Когда пациенты обращаются к врачу?

Сервис «СберЗдоровье» и медиахолдинг Rambler & Co провели опрос среди россиян, чтобы определить, как они относятся к своему здоровью. Опрос прошли практически 180 тыс человек, в возрасте от 18 до 65 лет.

В ходе опроса были освещены следующие темы:
✔️ Что предпринимают пациенты при недомогании?
✔️ Как опрошенные оценивают своё здоровье?
✔️ Какие меры предпринимаются для поддержания здоровья?
✔️ Что такое здоровье?

▪️К врачам при плохом самочувствии обращаются 28% респондентов. 19% россиян принимают лекарства исходя из своего состояния, без обращения к специалистам, а 16% ищут в интернете похожие симптомы и самостоятельно подбирают лечение. При этом 14% позволяют себе отдохнуть, 10% советуются с близкими людьми, а 7% регулируют режим сна и питания. Меньшинство опрошенных (6%) при недомоганиях не предпринимают никаких действий.

▪️Лишь 2% россиян могут назвать своё здоровье «отличным». Большинство опрошенных (61%) считают своё здоровье «удовлетворительным», 19% – «хорошим», 18% – «слабым».

▪️Для поддержания здоровья четверть опрошенных отказываются от вредных привычек. 23% заботятся о питании, 20% соблюдают режим сна и отдыха. По 10% респондентов занимаются спортом и больше находятся на свежем воздухе.

▪️28% россиян ответили, что здоровье – это отсутствие болезней и тревожащих симптомов. Почти четверть опрошенных сообщили, что это – возможность вести полноценную жизнь без ограничений. Для 22% респондентов слово «здоровье» означает хорошее самочувствие. Наименьшее количество опрошенных (14%) считает, что здоровье – это нормальные показатели анализов и обследований.

Коллеги, как вы считаете, с какой целью чаще всего к врачу-эндокринологу обращаются пациенты?

Снова о препаратах для снижения массы тела

На портале Medscape доктор Jaime P. Almando опубликовал статью под названием: Что происходит, когда пациенты прекращают приём новых препаратов для снижения массы тела? Эта публикация вызвала большой резонанс на самом сайте и многие коллеги высказывали своё мнение на этот счёт.

В статье автор постарался ответить на два вопроса:
✔️ По каким причинам принимается решение о прекращении приёма препаратов для снижения массы тела?
✔️ Что происходит, когда пациенты перестают принимать препараты для снижения массы тела?

Речь идёт об аГПП-1: семаглутид (Оземпик и Wegovy) и тирзепатид (Mounjaro). Для лечения ожирения из вышеперечисленных препаратов одобрен только Wegovy (не зарегистрирован в России), в то время как Оземпик (прекращает поставки в РФ) и Mounjaro (не зарегистрирован в нашей стране) одобрены для применения при сахарном диабете СД, но часто используются пациентами off-label для снижения массы тела.

Почему прекращается приём аГПП-1?
▪️Несмотря на высокую эффективность при СД и ожирении, у препаратов есть ряд побочных эффектов, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, боль в животе и др). В связи с этим, часть пациентов оказываются о продолжения лечения. Острый панкреатит, требующий прекратить терапию, встречает в 0,2% случаев.

▪️Помимо побочных эффектов, причиной для прекращения лечения может стать стоимость препаратов, а также сложности с их приобретением. Высокий спрос аГПП-1 привёл к их нехватке в аптеках, в результате чего часть пациентов осталась без лечения.

Продолжение в следующей публикации…

Долгосрочные эффекты препаратов для снижения массы тела

Основной проблемой людей, пытающихся снизить массу тела, является повторный набор после прекращения тех или иных мероприятий. Простыми словами, часто «удержать» результат оказывается гораздо сложнее, чем его добиться.

Что происходит с массой тела, когда пациенты перестают принимать аГПП-1?

Были проведены разные исследования, в которых пытались найти ответ на этот вопрос. Например, расширение исследования STEP-1 показало первоначальное среднее снижение массы тела на 17,3% при еженедельном приёме 2,4 мг семаглутида в течение 1 года. В среднем 2/3 потерянной массы тела были восстановлены участниками в течение 1 года после прекращения приёма семаглутида и изменения образа жизни в рамках исследования.

