Осложненное горе

Мы продолжаем говорить о видах горя — в этот раз речь пойдет про осложненное горе. О нем рассказала Ольга Иванова, психолог и автор канала «Все там будем».

Прежде чем начать говорить об осложненном горе, я скажу пару слов о том, как устроено нормативное горевание.

🔜Сразу после потери возникает так называемое острое горе, которое сочетает в себе симптомы разлуки и симптомы травмы.

🔜В норме через 6–12 месяцев острое горе разрешается, и наступает фаза интегрированного горя, когда человек адаптируется к потере.

🔜Если интеграции не происходит, то развивается осложненное горе. Осложненное или патологическое горе (у него есть еще другие названия) — это острое горе, которое не перешло в интегрированное и продолжается необычно долго.

Одиннадцатая версия Международной классификации болезней (МКБ-11) признает осложненное горе психическим расстройством и называет его «длительным расстройством горя». Оно развивается примерно у 7% людей, переживающих утрату, и чаще случается с людьми, потерявшими супруга или ребенка. Осложненное горе мешает человеку вести социальную жизнь, учиться, работать, следить за собой и за домом, и поэтому такой человек становится несамостоятельным и нуждается в помощи родственников (часто пожизненно).

В группу риска по осложненному горю входят пожилые люди, женщины, люди с низким уровнем жизни, люди, имеющие психические или соматические заболевания, люди с тревожным и избегающим стилем привязанности. Также на патологизацию горя влияют сложные обстоятельства смерти, особенно смерть в результате суицида, убийства или несчастного случая.

Осложненное горевание можно спутать с депрессией, тревожным расстройством или ПТСР. Однако оно имеет свою отдельную симптоматику.

🟣Осложненное горе несет в себе проявления острого горя. Горюющий человек озабочен потерей, он чувствует беспокойство, вину и душевную боль. Он теряет интерес к жизни, избегает общения с людьми и не в состоянии представить счастливую жизнь без утраченного близкого. Присутствуют и симптомы травмы: замешательство, оцепенение, неверие в происходящее, эмоциональная пустота, навязчивые мысли и образы.

🟣Происходят руминации («умственная жвачка»). Горюющий многократно прокручивает в голове события прошлого, ищет ошибки в своем поведении и мысленно пытается их исправить, винит себя и занимается самобичеванием.

🟣У горюющего присутствуют соматические реакции — бессонница, ухудшение самочувствия в памятные даты, набор или потеря веса.

🟣При патологическом горевании появляется дисфункциональное поведение: либо навязчивое контактирование с вещами умершего, либо, наоборот, избегание любых напоминаний о нем.

🟣Горюющий пытается справиться с эмоциями с помощью алкоголя и других зависимостей.

🟣У горюющего нет ни желания, ни старания налаживать социальные связи; он становится одиночкой, считает, что его никто не понимает.

Таким образом, осложненное горе может привести к ухудшению физического и психического здоровья, зависимому поведению, бытовой инвалидности и даже к смерти в результате заболеваний и суицида. В качестве иллюстрации осложненного горевания рекомендую посмотреть фильм «Кит».

📎 Осложненное горевание — это такое состояние, с которым сложно (вплоть до невозможности) справиться самостоятельно. Человек в таком состоянии нуждается в помощи специалистов, однако не каждый специалист подойдет. Терапия осложненного горя должна проводиться психиатром, врачом-психотерапевтом или клиническим психологом. Цель работы с осложненным горем — это адаптация к потере и интеграция горя. Хорошие результаты показывает когнитивно-поведенческая терапия осложненного горя (индивидуально или в группах), программы поведенческой активации и антидепрессанты.

В настоящее время взгляд специалистов на горевание терпит изменения, нормы сдвигаются. Осложненное горе значительно снижает качество жизни человека и приводит к необратимым последствиям. Я считаю, не стоит думать, что горевать годами — это выбор человека и ему так нормально, в такой ситуации не нужно ждать, что горе само как-нибудь разрешится, а нужно вовремя обратиться за помощью.

⌨️⌨️⌨️⌨️⌨️⌨️⌨️ ⌨️⌨️⌨️

4️⃣⌨️⌨️⌨️⌨️ 2️⃣

Как ты переживала чувство вины в период горя? Что тебя поддерживало, что усугубляло ситуацию?

