Энтеробиоз, часть третья

Когда ребёнок с энтеробиозом может посещать детский сад?

В разных странах принят разный подход к ограничениям на посещения образовательных учреждений.

Во многих западных странах можно посещать детское учреждение после того, как ребёнок принял лекарство, принял душ и подстриг ногти.

В России по действующим санитарным правилам дети не допускаются в дошкольные образовательные организации на период лечения и проведения контрольного лабораторного обследования, которое проводят трёхкратно с интервалом в 1-2 календарных дня, первое контрольное обследование проводят через 6-7 календарных дней после окончания лечения.

В комментариях фотографии, иллюстрации и видео к посту об энтеробиозе.

Что почитать педиатрам об энтеробиозе?

📖 Cook GC. Enterobius vermicularis infection. Gut, 1994; 35 (9): 1159–1162 [Pubmed]
📖 Leder K, Weller PF. Enterobiasis (pinworm) and trichuriasis (whipworm). UpToDate (Accessed May 30th, 2022) [UpToDate]
📖 Huh S. Pinworm (Enterobiasis). Medscape (Accessed May 30th, 2022) [Medscape]
📖 Wendt S, et al. The diagnosis and treatment of pinworm infection. Dtsch Arztebl Int, 2019; 116 (13): 213-219 [Pubmed]
📖 Ng NB, Lin JB. Pruritus ani in a school age boy. BMJ 2022; 376: e067817 [Pubmed]

Из истории медицины

Вот такое интересное описание лечения энтеробиоза и аскаридоза из учебника педиатрии 1963 года. Сегодня это кажется больше похожим на пытки, чем на лечение.

«В последнее время получил широкое распространение и оказался очень эффективным метод лечения кислородом. Выбор этого средства основан на воздействии на гельминтов путём изменения обычной для них бескислородной внешней среды, что резко снижает жизнедеятельность кишечных глистов и даже приводит к их гибели. Опыт проведения этого метода лечения глистной инвазии в нашей клинике полностью подтвердил его техническую простоту, полную безвредность и эффективность.

Методика и техника оксигенотерапии следующая. После очистительной клизмы кислород вводят через зонд в желудок (при аскаридозе) или в прямую кишку (при энтеробиозе) через катетер длиной 25-30 см, из расчёта 100-150 мл на год жизни. У детей раннего возраста количество вводимого кислорода удобно определять, вводя его большим шприцем. При необходимости ввести большой объём кислорода пользуются несложной аппаратурой, состоящей из двух мерительных сосудов, соединённых между собой. Один конец резиновой трубки соединён с кислородной подушкой, другой — с катетером. Вводить кислород нужно медленно, в течение 20-40 минут, ежедневно в течение 3-5 дней подряд. Выхождение глистов наблюдается обычно в первые 2-3 дня. Необходимы повторные исследования кала на яйца глистов после проведённого лечения. Если эффекта не достигнуто, повторный курс кислородной терапии проводят через 5-7 дней.

Следует иметь в виду, что условия для проведения кислородной терапии не требуют применения специальной диеты, не нужно последующего назначения слабительного для удаления глистов, как это должно быть сделано после лекарственной терапии; побочного действия не наблюдается. В нашей клинике эффективность при аскаридозе составляла 94%, при энтеробиозе — 75-80%. В настоящее время этот метод получает всё более широкое распространение, заменяя фармакотерапию.»

📖 Белоусов В.А. Учебник детских болезней. — Москва: Медгиз, 1963. — 400 с.

Девочка 5 лет внезапно заболела — появились интенсивно зудящие высыпания коже голеней, бёдер и кистей рук, которые нарушали сон. Вначале болезни высыпания выглядели как мелкие пятна, через 1-2 дня стали плотными папулами и пузырьками.

Нарушения общего самочувствия, повышения температуры, высыпаний на коже других участков тела и слизистых оболочках не было. Спустя 5 дней от начала заболевания высыпания и кожный зуд полностью прошли.

Девочка вакцинирована по возрасту, посещает детский сад, за день до появления высыпаний отдыхала на пикнике с родителями в прибрежной зоне городского пруда, играла на мелководье. Другие члены семьи здоровы.

(Фотография в комментариях)

Церкариальный дерматит, «утиный церкариоз», или «зуд купальщиков»

Возбудители заболевания — личинки плоских червей семейства Schistosomatidae.

Личинки более 20 видов шистосоматид могут вызывать церкариальный дерматит у человека.

Взрослые особи шистосоматид обитают в организме водоплавающих птиц.