Многие из улучшений, наблюдаемых в кардиометаболических показателях, таких как уровень глюкозы в крови и АД, также вернулись к исходному уровню. Имеются также двухлетние данные исследования семаглутида STEP-5 и 3-летние данные исследования SCALE с лираглутидом.

Согласно этим результатам, препараты для снижения массы тела класса аГПП-1 могут быть эффективными в долгосрочной перспективе, если принимать их длительно. В настоящее время складывается совершенно иная ситуация. В США препараты для лечения ожирения назначаются в 3% случаев и, как правило, средняя продолжительность терапии составляет не более 90 дней. Этого недостаточно, чтобы увидеть все преимущества, которые предлагает большинство препаратов из класса аГПП-1.

В России ситуация ещё сложнее, так как единственный зарегистрированный для лечения ожирения препарат из класса аГПП-1 лираглутид встречается в аптеках всё реже и по завышенным ценам.

Успешное лечение ожирения должно включать индивидуальный, пациентоориентированный подход, учитывая все доступные современные методы и взвешивая все риски и пользу.

Недиабетические гипогликемии: проект клинических рекомендаций

На сайте Российской ассоциации эндокринологов опубликован обновленный проект клинических рекомендаций по недиабетическим гипогликемиям от 2023 года.

Недиабетическая гипогликемия (НДГ) – снижение гликемии менее 3 ммоль/л, не ассоциированное с СД, развивающееся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы крови и, как правило, вызывающее неврологические симптомы и признаки, вплоть до жизнеугрожающего нарушения функции головного мозга (комы). Мы уже ранее писали о НДГ на основе статей из базы данных UpToDate.

В проекте подробно освещены вопросы этиологии и отдельное внимание уделяется препаратам, которые вызывают гипогликемии (зарегистрированные в России).

Также в проекте предложена удобная схема классификации НДГ, с ней можно ознакомиться на изображении. НДГ классифицируются по:
✔️ Времени манифестации
✔️ По уровню инсулина
✔️ Течению (частоте)
✔️ По тяжести приступа (эпизода)
✔️ По диагностическому значению.

Новый проект клинических рекомендаций

✔️ В новом проекте клинических рекомендаций подчеркивается важность того, что первичная диагностическая концепция должна подкрепляться подтверждающими тестами. А также представлена удобная таблица по интерпретации результатов лабораторного обследования при завершении пробы с голоданием или при манифестной гипогликемии.

✔️ Подробно описан протокол проведения пробы с сухоедением, цели и интерпретация результатов.

✔️ В новом проекте подробно освещены цели проведения инструментальных исследований и наиболее предпочтительные методы.

✔️ Рассмотрены принципы лечения основных причин НДГ, а также терапия ургентных ситуаций.

✔️ Важно! Всем пациентам с НДГ рекомендуется иметь идентификационную карточку (браслет для пациента) с минимальной информацией о заболевании и лечении, в том числе ургентном, а также с телефоном доверенного лица.

Вэб-конференция экспертов о витамине D

19 апреля в 15.00 пройдет вэб-конференция Диалог экспертов «Многоликий витамин D – взгляд кардиолога и эндокринолога».

Главные спикеры мероприятия:
✔️ Мазурина Наталия Валентиновна – д.м.н., ведущий научный сотрудник Отделения ожирения и патологии метаболизма Отдела терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
✔️ Гиляревский Сергей Руджерович – д.м.н., врач-кардиолог высшей категории, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии имени академика Б. Е. Вотчала ФГБОУ ДПО РМНАПО Минздрава России.

В рамках мероприятия будут проведены два доклада:
▪️Дефицит витамина D и ожирение: что причина, а что следствие.
▪️Перспективы применения витамина D при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Зарегистрироваться на вэб-конференцию можно по ссылке. Мероприятие пройдет бесплатно.

Список сильнодействующих веществ пополнился 12 препаратами

Правительство России внесло 12 новых препаратов в список сильнодействующих веществ. Председатель Правительства РФ Михаил Мишустин подписал постановление об уголовной ответственности за оборот 4 психостимуляторов:
▪️Ареколин,
▪️ДМБА,
▪️Октодрин,
▪️2-фенилпропан-1-амин
и 7 препаратов, из группы анаболических стероидов и ингибиторов ароматазы:
▪️Атаместан
▪️Андростандион
▪️6-альфа-метил-андрост-4-ен-3,17-дион
▪️Тестолактон
▪️Трендион
▪️Форместан
▪️Хлорметиландростендиол.

