❤️ Серонегативный ревматоидный артрит. Что в черном ящике?

Огромное количество пациентов с первого же визита к врачу получают диагноз ревматоидного артрита (РА) на основании существующих критериев ACR/EULAR 2010 года.

😱Если у пациента поражено >10 суставов (из них хотя бы один «маленький») и продолжительность симптомов больше 6 недель, то диагноз РА (согласно критериям) можно установить даже не выполняя анализы (точнее, вне зависимости от их результатов).

В чем суть проблемы?
Пациентов с полиартикулярным (поражено много суставов) процессом не обследуют ни на что кроме ревматоидного артрита, так как существует уже укоренившаяся парадигма: если поражено много суставов (в особенности кистей), то это РА. А если ещё и нет псориаза и пациент не жалуется на боль в спине (нередко пациент не акцентирует на этом даже свое внимание — «ну а у кого спина не болит?»), то тут уж точно диагноз как на ладони.

НО! Если у пациенты отрицательные показатели анализов на ревматоидный артрит (= нормальные ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитрклинированному пептиду (АЦЦП)), то тогда обязательно нужно проводить исследования для исключения (как минимум) спондилоартритов (СпА) и системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ).

Хотя даже если они положительные (выше нормы), то обследовать на другие возможные варианты всё равно надо.

💡 Личное мнение: на первичном визите к врачу с жалобами на суставной синдром должны быть назначены ВСЕ анализы на ВСЕ аутоиммунные заболевания, которые могут протекать в варианте изолированного поражения суставов:
- РА: РФ и АЦЦП
- СпА: HLA-B27 и МРТ крестцово-подвздошных суставов
- СЗСТ: АНФ или ANA, АТ к двуцепочной ДНК.

Нет смысла назначать анализы по кускам. Искренне обрадовались посту в канале Дарьи Александровны Кусевич, где она также поддерживает мысль о назначении более широкого спектра обследований, а не только на ревматоидный артрит. Читайте ее канал и смотрите весь ревматологический Адвент-календарь, он реально хороший.

Представим ситуацию: у пациента пришли отрицательные РФ и АЦЦП, он пришел с этими результатами на второй прием, а врач вынужден сказать «пока диагноз неточный (в лучшем случаем, а чаще всего будет верифицирован «серонегативный РА»), досдайте ещё HLA-B27». Потом третий визит к врачу с отрицательным HLA, и направление на 4-ый прием с назначением по обследованию на СЗСТ и в лучшем случае назначение МРТ КПС. А время то идет… а лечение, влияющее на причину заболевания, не назначается (или назначается, но не то)… а ещё рука тянется назначить преднизолон (ведь пациенту плохо).

А ещё нередко можно увидеть такие результаты: РФ (+) и/или АЦЦП (+), HLA-B27 (+). И если бы все анализы не были назначены разом, то тогда бы врач и пациент могли никогда не узнать, что в данной ситуации есть не только серопозитивность по антителам к ревматоидному артриту, но ещё и соответствие критериям спондилоартрита за счет положительного HLA-B27 и артрита.

😱 Так что же в черном ящике серонегативного ревматоидного артрита?
Всё, что угодно 🤷‍♀️ самые частые находки — спондилоартриты (псориатический, аксиальный, периферический, анкилозирующий спондилит). Реже, но тоже бывает — системные заболевания соединительной ткани (болезнь Шегрена и системная красная волчанка порой ловко маскируются под РА). Ещё реже все остальные варианты и причины (например, ассоциированные с инфекциями).

Всем столкнувшимся с диагнозом «серонегативный ревматоидный артрит» в совокупности с предшествующим отсутствием обследования на другие возможные причины, а также с неэффективностью проводимой терапии ревматоидного артрита, советуем обратиться к ревматологу для назначения дообслелования и исключения других возможных причин и диагнозов.

#ревматоидныйартрит

🌚 Клинические рекомендации по ревматоидному артриту! Декабрь 2024! С пылу с жару, так сказать.