С фекалиями птиц в воду выделяются яйца; из яиц выходит первая личиночная стадия — мирацидии, которые заражают улиток.

Далее из улиток в воду выходит следующая личиночная стадия — церкарии, размерами около 1 мм; они проникают в кожу водоплавающих птиц, достигают кровеносных сосудов и цикл повторяется.

Кожа человека может оказаться случайным объектом для проникновения церкарий.

В умеренных широтах северного полушария заболевание отмечается с июня по сентябрь.

Заражение человека церкариями обычно происходит во время купания.

Зоны высокого риска заражения — заросшие водной растительностью мелководья со стоячей водой.

Зоны низкого риска заражения — лишённые растительности песчаные пляжи и отмели.

Заболевание встречается у людей любого возраста, наиболее часто заболевание у детей возраста от 5 до 9 лет, так как они более склонны проводить больше времени на мелководье.

Личинки способны проникать в кожу человека, но быстро в ней погибают; в ответ на них может возникает воспалительная реакция.

При первичной инвазии через 12-48 часов после заражения в месте внедрения личинок возникают пятна и папулы; часто бывает кожный зуд.

При повторных инвазиях кожный зуд или ощущение покалывания кожи и мелкие пятна в местах внедрения личинок появляются через 4-20 минут; эти симптомы быстро проходят — от нескольких минут до часа; далее через 10-15 часов высыпания появляются вновь, развиваются в интенсивно зудящие плотные папулы, на месте которых в течение 2-3 дней могут формироваться пузырьки.

Высыпания бывают только на участках тела, которые были в контакте с водой; обычно отсутствуют в зоне купального костюма.

Возможны высыпания по типу крапивницы.

При массивной инвазии возможны повышение температуры тела и недомогание.

Симптомы заболевания обычно проходят в течение 4-10 дней, реже — до 3 недель.

На месте высыпаний может оставаться пигментация, которая проходит в течение нескольких месяцев.

Диагноз обычно устанавливается клинически; доступных лабораторных методов для подтверждения диагноза в настоящее время нет.

Заболевание проходит самостоятельно, лечение симптоматическое: по необходимости прохладные компрессы, лосьон каламина, антигистаминные средства внутрь или местные глюкокортикостероиды для облегчения кожного зуда и жаропонижающие средства для облегчения дискомфорта, связанного с повышенной температурой.

Профилактика: 1) избегайте купания в водоёмах с большим скоплением водоплавающих птиц; 2) избегайте купания на заросшем растительностью мелководье; 3) не кормите водоплавающих птиц в местах купания людей.

Жизненный цикл шистосоматид

Красивые фотографии, микрофотографии и иллюстрации о церкариальном дерматите в комментариях.

Что почитать педиатрам о церкариальном дерматите?

📖 Kolářová L, et al. Cercarial Dermatitis, a Neglected Allergic Disease. Clin Rev Allergy Immunol 2013; 45 (1): 63-74 [Pubmed]
📖 Horákhttps P, et al. Avian Schistosomes and Outbreaks of Cercarial Dermatitis. Clin Microbiol Rev 2015: 165-190 [Pubmed]
📖 CDC. Cercarial dermatitis. CDC (Accessed June 4th, 2022) [CDC]
📖 Tratz EZ, et al. Outbreak of Swimmer's Itch in Denmark. Acta Derm Venereol 2019; 99 (12): 1116-1120 [Pubmed]

«Для педиатров»

В Нидерландах мальчик возраста младше 10 лет после недельного отпуска в Турции заметил два округлых кожных образования на лице. За день до отпуска у мальчика болело горло, которое прошло самостоятельно на следующий день.

Врач предположил грибковую инфекцию кожи и было начато лечение противогрибковым кремом. В ближайшие дни кожных образований на лице мальчика стало больше и было начато лечение антибактериальным кремом от предполагаемого импетиго.

Вскоре на теле мальчика появилось более 20 таких элементов и он был направлен в приёмное отделение больницы с подозрением на оспу обезьян.

Ребёнок чувствовал себя хорошо, не было лихорадки и увеличенных лимфоузлов. На коже было около 20 красно-коричневых пузырьков — на коже левого уха, в области левой нижней челюсти, на обоих предплечьях и бёдрах и на спине.

(Фотографии в комментариях)

Получен положительный результат ПЦР на ДНК вируса оспы обезьян из крови, горла, анальной области и кожных элементов. Был исключён абьюз.