Помимо вышеперечисленных препаратов, в список внесён HGH Frag 176-191 – стабилизированный фрагмент молекулы гормона роста. Предыдущее обновление списка сильнодействующих веществ было в ноябре 2021 года.

Данные вещества содержатся в БАДах и различных предтренировочных комплексах для спортсменов. Чаще всего препараты используются для увеличения мышечной массы и спортивных результатов. Данные вещества не зарегистрированы в государственном реестре лекарственных средств, их эффективность и безопасность практически не изучены и применение может повести за собой ряд побочных эффектов.

Особенности применения андрогенных стероидов

Нередко профессиональные спортсмены, бодибилдеры или любители прибегают к различным средствам для улучшения своих спортивных показателей. Для этого используют определённые препараты, которые носят разные названия: анаболики, анаболические стероиды или андрогенные стериоды.

Как правило, спортсмены используют андрогены в качестве стратегии увеличения мышечной массы, повышения производительности и физической привлекательности.

Общий глобальный показатель распространённости применения андрогенных стероидов в течение жизни составляет 3,3%, выше у мужчин (6,4%), чем у женщин (1,6%). Этот показатель выше среди спортсменов-любителей, чем среди профессионалов (18,4% против 13,3%), и варьируется в зависимости от региона (самый высокий на Ближнем Востоке – 22%).

✔️ С целью улучшения спортивных показателей и внешнего вида могу применяться разные препараты: тестостерон, синтетические андрогены, ингибиторы ароматазы, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и ингибиторы фосфодиэстеразы.
✔️ Спортсмены принимают эти препараты по разным схемам, включая постепенное увеличение доз («пирамидка») и/или комбинирование двух или более стероидов («наложение»).
✔️ Для избежания или уменьшения проявлений побочных эффектов пользователи могут параллельно приниматься различные препараты: например, ингибитор ароматазы для противодействия гинекомастии, ингибитор 5-альфа-редуктазы для предотвращения алопеции и акне и др.
✔️ Пользователи обычно ищут информацию об этих препаратах не у врача, а у других спортсменов, тренеров и на специализированных сайтах и форумах.

Разновидности андрогенов

Практически все андрогены, произведённые для человека или ветеринарии, принимаются спортсменами. К ним относятся:
▪️Сложные эфиры тестостерона, которые обычно вводят в виде инъекций. Они включают энантат и ципионат, которые также используются для ЗГТ.
▪️17-альфа-алкилированные андрогены, которые обычно принимают перорально.
▪️Предшественники андрогенов. К ним относятся андростендион и дегидроэпиандростерон (ДГЭА).

Чаще всего используются тестостерон, тренболон и болденон (ветеринарные стероиды). Среди профессиональных спортсменов наиболее часто применяемыми препаратами являются тестостерон, станозолол и нандролон.

Помимо андрогенов, спортсмены применяют селективные модуляторы андрогенных рецепторов (СМАР) — это активные молекулы, разработанные для лучшего связывания с рецепторами андрогенов в определенных тканях, таких как мышцы и кости, чем с рецепторами в тканях половых органов. Наиболее известные представители остарин и андарин.

Другой подход к увеличению концентрации эндогенного тестостерона заключается в приёме:
▪️Экзогенного хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
▪️Антиэстрогенов, таких как тамоксифен или ралоксифен.
▪️Ингибиторов ароматазы.

Побочные эффекты и осложнения андрогенной терапии

Развитие побочных эффектов зависит от:
✔️ Дозы
✔️ Продолжительности приёма
✔️ Способа введения
✔️ Структуры андрогена или стероидов, в которые он превращается
✔️ Пола пользователя

С самыми распространёнными побочными эффектами по органам и системам можно ознакомиться в таблице.

Коллеги, обращаются ли к вам пациенты с целью назначения андрогенных стероидов? Сталкивались ли вы с побочными эффектами данной терапии?

