Отмена глюкокортикоидов (ГК) ❣️ Реальная практика или научная фантазия?

Если это первый пост, который вы увидели, то читайте нашу ленту выше. Там много полезного и интересного как для пациентов, так и для практикующих врачей. Ищите посты по хэштегам #ГКС #гормоны.

Один из самых практических постов по нашему мнению - алгоритм снижения и отмены ГК. Слайд из презентации главного внештатного ревматолога Калининграда, Грабовецкой Юлии Юрьевны.

❣️Сценарий 1
Просто снижаем дозировку ГК и прекращаем прием => обращем внимание на симптомы, в разумных пределах прислушиваемся к себе. Если все в порядке и вы не видите симптомов надпочечниковой недостаточности (смотрим этот пост), то мы вас поздравляем, ГК удалось отменить => продолжить лечение без применения ГК ❣️

❣️Сценарий 2
Если первый путь провалился или если есть возможность сразу же проверить продукцию кортизола до момента отмены. Этот путь сложнее, потому что кортизол ооооочень чувствительный анализ и требует особой подготовки для сдачи.
В зависимости от полученного результата оцениваем вероятность надпочечниковой недостаточности.

Концетрация кортизола в крови:
❣️ >300 нмоль/л => отмена терапии ГК.
❣️150-300 нмоль/л => продолжить терапию с попыткой снижения дозировки (без полной отмены), пересдать через несколько недель.
❣️<150 нмоль/л (= вы столкнулись с высоким риском развития надпочечниковой недостаточности) => продолжить терапию с попыткой снижения дозировки (без полной отмены), пересдать анализ через несколько месяцев.

Для большинства пациентов с высокой вероятностью подойдет первый сценарий. Потому что симптомы надпочечниковой недостаточности чаще всего начинают появляться еще до момента, когда терапия полностью отменена.

Но даже если терапию не удалось отменить с первого раза по сценарию 1, не стоит отчаиваться! Всегда есть сценарий 2 и попытки более медленного снижения. Главное - верить и знать, что все возможно.

Успехов всем нам в безопасном отказе от терапии глюкокортикостероидами!

#ГКС #гормоны

🔥Клинические рекомендации по псориатическому спондилоартриту (ПсА) 2024 года. Что там по глюкокортикоидам (ГК)?

Сегодня читаем и разбираемся в обновленных клинических рекомендациях 2024 года.

Переходим на сайт и листаем до раздела "3.1 Консервативное лечение":
👊🏼 Цель терапии - достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов.

👻 А что там по глюкокортикоидам?
>> Для лечения больных ПсА применяются... кортикоиды системного действия (вводимые внутрисуставно).
>> Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты используют как в режиме монотерапии, так и совместно с внутрисуставным введением кортикостероидами для системного применения, а также с противоревматическими препаратами.
>> У пациентов с моноолигоартритом без факторов неблагоприятного прогноза длительность приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, в том числе и в комбинации с внутрисуставными кортикостероидами не должна превышать 4 недели, в случае сохранения активности необходима комбинация с антиметаболитами и иммунодепрессантами.
>> Пациентам с ПсА... не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или иммунодепрессантами, внутрисуставным введением глюкокортикоидов в течение >= 3 - 6 месяцев показана терапия селективными иммунодепрессантами, или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа, или ингибиторами интерлейкина.
>> Рекомендуется всем пациентам с ПсА и моноолигоартритом, при энтезите для быстрого подавления воспалительных изменений в суставах и достижения клинического улучшения внутрисуставное введение кортикостероидов системного действия.

Несмотря на то, что в американских и европейских клинических рекомендациях по терапии ПсА не фигугрируют иные формы ГК, кроме внутрисуставных, российские разработчики оставляют маааленькую лазейку и пишут:
РАЗ

Доказательств эффективности кортикостероидов системного действия нет (в терапии пациентов с псориатическим артритом, основанных на данных рандомизированных клинических исследований).

ДВА

При ПсА кортикостероиды системного действия обычно не применяются перорально, внутримышечно или внутривенно.

ТРИ

В некоторых клинических ситуациях возможно использование кортикостероидов системного действия в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет.

Вывод: согласно клинрекам ГК можно применять ТОЛЬКО внутрисуставно. Но если совсем никак, то ладно, так уж и быть, попробуйте не только внутрисуставно.