Заболевание протекало в лёгкой форме. Положительный результат ПЦР на ДНК вируса из кожных элементов сохранялся в течение 3 недель от начала симптомов. На этот период ребёнок был изолирован на дому. Источник инфекции установлен не был.

Члены семьи и друг мальчика получили вакцину против натуральной оспы «Imvanex». Последующих случаев заболевания среди членов семьи ребёнка, а также в школе и спортивном клубе, которые он посещал, не было.

📖 Furth van MT, et al. Paediatric monkeypox patient with unknown source of infection, the Netherlands, June 2022. Euro Surveill 2022; 27 (29) [Eurosurveillance]

Про оспу обезьян [Телеграм]

@drshnr

Питание во время беременности и риск аллергии у ... внуков

К настоящему времени накоплено немало данных, что диеты с ограничением «аллергенных» продуктов во время беременности и грудного кормления связаны с повышением риска пищевой аллергии у детей, и вот появляются интересные данные о рисках для внуков.

В 1983-1985 годах в Швеции проводили рандомизированное исследование в котором принимали участие 171 беременная женщина с историей бронхиальной астмы или аллергическим риноконъюнктивитом с реакциями на животных или на пыльцу деревьев или трав.

Женщины были случайным образом были поделены на две группы.

Во время третьего триместра беременности женщины из первой группы соблюдали диету с исключением яиц и молочных продуктов, а женщины из второй группы ежедневно употребляли одно яйцо и 0,5 л молока.

Спустя более 30 лет удалось разыскать и включить в исследование 78 внуков этих женщин.

Среди внуков от бабушек из группы диеты с исключением яиц и молочных продуктов у 16 из 52 (31%) была аллергия на яйцо и/или молоко, а среди внуков от бабушек которые во время третьего триместра беременности ежедневно употребляли яйцо и молоко только у 1 из 26 (3,9%) была аллергия на молоко и не было ни одного с аллергией на яйцо (0%).

При этом связь между ограничительной диетой и повышением риска аллергии отмечалась только для внуков бабушек по материнской линии.

Эти данные очень интересны, но как и из любого отдельного небольшого исследования с множеством ограничений, не стоит делать из них далекоидущих выводов, это просто очередной маленький камушек в пользу взглядов о контрпродуктивности различных ограничительных диет для беременных и кормящих мам.

📖 Mogensen I, et al. Egg and milk exposure during pregnancy and food reactions in grandchildren. Allergy, 2023; 78(1): 569-571

Пищевая аллергия: Факторы риска

Пищевая аллергия — классический пример многофакторного состояния: возникает в результате взаимодействия генетических факторов с факторами внешней среды и образом жизни.

Почему конкретный ребёнок приобрёл или не приобрёл пищевую аллергию нам никак не узнать, но на уровне популяции заметны некоторые факторы, связанные со снижением и повышением риска её приобретения.

Факторы, связанные с повышением риска пищевой аллергии:

1. Генетические факторы: наличие родителей, братьев или сестёр с аллергическими заболеваниями, описаны генетические полиморфизмы и эпигенетические изменения, связанные с повышенным риском пищевой аллергии — в основном гены, связанные с регуляцией иммунного ответа и барьерной функции кожи; мужской пол (у мальчиков пищевая аллергия бывает почти в 2 раза чаще чем у девочек).

2. Атопический дерматит — один из самых главных факторв риска (пищевую аллергию приобретает около 5% детей с лёгким атопическим дерматитом и около 30% детей с тяжёлым атопическим дерматитом); к формированию пищевой аллергии приводит нарушение кожного барьера, что способствует проникновению пищевых антигенов в кожу и взаимодействию их с активированными клетками иммунной системы, которое происходит раньше выработки толерантности во время контакта с пищевыми антигенами через пищеварительный тракт.

3. Пищевые факторы: более позднее введение «аллергенных» продуктов в прикорм младенцев, приготовление и употребление пищи в жилых помещениях, искусственное вскармливание, ограничение «аллергенных» продуктов в рационе беременных и кормящих мам, вестернизированное питание с низкой долей овощей и фруктов в рационе.

4. Особенности микробиоты и инфекционной заболеваемости: низкое разнообразие микробиоты, позднее приобретение отдельных её представителей, ограниченность пищевого разнообразия, проживание в городе, маленькие семьи, ограниченность частоты и разнообразия контактов с животными, доступность антибиотиков, рождение оперативным путём, высокий уровень чистоты и гигиены, низкая заболеваемость паразитарными инфекциями, доступ к чистой питьевой воде.