Такое мы любим 🖤 Для всех коллег, кто пропустил — пора начинать читать, а то новогодние праздники закончатся, а обновленные рекомендации ещё не усвоены!

P.S. Сами пока в процессе ознакомления. По ходу прочтения будем делиться впечатлениями 🌚

#ревматоидныйартрит

🫥 Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 1 (лабораторные исследования и диагностика)

❕НАКОНЕЦ-ТО НАКОНЕЦ в клинических рекомендациях прописали определение серопозитивности.
«Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ (ревматоидный фактор) и/или АЦБ (антитела к циклическим цитрулинированным белкам = АЦЦП)…»

❔ Что это значит?
Это значит, что если диагноз звучит как «ревматоидный артрит, серонегативный, АЦЦП-позитивный», то это безграмотный диагноз (если РФ (-), а АЦЦП (+), то ревматоидный артрит СЕРОПОЗИТИВНЫЙ). А таких диагнозов каждый первый. Помню, как приходилось биться с ординаторами, которые доказывали, что «им так сказали», что «ревматоидный артрит серопозитивный только по РФ».
Безумно рада торжеству логики!

😳Установили необходимость определения не только РФ и АЦЦП, но и АНФ при первичной диагностике (но не HLA-B27).

❔Что это значит?
Если врач ставит диагноз недифференцированный артрит или подозревает ревматоидный артрит, то он обязан назначить более обширный перечень исследований, чем раньше.

❔ Обязательное обследование на гепатиты В и С, ВИЧ 1, 2 перед назначением ЛЮБЫХ препаратов для терапии ревматоидного артрита.

❔Что это значит?
Без анализов на гепатиты, ВИЧ теперь нельзя назначить ни метотрексат, ни любой другой базисный противовоспалительный препарат, ни генно-инженерные биологические, ни какие-либо другие препараты, снижающие и изменяющие звенья иммунной системы.

😐 Обследование на туберкулез ТОЛЬКО при назначении ГИБП и тсБПВП. Удивляет, что для диагностики туберкулеза рекомендованы всего четыре варианта: реакция Манту, диаскин-тест, квантифероновый тест и T-SPOT.tb (Почему не рекомендовано исключать вместе с гепатитами и ВИЧ на этапе базисных препаратов — загадка).

❔ Что это значит?
Теперь не получится игнорировать обследование на туберкулез, даже если кому-то очень сильно захочется. Любые зафиксированные обязательства всегда нравятся.

Дальнейшие хайлайты новых клинических рекомендаций ожидайте в ближайшие дни ❤️

#ревматоидныйартрит #клиническиерекомендации

❣️ Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 2. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

❣️ Рентгенография суставов кистей и стоп — обязательное выполнение в дебюте заболевания и далее 1 раз в 12 месяцев.

Зачем?
Если у пациента ничего не болит, но по результатам рентгенографии есть прогрессия по количеству эрозий или других структурных изменений, то выявленные особенности могут быть поводом для коррекции терапии.

Кому?
Всем пациентам не достигшим «поздней клинической стадии».

Что такое поздняя клиническая стадия?
Длительность болезни 2 года и более И (НЕ ИЛИ) выраженная деструкции суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие
осложнений.

💡 Личное мнение: и вот опять нюансы формулировки диагноза! Многим пациентам пишут «поздняя стадия» только на основании стажа болезни >2 лет. Это неверно! Поздняя клиническая стадия начинается с момента значимых структурных изменений. Обращайте на это внимание, ведь клиническая стадия регламентирует кратность обследования.

❣️ Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) — обязательное выполнение при дебюте заболевания и далее 1 раз в 12 месяцев.

Зачем?
С целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких.
Выявление ИЗЛ — повод к коррекции терапии.

Кому?
Всем пациентам вне зависимости от стажа заболевания и особенностей течения.

❣️ Компьютерная томография органов грудной клетки — по показаниям.

Зачем?
С целью уточнения характера изменений (ИЗЛ, ревматоидные узлы) и проведения дифференциальной диагностики.