Да, и ребелсас тоже…

В марте мы писали о том, что Оземпик не будет поставляться в Россию с конца 2023 года. На этот раз компания Novo Nordisk проинформировал Росздравнадзор о прекращении поставок препарата Ребелсас.

Согласно законодательству РФ, фармкомпании обязаны уведомить о прекращении поставок за год, поэтому до 2024 года Ребелсас ещё будет доступен в продаже.

Ребелсас (семаглутид) – первый пероральный представить класса аГПП-1, был зарегистрирован в России для лечения сахарного диабета, но нередко применялся off-label для снижения массы тела.

На сайте Росздравнадзора нет подтверждения об этом, но различные издания с 13 апреля публикуют новости об этом событии.

Еженедельный дайджест публикаций

На этой неделе мы рассмотрели:

✔️ Клинический случай
✔️ Тиреотоксический периодический паралич: клиника, диагностика и лечение
✔️ Дети едят больше овощей и фруктов, если приём пищи длится дольше
✔️ Нормы потребления фруктов и овощей детьми. Стратегии увеличения потребления.
✔️ Когда пациенты обращаются к врачу?
✔️ Почему прекращается приём аГПП-1?
✔️ Долгосрочные эффекты препаратов для снижения массы тела
✔️ Новый проект клинических рекомендаций: недиабетические гипогликемии
✔️ Новая конференция экспертов о витамине D
✔️ Применение андрогенных стероидов: особенности, разновидности андрогенов и побочные эффекты

Интересное у коллег:

✔️ Факторы ожирения у мужчин и женщин
✔️ ЭКО по возрасту
✔️ Связь ожирения генетически не склонных к полноте людей с риском ССЗ
✔️ ЗОЖ на страже долголетия
✔️ Самые частые врачебные ошибки в педиатрии

Читайте, обсуждайте и делитесь с коллегами!

Актуальные вопросы клинической эндокринологии

Онлайн-конференция пройдёт уже завтра, 18 апреля с 13.00 до 15.20. Участие бесплатное. Регистрация и подробная информация доступны по ссылке.

Темы, которые будут рассмотрены на мероприятии:
✔️ Современная стратегия диагностики и ведения пациентов с
диабетической ретинопатией.
✔️ Важность контроля гликемии при СД 2 типа: тренды мировой
диабетологии в цифрах и фактах.
✔️ Взгляд эндокринолога на проблему ожирения и женского
репродуктивного здоровья.
✔️ Ожирение как медико-социальная проблема 21 века. Современные подходы к терапии.

Председатель мероприятия – Петунина Нина Александровна, член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава России в ЦФО.

Питание детей

Здравствуйте, уважаемые коллеги! На прошлой неделе мы обсуждали потребление фруктов и овощей среди детей в возрасте от 12 мес до 18 лет. Мы решили более глубоко погрузиться в вопросы питания детей и обсудим баланс макронутриентов, особенности потребления различных групп продуктов.

Здоровое питание в детстве – профилактика ожирения и многих неинфекционных заболеваний в будущем.

Баланс энергии и макронутриентов

Потребность детей в энергии и питательных веществах варьируется в зависимости от возраста, пола и уровня активности. Энергия обеспечивается тремя основными макронутриентами: белками, жирами и углеводами. Потребление энергии зависит от количества приёмов пищи и перекусов, которые съедаются в течение дня, энергетической плотности потребляемых продуктов и размера порций.

Белки – рекомендуемое потребление зависит от возраста:
• В возрасте 1-3 лет – от 5 до 20% общего суточного потребления энергии.
• В возрасте 4-18 лет – от 10 до 30%.

Жиры – должны составлять не менее 20% от общего количества потребляемой энергии.
Рекомендуемое потребление жиров и холестерина зависит от возраста:
• Возраст от 1 до 2 лет – диетический жир не ограничивается.
• Возраст от 2 до 3 лет – от 30 до 40%.
• Возраст от 4 до 18 лет – от 25 до 35%.

Потребление незаменимых жирных кислот, прежде всего линолевой и линоленовой, должно составлять 3% от общего суточного потребления энергии.