💡 Личное мнение: оставляя такие допущения, мы в реальности сталкиваемся с повальным назначение пероральных/внутривенных/внутримышечных ГК, когда этого можно было избежать. Как итог - огромное множество пациентов со стероидрезистеностью и последствиями длительного приема ГК.

Небольшой обзор по лечению при помощи ГК в зависимости от проявлений:
✨ Возможно использовать ГК системного действия (вводимые внутрисуставно):
- моноолигоартрит без факторов неблагоприятного прогноза, низкая активность;
- моноолигоартрит с факторами неблагоприятного прогноза, низкая активность;
- энтезит без выраженных функциональных нарушений, низкая активность
- дактилит с поражение ограниченного числа или многих пальцев без и с эрозиями суставов и выраженными функциональными нарушениями;

⚡️НЕТ УКАЗАНИЯ НА ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГК;
- полиартрит и при наличии факторов неблагоприятного прогноза, умеренная или высокая активность;
- спондилит вне зависимости от активности;
- энтезит, в сочетании с функциональными нарушениями, умеренная или высокая активность.

🟣Вывод: применение ГК только внутрисуставно! В клинрекомендациях отсутствую схемы терапии таблетированными, внутримышечными или внутрисуставными формами!

Все цитаты можно проверить в тексте клинических рекомендаций. Читайте, вникайте, лечите и лечитесь по современным стандартам!

#ГКС #гормоны

💛Отменять ли базисные противовоспалительные препараты (БПВП) на фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП)?

Захотелось поделиться ощущениями от бурной дискуссии, которая недавно произошла на конференции в Калининграде.

Большинство конференций и научных данных в 2024 году крутятся вокруг ГИБП. И к сожалению, в России есть определенная стагнация с новыми ГИБП для псориатического спондилоартрита. Новые препараты выходили на международном рынке, но до России уже не добирались. Поэтому на конференциях чаще всего обсуждаются одни и те же данные, но под разными углами.

И конференция в Калининграде была примером того, как специалисты ухватились за более интересную тему — если пациент достиг ремиссии на ГИБП, то нужно ли/можно ли отменять НПВП и БПВП?

Специалисты разделились на два противоборствующих лагеря.
Одни говорили, что нужно отменять, ведь БПВП — это дополнительная фармакологическая нагрузка, аккумулируемые побочные эффекты, более высокий риск инфекций, а также другие нежелательные последствия, которые мы не всегда можем прогнозировать.
Вторые придерживались позиции, что БПВП лучше продолжать, ведь они могу продлить срок работы каждой линии ГИБП, снизить продукцию нейтрализующих антител, комбинированная терапия БПВП+ГИБП может быть эффективнее, чем монотерапия ГИБП, мы не знаем степень фармацевтического вклада БПВП/НПВП в общий объем ремиссии, а ещё… мы все живем в реальности, а не в клинических исследованиях.

Терапия ГИБП может внезапно прерываться по немедицинским причинам (отсутствие препаратов в аптечной сети или медицинских учреждениях, нередко на длительный период). Именно по этим причинам пациенты могут оказать в ситуации, когда БПВП и НПВП уже отменены, а возобновление терапии ГИБП произойдет через неизвестный интервал времени. Таким образом пациент, оставаясь без терапии, рискует обостриться и сделать это намного быстрее, чем на фоне продолжающейся терапии БПВП/НПВП. А что будет после обострения и последующего возобновления терапии совершенно неизвестно.

Коллеги трижды в ходе всей конференции возвращались к этой дискуссии и переломали множество копий в ходе обсуждений. Абсолютно непримиримые лагеря боролись до последнего ⚔️

Единственного правильного мнения в данной ситуации не существует, поэтому захотелось узнать мнение окружающих. В продолжении прикрепляю опрос, а для тех, кто хочет поучаствовать в дискуссии всегда открыты комментарии 🩷

#учимсясами #БПВП #ГИБП

🔥 Индексы активности спондилоартритов (СпА)

Зачем считать цифры? Ведь можно просто ставить рандомные цифры 3-2-1…

Во древних заключениях ревматологов можно увидеть надписи в диагнозе: «активность 2» или «активность умеренная» (без дальнейшего указания числовых значений индексов). Что это значит? Если быть честным, то примерно ничего это не значит и врач мог вкладывать в это формулировку всё, что его уму угодно.

Для чего НУЖНО (не просто можно, а обязательно нужно) считать индексы активности?
1. Придать жалобам количественную оценку;
2. Оценить динамику и понять в какую сторону движется заболевание;
3. Коррекция терапии в зависимости от динамики индексов.

