый из нас должен был бросить в нее записку со своим диагнозом. Затем обсуждались любые вопросы, и каждый должен был обосновать свой диагноз. Через некоторое время записки доставались из коробки, диагнозы перечислялись, и когда случай закрывался, окончательная интерпретация болезни добавлялась к исходным диагнозам».

Далее Крепелин пишет:

«На этом этапе нужно было выполнить совершенно другую задачу в отношении клинических высказываний. Я просмотрел все имеющиеся индексные карточки, относящиеся к различным патологическим формам, на которые мне предстояло ссылаться. Карточки содержали в очень сжатом резюме всю основную информацию по каждому случаю. Затем я исключал все случаи, которые казались неполными или сомнительными, и начинал группировать остальные по разным признакам. Наиболее похожие случаи собирались в более крупные или более мелкие группы, и клинические характеристики этих подтипов уточнялись более точно. При этом устанавливались наследственные особенности, подтвержденные внешние причины, распределение по возрастам, полу и профессии. Кроме того, учитывались развитие заболевания, отдельные психические и физические симптомы, течение и исходы. Изучая числа, я получал критерии для оценки, оправдано ли пробное группирование или его следует изменить. Одновременно мое внимание привлекали отдельные детали, которые нужно было учитывать при последующем изложении».

@supervisioncommittee

И наконец,
«Когда с помощью описанного метода я сформировал ясное представление о содержании полученных результатов, я приступил к тому, чтобы сделать их пригодными для представления. С помощью цветных карандашей я выделял все детали из выписок чужих исследований и из компиляции собственных наблюдений, которые относились к причинам, клиническим симптомам, течению и исходам, патологической анатомии и лечению. Затем я составлял краткий план всей темы, которая должна была обсуждаться, и за ним следовало изложение отдельных разделов. Там, где я не мог просто сослаться на опыт других людей, я строго придерживался своих наблюдений, не полагаясь на общие впечатления. Каждая деталь моих описаний случаев была взята прямо из реальной жизни и потому была подвержена лишь естественным источникам ошибок наблюдения и интерпретации».

Такое использование карточек позволяло Крепелину выполнять «протостатистическую» компиляцию, сохранявшую клинические наблюдения и его собственные, и его коллег, а также «строгую объективность» их отчетов. Его методология недвусмысленно показывала, что ни один отдельный симптом не отличает одно психическое заболевание от другого; отличия задаются специфическими паттернами симптомов. Его карточная система фактически была системой распознавания паттернов. В этом контексте Крепелин утверждал:

«Различные синдромы болезни можно сравнить с разными регистрами органа, любой из которых может быть задействован в зависимости от тяжести или масштаба патологических изменений».

Переведено из книги: Bennett, Maxwell R. Childhood Stress, Trauma and Synapse Loss — «Детский стресс, травма и утрата синапсов».

Канал Комитета по супервизии @supervisioncommittee