Углеводы являются важным источником энергии и способствуют транспортировке витаминов, минералов и микроэлементов. Адекватное потребление углеводов способствует достаточному потреблению пищевых волокон, железа, тиамина, ниацина, рибофлавина и фолиевой кислоты. Углеводы должны составлять от 45 до 65% от общего потребления энергии.

Потребление крахмалимых (зерновых) продуктов среди детей

Зерновые. По крайней мере, половина должна состоять из цельнозерновых продуктов. Примеры цельных зерен включают цельную или дроблёную пшеницу, овес или овсянку, рожь, ячмень, кукурузу, коричневый или дикий рис. Цельнозерновые продукты являются источником клетчатки, а также витаминов группы В, железа, магния и селена.

Для детей старше двух лет безопасный диапазон потребления клетчатки равен возрасту (в годах) плюс от 5 до 10 г в день (макс 30 г в день). Этой цели лучше всего достичь, употребляя в пищу богатые клетчаткой фрукты, овощи, крупы и цельнозерновые продукты. Полстакана (приблизительно 120 мл) овощей или один фрукт обеспечивают примерно 3 г клетчатки. Клетчатка помогает предотвратить запор. Диеты с высоким содержанием клетчатки связаны с более низкой массой висцерального жира у подростков и полезной микробиотой желудочно-кишечного тракта.

В таблице можно подробнее ознакомиться с нормами потребления зерновых продуктов в зависимости от возраста.

Потребление белков среди детей

При выборе и приготовлении мяса, птицы и других продуктов с высоким содержанием белка необходимо отдавать предпочтение продуктам нежирным, с низким содержанием жира или обезжиренным.

По оценкам, от 65 до 70% потребляемого белка должны поступать из источников с высокой биологической ценностью, как правило, из продуктов животного происхождения, которые содержат полный набор незаменимых аминокислот. Продукты животного происхождения не являются необходимыми для обеспечения оптимального количества белка, но большинство альтернативных источников из растений (например, бобовые, зерновые, орехи, семена и овощи) не содержат полного набора незаменимых аминокислот, и поэтому для диет требуется более тщательное планирование рациона без мяса.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует две порции рыбы/моллюсков в неделю, не считая жареной рыбы/моллюсков промышленного приготовления, поскольку эти продукты могут содержать много трансжиров и относительно мало жирных кислот омега-3. Размер порции измеряется перед приготовлением и должен соответствовать возрасту ребёнка и потребностям в энергии.

В рыбе должно быть мало ртути (например, креветки, консервированный светлый тунец, лосось, минтай, тилапия, крабы, пикша, омары, сомы и треска). Следует избегать потребления рыбы с более высоким содержанием ртути (например, акулы, марлина, рыбы-меч, королевской скумбрии, большеглазого тунца).

В таблице можно подробнее ознакомиться с нормами потребления белков в зависимости от возраста.

Потребление жиров среди детей

Пищевые жиры являются важным источником энергии, способствуют транспортировке жирорастворимых витаминов и содержат две незаменимые жирные кислоты: альфа-линоленовую кислоту (ALA, группа омега-3) и линолевую кислоту (LA, группа омега-6).

Большинство жиров должны поступать из полиненасыщенных и мононенасыщенных жирных кислот, а не из транс- или насыщенных жирных кислот. Для детей старше двух лет насыщенные жиры должны составлять менее 10 процентов от общего потребления энергии, а потребление трансжиров должно быть как можно меньше. Диета, в которой насыщенные жиры составляют менее 10 процентов от общего количества потребляемой энергии, также будет с низким содержанием холестерина.

В таблице можно подробнее ознакомиться с нормами потребления жиров в зависимости от возраста.

Общая таблица по составу рациона детей в возрасте от 1 года до 18 лет

Коллеги, для вашего удобства мы сделали единую таблицу со всеми основными группами продуктами, включая:
▪️Молочные продукты
▪️Фрукты
▪️Овощи
▪️Зерновые
▪️Белки
▪️Жиры
▪️Калории для других целей

Сохраняйте себе, делитесь с коллегами и родителями детей разного возраста.

Сокращённые клинические рекомендации

Сокращённые клинические рекомендации по Сахарному диабету 1 типа у детей предоставил портал Мир врача. Выкладываем файл для скачивания, чтобы вам было удобнее пользоваться клиническими рекомендациями.