Кому?
Всем, у кого есть клинические (!!!) признаки (симптомы: одышка) поражения легких ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от наличия изменения на рентгенографии.
Если есть симптомы, то врачу необходимо назначить пациенту выполнение КТ ОГК, даже если на рентгенографии данных за патологические изменения нет.

💡 Личное мнение: лучше сразу КТ.
Зачем делать сначала рентгенографию ОГК, когда вне зависимости от результата (факта выявления изменений) потом все равно придется делать КТ — загадка. Почему не идет речь про раннее выявление на бессимптомных этапах — загадка №2.

N.B. Все посты выходят не про радикально новое (но и про это тоже) в клинических рекомендациях, а с акцентом на практических аспектах.

#ревматоидныйартрит #клиническиерекомендации

🙂Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 3 (МРТ, УЗИ, ФГДС, ЭКГ, денситометрия, консультации специалистов)

На одной странице найдены противоречащие друг другу тезисы:
>> МРТ суставов кистей рекомендуется использовать … с целью выявления синовита, подтверждения диагноза в сложных клинических ситуация;
>> УЗИ суставов кистей и стоп … рекомендуется назначать как дополнительный метод мониторинга активности заболевания и эффективности проводимой терапии;
>> Применение МРТ и УЗИ суставов кистей не рекомендуется использовать для подтверждения диагноза или выбора терапевтической тактики.

Так когда же использовать МРТ и УЗИ?
Мы используем, например, в случаях, когда визуально суставы не выглядят припухшими, но пациенты жалуются на боль и скованность => для подтверждения наличия воспалительных изменений с целью принятия решения о коррекции терапии.

💡 Личное мнение: однако, согласно нынешним клиническим рекомендациям данная тактика считается некорректной. Для нас это повод подумать и ещё раз поразмыслить о том, что для нас даст результат МРТ или УЗИ.

Пока что я остаюсь в той же позиции, что МРТ суставов/позвоночника/КПС куда более полезный, точный и всеобъемлющий метод оценки окружающих сустав тканей по сравнению с рентгенографией.
А УЗИ суставов — это прекрасный и быстрый метод для оценки наличия синовитов, эрозивных и других структурных изменений.

ФГДС/ЭГДС — всем пациентам 1 раз в 12 месяцев на фоне регулярной терапии НПВП и/или ГКС, при наличии анемии и/или снижения уровня железа.

ЭКГ — всем пациентам 1 раз в 12 месяцев.

ЭХОКГ — по требованию при подозрении на системные проявления или дебют сопутствующих заболеваний.

Подходим к самому интересному:
Рентгеноденситометрия поясничого отдела позвоночника и шейки бедра — 1 раз в 12 месяцев при соблюдении условий:
- женщина >50 лет; мужчина >60 лет;
- ранняя менопауза у женщин (указания возраст нет, но скорее всего это про возраст <40 лет);
- высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л);
- рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру или значение индекса HAQ более 1,25;
- масса тела менее 60 кг (но без привязки к ИМТ);
- прием ГК (более 3х месяцев в дозе более 5 мг/сут).

❔ Должны ли соблюдаться все критерии для назначения? Или достаточно одного? Стойкое изолированное увеличение СРБ приводит к остеопорозу? А «стойкое увеличение» — это как долго? Может быть данный критерий можно использовать только в связке с другими? Или всё таки теперь всем молодым девушкам и парням при длительном (допустим, >6 месяцев) увеличении СРБ назначать денситометрию?

Слишком много вопросов, очень мало ответов 🤷🏼‍♀️

Консультации специалистов: кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, окулист, стоматолог, невролог, нефролог, пульмонолог, травматолог-ортопед, оториноларинголог, акушер-гинеколог — при наличии показаний, выявлении сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на тактику лечения.

Фтизиатр — при назначении ГИБП (ТОЛЬКО) в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции.
То есть пациенту не требуется каждый раз получать заключение фтизиатра при наличии отрицательного диаскина/T-SPOT.tb/квантиферонового тест и нормальной рентгенографии ОГК.