📎 Что поддерживало: после разговора с психологом я писала письма, в которых обращалась к папе. Я мысленно вела с ним беседу. А еще помогло то, что позже я смогла узнать другие истории онкологических пациентов — все они очень разные. Усугубляло ситуацию то, что после смерти папы моя мама и сестра плакали и эмоционально переживали горе и смерть, а я закрылась. Мне казалось, что я должна быть сильной за всех, и плакала только в одиночестве. Я винила себя за многое, мне кажется, я не понимала, что моя семья в таком же состоянии. Только когда мы смогли поговорить о смерти, я осознала, что мы все винили себя в чем-то. Я также мысленно отвергала ритуалы скорби и прощания (например, организацию поминок), которые мне лично не подходили, но которые надо было провести, чтобы дать другим людям возможность прожить горе.

Почему тебе важно поделиться этим сейчас?

📎 В последнее время я много слушала и читала о смерти и о проживании горя. Это и наш подкаст «В конце концов», и другие подкасты, где были беседы о горевании, пациентские истории. К сожалению, тема смерти — болезненная и табуированная, и все, что ее касается, часто замалчивается или проживается внутри себя. Я думаю, многие из нас, кто потерял своего близкого, ощущают беспомощность перед болезнью, смертью и вину перед близким. Мне бы очень хотелось сказать всем, кто сейчас винит себя в том, что «не сказал» или «не сделал»: я понимаю вас и могу представить, через что приходится пройти. Я жила с виной довольно долго (по моим ощущениям — года 2–3), но со временем я приняла и простила себя. В какой-то момент пришла мысль, что мой папа не хотел бы моих страданий и не оценил бы моего внутреннего поедания себя из-за чувства вины.

🤍Мне хочется поддержать тех, кто проживает сейчас схожий этап. Если вам это поможет, используйте для проживания те ритуалы, которые откликаются вашей душе. Поговорите с психологом (не обязательно ходить долго, но очень помогает рассказывать о вине и о том, что гложет). Говорите об утрате и своих переживаниях, потому что найдутся люди, которые вас поймут.

«Вы важны, потому что вы есть вы, вы важны до последнего момента своей жизни» — это слова Сесилии Сондерс, основательницы первого хосписа современного типа. В Международный женский день мы хотим рассказать вам историю женщины, благодаря которой полвека назад началось хосписное движение по всему миру.

Сесилия родилась в Англии в семье землевладельца. После школы она изучала политику, экономику и философию в колледже Оксфордского университета.

С началом Второй Мировой войны Сесилия записалась на курс подготовки медсестер и прошла практику в лондонской больнице. Для нее это был абсолютно новый мир: после жизни в привилегированном обществе она очутилась среди раненых и умирающих пациентов и своими глазами видела боль, страх, смерть.

Работа в больнице сказалась на здоровье девушки, она больше не могла работать медсестрой. Сесилия продолжила образование и стала социальным работником. Она видела, что во многих больницах к умирающим пациентам относились с пренебрежением или уделяли им очень мало внимания. Сесилия считала, что, чтобы поменять поведение врачей, ей самой надо было стать доктором. И она выучилась на врача, ей тогда было около тридцати лет.

На профессиональные взгляды Сесилии повлияло несколько личных переживаний, оставивших сильный отпечаток в ее сердце. В конце 40-х годов в больнице Святого Томаса, будучи социальным работником, Сесилия познакомилась с пациентом — польским беженцем Дэвидом Тасма. Он умирал от рака. Сесилия влюбилась в Дэвида, но вместе они провели немного времени. После смерти Тасма оставил ей средства, которые она позже вложила в развитие своей идеи — создание хосписа.

В 50-е годы Сесилия встретила в больнице пациента Антони Михневича, больного онкологией. У нее появились чувства к нему. Вскоре после их знакомства Антони умер. За этим горем последовала череда других смертей: в 1961 году умер ее отец, а чуть позже подруга, и, как говорила сама Сесилия, она впала в состояние «патологического горевания». Думая о смерти Антони, она задавалась вопросом, могло ли все быть по-другому, мог ли он провести остаток своих дней в лучших условиях?

Комплекс того, чем Сесилия занималась в течение жизни — медицина и социальная работа — позволил взглянуть на человека с широкого ракурса. Она создала концепцию «тотальной» боли, включающую в себя боль физическую, эмоциональную, социальную и духовную.