Эти представления основаны по большей части на данных наблюдательных и лабораторных исследований, со всеми присущими им ограничениями и противоречиями; влияние сроков введения «аллергенных» продуктов в прикорм младенцев на риск приобретения пищевой аллергии изучалось в рандомизированных клинических исследованиях.

📖 Renz H, et al. Food allergy. Nat Rev Dis Primers, 2018; 4(17098): 1-20. 📖 Lack G. Update on risk factors for food allergy. J Allergy Clin Immunol, 2012; 129(5): 1187-1197. 📖 Finding a Path to Safety in Food Allergy: Assessment of the Global Burden, Causes, Prevention, Management, and Public Policy / Eds. V Stallings, M Oria. — 2016. — 560 p. 📖 Nowak-Węgrzyn A, et al. Reactions to Foods. In: Middleton's Allergy: Principles and Practice. — 9th Edition, 2020: 1294-1325. 📖 Spergel J. Role of allergy in atopic dermatitis. UpToDate (Accessed Jan 30th, 2023). 📖 Brough H, et al. Epicutaneous sensitization in the development of food allergy: What is the evidence and how can this be prevented? Allergy, 2020; 75(9): 2185-2205.

«Потом пришла ***. В течение двух долгих недель Том провалялся в постели, как узник, умерший для мира и для всех человеческих дел. Болезнь была тяжёлая, ничто не интересовало его. Когда он наконец встал на ноги и в первый раз поплёлся, шатаясь, по городу, он везде нашёл перемену к худшему.»

Корь, часть первая

Корь — острое высоко заразное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, проявляется повышением температуры тела, кашлем, насморком и конъюнктивитом, с последующим появлением характерной сыпи.

Вирус кори — один из самых высоко заразных вирусов человека.

Источник инфекции — больной человек.

Передача вируса происходит как с крупными каплями, выделяемыми при кашле, чихании или разговоре, так и с мелкими аэрозолизированными частицами, выделяемыми при дыхании. Такие частицы с вирусом кори могут сохраняться в воздухе закрытых помещений до 2-4 часов.

В умеренных широтах северного полушария большинство случаев кори отмечается зимой и ранней весной.

Инкубационный период от 6 до 21 дня.

В течении заболевания выделяется три отчетливых периода — продромальный период, период высыпаний и период выздоровления.

Продромальный период

Продромальный период у большинства детей длится от 2 до 4 дней.

В этот период симптомы болезни в основном неотличимы от других ОРВИ: повышение температуры, недомогание, кашель, насморк, конъюнктивит. Температура часто поднимается до высоких цифр.

Характерный симптом кори в этот период: пятна Филатова-Коплика — мелкие высыпания белого, серого или синеватого цвета, окруженных венчиком покраснения на слизистых оболочках щёк, напоминающих «манную крупу на красном фоне». Они являются единственным симптомом, позволяющим заподозрить корь во время продромального периода, но появляются только примерно в 70% случаев и обычно заметны за 1-2 дня до появления сыпи и сохраняются в течение 1-2 дней после ее возникновения.

Продромальный период — период наибольшей заразности, но диагноз в этот период устанавливается редко, что способствует распространению инфекции.

Период высыпаний

Высыпания обычно появляются через несколько дней от начала заболевания: красного цвета, пятнисто-папулезные; на лице и верхней половине туловища они часто бывают сливными.

Характерна последовательность появления высыпаний — сначала на лице, затем они распространяются на шею и верхнюю половину туловища, затем на нижнюю половину туловища и конечности.

Максимум повышения температуры и недомогания обычно бывает на вторые сутки после появления высыпаний, затем наступает улучшение.

Через несколько дней элементы сыпи темнеют, затем бледнеют и исчезают. С исчезновением сыпи возможно шелушение кожи. Сыпь обычно полностью проходит в течение 7 дней.

Период выздоровления

После улучшения самочувствия и исчезновения сыпи, кашель может сохранять до двух недель.

(Фотографии в комментариях)

Корь, часть вторая

Наиболее распространённым методом подтверждения диагноза является определение антител класса IgM против вируса кори в крови. У большинства заболевших они начинают определяться через 3 дня после появления высыпаний и сохраняются в течение нескольких недель. Забор крови для проведения анализа проводится на 4-5-е сутки от появления высыпаний.

Определение РНК вируса кори методом ПЦР в мазках из носоглотки является методом подтверждения диагноза на более ранних сроках заболевания. В большинстве случаев РНК вируса определяется от начала болезни и до третьих суток от появления высыпаний.