Особое внимание привлекли:
✨Медицинский психолог — для повышения приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания
❤️Психиатр — при подозрении на психические расстройства для назначения психофармакотерапии/психотерапии.

Вот мы и подошли к разделу лечения и целей терапии. В ближайшие дни дадим кристаллизованную выжимку 💪🏼

*пост проиллюстрирован МРТ кисти пациента, который утверждал, что эффект от терапии достаточный и воспалительного процесса в кистях нет (а он есть).

#ревматоидныйартрит #клиническиерекомендации

Серопозитивность при ревматоидном артрите: ещё раз про очевидное (как оказалось не очень)

Практика показывает, что далеко не все врачи правильно понимают термин серопозитивности (раньше учили по-другому). Пациенты тоже зачастую путаются. Как следствие неправильно написанные диагнозы, обманчивый прогноз, некорректные смены терапии.

Одним из ключевых аспектов диагностики ревматоидного артрита (РА) является определение серопозитивности, которая играет важную роль в понимании прогноза заболевания и подборе терапии.

Что такое серопозитивность?
Серопозитивность — наличие специфических антител в крови пациента. В случае РА это антитела к ревматоидному фактору (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (anti-CCP = АЦЦП).

Когда РА является серопозитивным?
Ревматоидный артрит считается серопозитивным, если у пациента обнаруживаются высокие уровни ревматоидного фактора и/или антител к CCP. Обычно это подтверждается результатами лабораторных анализов. Если хотя бы одно из этих антител присутствует в крови, то диагноз РА классифицируется как серопозитивный.

На что влияет серопозитивность?
1. Прогноз заболевания: Исследования показывают, что серопозитивные пациенты чаще имеют более тяжелое течение заболевания.
2. Выбор терапии: Серопозитивные пациенты могут нуждаться в более агрессивном лечении. Есть данные, что не все генно-инженерные препараты одинаково хорошо работают как у серопозитивных, так и у серонегативных пациентов.
3. Мониторинг состояния: Наличие антител может помочь врачам оценить эффективность лечения. Если на фоне терапии произошла сероконверсия (снижение уровня антител до нормы), это может свидетельствовать о более высокой эффективности проводимой терапии.

Примеры формулировки диагноза:
Ревматоидный артрит, серопозитивный, РФ (+), АЦЦП (+).
Ревматоидный артрит, серопозитивный, РФ (+), АЦЦП (-).
Ревматоидный артрит, ⚡️серопозитивный, РФ (-), АЦЦП (+)
Ревматоидный артрит, серонегативный, РФ (-), АЦЦП (-).

Клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2024 г.:

Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ (антитела к циклическим цитруллинированным белкам — АЦЦП).

Правильная формулировка диагноза — залог успешной терапии.

#ревматоидныйартрит

🔥 Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 5 (обезболивание)

Начинаем с простых вещей: если у пациента болит — надо обезболить. Что говорят клинические рекомендации:

«Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол»

НО! Всегда нужно помнить:
«несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов.»

Сделали отдельное пояснение для назначения НПВП при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и пациентов с очень высоким риском развития потенциально фатальных событий (инфаркт миокарда или инсульт):

«Не рекомендуется (по возможности избегать) назначать с-НПВП пациентам с РА и очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений (для пациентов в возрасте до 50 лет SCORE2≥7,5%, для пациентов в возрасте 50-69 лет SCORE2≥ 10%, для пациентов в возрасте ≥ 70 лет SCORE2 ОР≥15%)…»

⚡️Ссылка на калькулятор SCORE2.

Но это ещё не всё! Избегать НПВП также рекомендовано в случаях:
- при наличии установленного диагноза сердечно-сосудистого заболевания (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация коронарных и других артерий, мозговой инсульт, транзмторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность)
- документально подтвержденного значимого атеросклероза артерий (более 50%)
- выраженной хронической болезни почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 или СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин >30 мг/г)
- сахарный диабет с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом и/или тяжелым поражением органов-мишеней.

Мы ещё раз хотим возвратиться к нашим предыдущим публикациям: как рассчитать свой сердечно-сосудистый риск при наличии минимального количества данных о себе?