В 60-е годы Сесилия активно разрабатывала план строительства первого в мире хосписа нового типа. Так в 1967 году открылся хоспис Святого Христофора. Принципы его работы сочетали обучение и клинические исследования, экспертное обезболивание и облегчение симптомов с комплексным уходом для удовлетворения физических, социальных, психологических и духовных потребностей пациентов и их близких.

В 1974 году учреждение посетил канадский врач Бальфур Маунт. По возвращении в Канаду он создал хоспис по образцу хосписа Святого Христофора, а в 1975 году ввел термин «паллиативная помощь».

Сесилия занималась исследовательской деятельностью, организовывала обучение для медсестер и врачей, вела лекции. Один из ее учеников, сегодня — врач с мировым именем, Роберт Твайкросс, так говорит о ней:

«Сесилия Сондерс была харизматичным и вдохновляющим человеком. Она показывала нам, студентам, фото, рассказывала, как общаться и взаимодействовать с болеющими и их семьями. Было очень важно слышать истории этих людей. Именно это вдохновляло и мотивировало. После знакомства с Сесилией я осознал, чем именно я хочу заниматься. До этого я хотел быть врачом, который лечит людей, но теперь я захотел быть врачом, который заботится о людях».

В 2005 году Сесилия умерла от рака в своем хосписе. Находясь там, она говорила: «Я была медсестрой. Была соцработником. Была доктором. Но сложнее всего — научиться быть пациентом».

▫️▫️▫️

При подготовке текста использованы материалы лекции Дэвида Кларка, автора книги «Сесилия Сондерс: жизнь и наследие»

Преждевременное горе

Подопечные паллиативной службы — люди с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. Общаясь с их близкими, я вижу, что горе как процесс может начаться, когда человек узнает о невозможности продолжить лечение. Болезнь на этом этапе сопровождается утратой физических функций, самостоятельности, трудоспособности и многих других аспектов жизни. Но это не все потери, с которыми сталкивается болеющий и его семья — им приходится осознать неизбежность прощания друг с другом и неотвратимость смерти.

Спектр переживаний о событии, которое еще не произошло, в психологии называют преждевременное или превентивное горевание. В отличие от обычного горевания, которое сопровождается вопросами: «Почему это случилось? Как это случилось? Как жить дальше?», в состоянии преждевременного горевания люди думают: «Что, если это случится? Когда это случится? И как мне справляться сейчас?». Близкие подопечных с тяжелыми заболеваниями могут проходить через этапы горевания, которые сопровождают ожидание смерти.

1️⃣Первый этап — это время, когда болеющий и его семья осознают невозможность продолжения лечения и неизбежность смерти.

2️⃣Далее переживания о предстоящем прощании усиливаются. В это время отношения между близкими людьми могут сопровождаться конфликтами, чувством вины или обиды, сожалениями, что что-то упущено и этого не наверстать.

3️⃣На следующем этапе внимание переходит к фактической смерти. Вызывают беспокойство физический процесс смерти и то, что может произойти после нее. В семье нередко начинают планировать последние дни жизни и похороны.

4️⃣На последнем этапе близкие могут представлять, какой будет их жизнь без умирающего человека: что изменится, а что хотелось бы сохранить?

Из разговоров с подопечными я вижу, что для преждевременного горя характерен большой спектр болезненных, противоречивых чувств. Ожидая смерть близкого, человек может испытывать печаль, тоску, сильную тревогу и страх. Также этот период сопровождается жгучим чувством вины. Могут возникать мысли: «Близкий еще не умер, а я его уже похоронил». Человек может желать, чтобы страдания близкого скорее закончились, или же испытывать сильную усталость от переживаний и обязанностей. Свойственные многим, такие мысли и желания нормальны, несмотря на то, что могут вызывать стыд. В этот период важно быть милосердным и бережным к себе.

Преждевременное горевание — это естественная реакция психики в период приближения смерти близкого человека. Если переживания невыносимы, мешают жизни человека и по другим признакам похожи на осложненное горевание, имеет смысл обратиться за психологической помощью. В остальных случаях преждевременное горевание позволяет адаптироваться к реальности и провести необходимые приготовления к смерти и жизни после.

Лена Чабан, координатор помощи семьям в паллиативной службе фонда AdVita

◾️◾️◾️

При подготовке текста использовались статьи «Особенности переживания преждевременного горевания» (Агишева А. А., Институт психологии РАН) и «Anticipatory grief» — пер. «Превентивное горе» (Д. Бреннан, Лиора С. Адлер, С. Войчик, Медицинский центр Рочестерского университета).