Современные клинические рекомендации можно как бесконечно хвалить, так и бесконечно ругать. Но они дают отличный инструмент для того, чтобы среднестатистический пациент получал терапию и шел к ремиссии.

Именно поэтому ассоциации ревматологов рекомендуют оценивать индексы активности НЕ РЕЖЕ, чем 1 раз в 3 месяца.

Что нужно для оценки активности спондилоартритов?
(аксиальный/периферический СпА, псориатический СпА и анкилозирующий спондилит)
1. Обратиться на прием к ревматологу (в случае со СпА можно даже онлайн)
2. Ответить на 7 вопросов:
2 вопроса про утреннюю скованность (длительность и интенсивность), 3 вопроса про боль (в спине, суставах, энтезисах), 1 вопрос про утомляемость/слабость, 1 вопрос про субъективную оценку активности заболевания.
Все вопросы оцениваются от 0 до 10 баллов.
3. Предоставить результаты анализов на концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

💡 Личное мнение: в идеальной ситуации необходим очный прием ревматолога для того, чтобы врач мог пропальпировать (потрогать) каждый сустав и энтезис, осмотреть пальцы пациента для оценки наличия дактилитов. Но даже онлайн можно оценить преимущественное большинство индексаов СпА. А если нет возможности записаться и посетить врача, то пациент может провести расчет индексов самостоятельно!

Какие индексы оцениваются при спондилоартритах? (Ссылка на статью 2017 года на русском языке для более подробного ознакомления с индексами)
1. ASDAS (все СпА)
2. BASDAI (все СпА)
3. DAPSA (только псориатический СпА)
4. DAS28-СОЭ и DAS28-СРБ (только псориатический СпА и только в ситуации, когда по какой-то причине нельзя осмотреть больше, чем 28 суставов).
5. В идеальном варианте: + MASES (оценка энтезитов при СпА).

Самый любимый индекс: ASDAS.
Включает в себя максимум вопросов и учитывает лабораторные показатели, доступен для оценки самим пациентом.

Если нет лабораторных показателей (ни СРБ, ни СОЭ) — используем индекс BASDAI.

Какой калькулятор использовать?
- Скачиваем приложение ASAS (ссылка на AppStore, но также доступно для других устройств, считаем ASDAS и BASDAI, знакомимся с критериями диагноза, смотрим слайды от европейской ассоциации по изучению спондилоартритов).
- Скачиваем приложение RheumaHelper (ссылка на AppStore, но также доступно для других устройств, считаем ASDAS и BASDAI, DAPSA и DAS28, смотрим критерии диагностики).

В случае со СпА есть универсальная схема оценки эффективности терапии с дальнейшим алгоритмом принятия решения о необходимости коррекции: читайте пост про глюкокортикоиды при СпА и вникаем в картинку №4.

Что должно происходить с индексом ASDAS?
Он должен снижаться на ≥1.1 балла каждые 12 недель до момента пока не будет достигнута ремиссия или низкая активность.

Пример:
>> Пациент оценил все вопросы по индексу ASDAS на 6 баллов, СРБ 23,7 мг/л.
ASDAS = 4.0 баллов
>> Через 12 недель (3 месяца) пациент оценивает все показатели на 5 баллов, СРБ 3,4 мг/л.
ASDAS = 2.7 балла (высокая активность), снижение на 1.3 балла (соответствует целевым значениям снижения активности).

Кому-то такая динамика покажется неубедительной, но терапия не требует изменений и врач с пациентом ждут ЕЩЁ 12 недель.
Если к следующему визиту ASDAS не снизится ещё на 1.1 пункта, то только тогда будет требоваться коррекция терапии.

Следите за активностью заболевания и указывайте индексы в каждом заключении.

#активность #спондилоартрит

🤪 Анализируем результаты

В проведённом опросе получилась очень занимательная статистика, если сравнивать ответы врачей и пациентов.

Среди врачей 68% занимают позицию, что они не стали бы отменять терапию БПВП при условии достигнутой ремиссии на фоне комбинации ГИБП+БПВП.

И… 67% пациентов хотели бы отменить терапию БПВП при условии достигнутой ремиссии на фоне комбинации ГИБП+БПВП.

Перед вами инверсное отражение процентного соотношения в видении терапии у врачей и пациентов. На момент создания опроса мы даже не могли себе представить, что получатся настолько зеркально противоположные результаты.