Но что делать если у пациента болит, а НПВП ему нельзя:

«При плохой эффективности или наличии противопоказаний для назначения НПВП и парацетомола для уменьшения болей рекомендуется назначение лекарственного препарата трамадол + парацетомол в течение максимально короткого срока, не првышающего 2 недели.»

А дальше только генно-инженерные?
Клинические рекомендации не дают четкой рекомендации и не отвечают на вопрос «а дальше что?» в случаях, когда НПВП нельзя или они не работают. Но каким-то образом в любом случае нужно будет дожидаться ответа хоть от базисных препаратов, хоть от генно-инженерных.

Именно поэтому всем настоятельно рекомендуем следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и предпринимать максимум возможных действий для того, чтобы сохранить ее в целости и сохранности!

#клиническиерекомендации #ревматоидныйартрит #НПВП #SCORE #сердечнососудистыйриск

Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 5 (Базисные ПротивоВоспалительные Препараты = БПВП)

Первый препарат при впервые выявленном ревматоидном артрите — Метотрексат (МТ). Никаких стартов с гидроксихлорохина (ГХ), сульфасалазина (ССЗ) или любых других препаратов:

«МТ рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат «первой линии» терапи».

При подозрении на ревматоидный артрит в первой линии также метотрексат, а не что-либо другое:
«МТ рекомендуется пациентам с НДА при высокой вероятности развития РА.»

Терапию начинать с дозировки 10-15 мг в неделю и быстро поднимать до 25 мг в неделю за следующие 6 недель. Никаких стартов с 5 или 7,5 мг! Официально больше не ждём на каждой дозировке по несколько месяцев. Дозировка метотрексата сразу титруется до максимально возможной (в идеале 25 мг в неделю):

«лечение МТ следует начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости.»

Очень импонирует указание на одномоментный прием всей дозировки метотрексата. Теперь абсолютно необязательно (можно, но в большинстве случаев не нужно) дробить прием таблетированного метотрексата:

«Рекомендуется однократный прием всей дозы МТ 1 раз/нед. Альтернативно недельную дозу МТ таблетированной формы можно разделить на 3-4 приема с интервалами в 12 часов.»

Если метотрексат нельзя или есть нежелательные реакции, то следует менять терапию на сульфасалазин или лефлуномид.
🔥Особое внимание на то, что в новых рекомендациях дозировка сульфасализна увеличена до ТРЕХ грамм в сутки:

«При наличии противопоказаний для назначения МТ** или плохой переносимости препарата рекомендуется назначить ЛЕФ (20 мг/день) или СУЛЬФ (2-3 г/день)».

Место гидроксихлорохина в терапии ревматоидного артрита — период беременности ИЛИ комбинированная терапия с метотрексатом (никакой монотерапии плаквенилом!):

«При наличии показаний ССЗ и ГХ могут быть рекомендованы к применению в монотерапии во время беременности в случае низкой активности заболевания.

При недостаточной эффективности монотерапии МТ… рекомендовано назначение комбинированной терапии МТ, СУЛЬФ и ГХ».

Дальше перейдем к рекомендациям по генно-инженерным биологическим препаратам и таргетным синтетическим противовоспалительным.

#ревматоидныйартрит #клиническиерекомендации

🤪 Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 6. Генно-инженерные без приема метотрексата возможны или нет?

В новых клинических рекомендациях отдельный пункт выделен под показания к началу терапии генно-инженерными биологическими препаратами:

«При отсутствии противопоказаний терапию ГИБП или тсБПВП рекомендуется назначать пациентам с РА при наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (раннее развитие эрозий суставов, высокие титры РФ и АЦЦП, высокая клиническая и лабораторная активность)

и/или

недостаточной эффективности (сохранение умеренной/высокой активности в течение не менее 3 месяцев) и/или плохой переносимости Метотрексата (включая подкожную форму препарата) и/или комбинированной терапии Метотрексатп с сБПВП.»