Вирус способен подавлять иммунный ответ у человека, поэтому при кори нередко развиваются осложнения, связанные со вторичной бактериальной инфекцией. Самыми частыми осложнениями являются острый средний отит (у 5-10% детей) и пневмония (у 1-6% детей).

В течение нескольких лет после перенесенной кори отмечается более высокая заболеваемость и смертность от других инфекционных заболеваний, у многих детей отмечается исчезновение или значительное снижение количества антител против других уже перенесённых инфекций.

Нечастым осложнением является прогрессирующее необратимое поражение центральной нервной системы — подострый склерозирующий панэнцефалит, который может развиться через 5-10 лет после перенесенной кори.

Наиболее часто осложнения развиваются у детей младше 1 года, у взрослых старше 20 лет и у беременных.

Летальность от кори сильно зависит от региона: от 0,1% в индустриальных странах до 15% в некоторых развивающихся странах. Наибольшая летальность среди детей младше 5 лет и взрослых старше 20 лет.

Специфического лечения неизвестно. Заболевание в большинстве случаев проходит самостоятельно.

В случае развития вторичных бактериальных осложнений используются антибактериальные средства.

Дефицит витамина А может быть связан с более высоким риском тяжелого течения заболевания и более высоким риском развития осложнений, поэтому ВОЗ предлагает дополнительно давать витамин А всем детям, заболевшим корью, в развивающихся странах, а также детям с тяжелым течением кори в развитых странах.

После перенесённого заболевания обычно формируется пожизненный иммунитет, однако, существуют описания единичных случаев повторного заболевания.

Вакцинация является эффективным способом профилактики кори. Для предотвращения широкой циркуляции вируса в популяции людей необходимы охваты двукратной вакцинацией населения выше 89-95%. Эффективность вакцинации после первой дозы составляет в среднем 93%, после второй — 97%.

В России рутинная вакцинация против кори проводится детям в возрасте 1 года и 6 лет.

Экстренная профилактика кори в России предлагается после контакта с известным больным корью: лицам, ранее не болевшим корью, не вакцинированным, не имеющим сведений о вакцинации, а также лицам старше 6 лет, вакцинированным против кори только однократно.

В первые 72 часа после контакта детям, не имеющим противопоказаний, проводится вакцинация. Детям, не достигшим возраста для вакцинации, имеющим противопоказания, а также не успевшим провести ее в первые 72 часа после контакта, возможно введение иммуноглобулина не позднее 5-го календарного дня после контакта.

Подходы к экстренной профилактике кори несколько отличаются в разных странах.

Проведение экстренной профилактики может предотвратить развитие заболевания или облегчить течение болезни. Эффективность экстренной профилактики составляет около 90-95%.

Дети могут возвращаться в детский коллектив после клинического выздоровления, так как период заразности длится не более 4 дней после появления сыпи.

📖 Hubschen J, et al. Measles. Lancet, 2022; 399: 678-690. 📖 Rota PA. Measles. Nat Rev Dis Primers, 2016; 2: 16049. 📖 Strebel PM. Measles. N Engl J Med, 2019; 381: 349-357. 📖 Cherry JD, Lugo D. Measles virus. In: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th Edition, 2019: 1754-1770.

Ссылки на полезные посты в этом телеграм-канале

О здоровье младенцев и уходе за ними:

✏ Плач здоровых младенцев
✏ Введение прикорма младенцам
✏ Пищевая аллергия: Факторы риска
✏ Грудное кормление во время беременности
✏ Прорезывание молочных зубов
✏ Младенческая дисхезия
✏ Высаживание младенцев

Об инфекционных и паразитарных болезнях и их профилактике:

✏ Болезнь рука-нога-рот
✏ Корь
✏ Герпетический гингивостоматит
✏ Клещевой энцефалит
✏ Контагиозный моллюск
✏ Оспа обезьян
✏ Энтеробиоз
✏ Церкариальный дерматит

О функциональных расстройствах у детей:

✏ Боли роста в нижних конечностях
✏ Поллакиурия
✏ Ночные терроры

О неотложных состояниях:

✏ Фебрильные судороги
✏ Аппендицит

О лекарственных средствах для детей:

✏ Жаропонижающие средства

Если нужной информации здесь пока нет, посмотрите в моём профиле в [Инстаграм] — там 170 постов о здоровье детей, или в книге о распространённых детских инфекциях, их симптомах и профилактике [Про книгу]