Как итог:
✨ Большинство врачей считает, что безопаснее оставлять комбинированную терапию. Вероятно, потому что это более предсказуемо: ремиссия достигнута именно на комбинации, и нет понимания, что будет, если эту комбинацию ликвидировать.
✨ Большинство пациентов хочет монотерапию ГИБП (если это позволяет ситуация). Вероятно, потому что пациентам хочется уменьшить количество препаратов и «фармакологическую нагрузку».

В комментариях и чате была очень бурная дискуссия (заходите почитать, если будет время). Коллега поделилась с нами альтернативным видением ситуации (спасибо ей за это!): переходить на монотерапию, но убирать в случае ремиссии не БПВП, а как раз-таки ГИБП. То есть остается только терапия БПВП (в надежде, что после курса применения ГИБП иммунная система пришла в «нормальное» состояние и для поддержания ремиссии хватит БПВП).

💡 Личное мнение — всегда есть несколько вариантов!

1. Сохранить комбинированную терапию БПВП+ГИБП в прежних дозировках, если пациент их адекватно переносит и нет побочных эффектов (потому что зачем чинить исправное, причем достигнутое чаще всего столь тяжелым путем неэффективностей и подбора терапии);

2. Снизить дозировку или расширить интервал БПВП, оставить прежний интервал ГИБП (если психологический триггер «фармакологической нагрузки» давит морально);

3. Оставить прежний интервал БПВП, снизить дозировку или расширить интервал ГИБП (аналогичная ситуация с п. 2);

4. Сыграть в русскую рулетку: отменить БПВП и оставить монотерапию ГИБП.

⚡️Почему русская рулетка?
Потому что бывали в практике ситуации, когда БПВП отменен, а ГИБП сохранен, а дальше шло обострение. А после возобновления БПВП обратного отката по симптомам не происходило.

То есть мы оказываемся в ситуации, когда мы сами своими руками смогли (о, чудо!) найти хрупкий баланс в комбинации препаратов, на котором была достигнута ремиссия. При этом мы знаем, что перед ремиссией были долгие попытки подобрать терапию, найти те ключики к иммунной системе, которые смогут запереть все симптомы заболевания. А дальше мы начинаем эти ключики поочередно выкидывать и смотреть, выдержит ли иммунная система наши эксперименты.

Надеюсь, сравнение получилось понятным и объясняющим, почему в личной практике мы придерживаемся тактики, описанной в пунктах 1, 2 и 3. Причем и пациент, и врач могут быть во взаимопонимании и идти друг другу навстречу, используя tapering (пункты 2 и 3). Ведь по факту основная наша задача — продолжать искать баланс между «хочу» и «надо».

А в предновогодней суете желаем всем нам достижения и длительного сохранения всех хрупких балансов 🥰

#ГИБП #БПВП #ремиссия #tapering

🥳 Дорогие читатели и активные участники дискуссий!

От всей нашей дружной ревмакоманды поздравляем вас с наступающим Новым годом! 🎄

Пусть этот год принесет вам радость и множество приятных моментов. В преддверии праздников мы хотим поблагодарить вас за то, что вы с нами, за ваше доверие и активное участие в дискуссиях, уважительное и трепетное отношение, а также желание помочь в самых сложных ситуациях 💚

Этот год был насыщен огромным количеством событий, как хороших, так и плохих, но лично мы не унываем, потому что всё хорошее всегда когда-нибудь заканчивается… открывая дорогу чему-то ещё более классному! Любые потрясения делают нас сильнее и дальновиднее. Поэтому мы благодарим этот год за все взлеты и падения, с легкостью его отпускаем и с нетерпением ждём следующего 🖤

На самом деле ведение канала — это удивительное явление, которое абсолютно неожиданно стало тем ресурсом, который наполняет энергией и силами. Когда мы делимся своими знаниями, опытом или просто доброй мыслью, мы создаем атмосферу доверия и взаимопомощи, получая в ответ неравнодушную реакцию. Это взаимодействие дает нам возможность расти и развиваться как профессионально, так и личностно.

Ваши комментарии и обратная связь вдохновляют нас на новые идеи и темы для обсуждения. Мы ценим каждое ваше слово и стремимся сделать наш контент еще более полезным и интересным для вас ❤️

Давайте вместе продолжим строить это доверительное пространство, где каждый может найти поддержку и понимание. В новом году мы надеемся на ещё большее взаимодействие, обмен опытом и знаниями!

С наилучшими пожеланиями и от всего сердца,
Ваши ревматологи ♥️