С учетом того, что нет указания на обязательность соблюдения всех трех параметров, то получается на ГИБП могут претендовать с первого приема или в ближайшие месяцы от момента постановки диагноза пациенты с
+ быстро формирующимися эрозиями;
+ высокими титрами РФ и АЦЦП;
+ высокая клиническая и лабораторная активность.

Отсюда возникают несколько вопросов:
1. Быстро формирующиеся это как быстро? 1 эрозия за какой промежуток времени? Или нужно больше, чем одна? А сколько?
2. Если рентген выполняется 1 раз в 12 месяцев, то как выявить пациентов с быстро формирующимися эрозиями? Под этот параметр попадают только пациенты, которые не обращались к врачу длительный промежуток времени от начала симптомов.
3. Высокие титры РФ и АЦЦП это сколько? 2 нормы? 5 норм? 10 норм? Просто выше нормы на 1 единицу?
4. Нужно именно одновременно и РФ, и АЦЦП? А если только АЦЦП и много быстро прогрессирующих эрозий?
5. Высокая лабораторная активность это сколько? Просто СРБ и СОЭ выше нормы или есть какие-то нормативы? А если СОЭ и СРБ в норме от назначенных гормональных препаратов, то делаем вид, что всё хорошо и эффект достигнут?

Ответов на эти вопросы в клинических рекомендациях обнаружить не удалось.

«Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).»

А дальше напишем про… отмену ГИБП при ремиссии!

#клиническиерекомендации #ревматоидныйартрит

📎 Новые клинические рекомендации по ревматоидному артриту. 2024 год. Что интересного? Часть 7. Отмена терапии ГИБП при ремиссии.

Разбираем животрепещущую тему. Что делать с терапией у пациентов, которые достигли ремиссии?

В первую очередь всегда отменяются глюкокортикостероиды, так как это препараты с максимальным количеством побочных эффектов.

А вот что делать с препаратами дальше?

Клинические рекомендации гласят:

«В случае достижения ремиссии (длительность не менее 12 месяцев на фоне терапии), после отмены ГК, рекомендуется постепенное тщательно контролируемое снижение («титрование») дозы или в редких случаях отмена ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты).»

То есть в случае ГОДА непрерывного нахождения в ремиссии (измеряется по индексам, а не на глазок), при условии полностью отмененных глюкокортикоидов, можно рассматривать вопрос снижения дозировки или отмены.

Отмена ГИБП рекомендуется на фоне сохранения адекватной дозировки метотрексата:

«для поддержания ремиссии после снижения дозы (или отмены) ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) необходима адекватная терапия МТ, включая применение подкожной формы препарата.»

Что есть адекватная дозировка не совсем понятно. Но в любом случае рекомендуется именно отмена ГИБП при сохранении базисной терапии.

Ссылок на исследования и подтверждающие данные нет, но тем не менее рекомендации обещают восстановление ремиссии после отмены терапии и обострения:

«при развитии обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты), повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) в стандартной дозе приводит к быстрому подавлению активности воспаления у большинства пациентов.»

А вот после того, как отменены ГИБП… можно рассмотреть вариант снижения дозировки базисных препаратов (не отмены!):

«При достижении длительной стойкой ремиссии (не менее 12 месяцев) после прекращения лечения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) рекомендуется рассмотреть возможность снижения дозы сБПВП (МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) по согласованию с пациентом.»

Также есть указание на нецелесообразность отмены БПВП у пациентов с не ранними стадиями заболевания:

«у пациентов с развернутой и поздней стадиями РА отмена стандартных cБПВП (МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) нецелесообразна, т.к. достаточно часто приводит к обострению заболевания.»

Резюмируя: если у пациента достигнута ремиссия, которая длится >12 месяцев, И (!!!) полностью отменена терапия глюкокортикоидами, тогда можно рассмотреть снижение дозировки ГИБП, дальнейшую постепенную отмену ГИБП, с последующим снижение дозировки БПВП без полной отмены.

#ревматоидныйартрит #клиническиерекомендации #tapering #ГИБП #ремиссия #БПВП