В далеком 2022 году на апробации своей диссертации корифей детской пульмонологии Владимир Кириллович Таточенко сделал мне лишь одно замечание - не использовать плеоназмы.
После этого я запомнил на всю жизнь что это такое, и как это не использовать😅
А вы знаете что это такое?

К чему это я про плеоназмы…
Есть такое заболевание - пневмония. Пневмония - это острое инфекционное заболевание …(актуальные клин рек.)
Поэтому диагноз «острая пневмония» - это как раз плеоназм! (Хронической пневмонии нет).
Раньше я такое видел только в ученических историях болезни (и ругал студентов), а теперь такой диагноз можно встретить в заключениях врачей и даже в выписках из стационаров.
Так формулировать диагноз нельзя!

Хочу поделиться с вами своим постом из медклуба. Эта информация может быть Вам полезна.

Аскорил Vs Беродуал

Часто слышу от пациентов, что им либо отменяют беродуал и назначают аскорил, либо сразу назначают аскорил при обструкции.
Аргументируют это тем, что «это одно и то же», в аскориле тоже есть бронхолитик.
Давайте разбираться вместе:

Аскорил в своем составе содержит
▪️бромгексин
муколитик- синтезирует мокроту
▪️гвайфенезин
муколитик и слабый мукокинетик - должен лучше выводить мокроту
▪️сальбутамол - бронхорасширяющий препарат

Дозировка сальбутамола в 5 мл сиропа (согласно инструкции, детям с 2 до 6 лет нужно 5 мл 3 раза в день) составляет 1 мг

Сравним с сальбутамолом в ингаляторе, в котором 1 доза - это 100 мкг или 0,1 мг (10 раз меньше)
Кратность применения сальбутамола в этом возрасте - по 1 дозе 3 раза в день.

Т.е. в сиропе суточная доза сальбутамола 3 мг, в ингаляциях 0,3 мг

Понятно, другой путь доставки…
может сальбутамол в сиропе плохо всасывается?
смотрим фармакокинетику:
▪️Биодоступность сальбутамола в сиропе 50%, т.е. подействует не 1 мг а 0,5 мг
Может дольше действует?
▪️выводится почками через 3 - 6 часов … (время действия сальбутамола в ингаляторе тоже 3-6 часов)

Обсуждение: в аскориле действительно есть бронхолитик, но в сравнении с сальбутамолом в ингаляторе (который можно делать через спейсер с 2 лет), его рабочая суточная доза в 5 раз больше.
Помимо этого, в аскориле есть еще 2 муколитика, но при обструкции главная цель расширить бронхи, и мокрота сама выйдет.
Поэтому кашель на аскориле будет дольше, несмотря на 5 кратное увеличение дозы сальбутамола.

Может он дешевле?
Аскорил в сиропе - 504 рубля (аптека ру)
Сальбутамол - 139 рублей (аптека ру)

Резюме:
Доза сальбутамола в аскориле в 5 раз больше
Кашель сохранятся дольше (муколитики)
Стоит в 5 раз дороже.

А вывод делать вам 😇

p.s. Наличие жесткого дыхания (без свистящих хрипов) не является показанием для назначения как сальбутамола (и беродуала), так и аскорила.

И напоминаю, что сегодня последний день в этом месяце, когда можно присоединиться к медицинскому клубу.

Завтра принимаю участие в симпозиуме в рамках XIX ЕЖЕГОДНОГО ВСЕРОССИЙСКОГО КОНГРЕССА СПЕЦИАЛИСТОВ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

14:30 - 16:00 Что нового для ежедневной практики врача?

Председатель: д.м.н., проф. Овсянников Д.Ю.

1. Бронхолегочная дисплазия
Овсянников Д.Ю.

2. Острый бронхиолит
Карпенко М.А.

3. Бронхиты у детей
Макаренко Е.В., Овсянников Д.Ю.

Коллеги, присоединяйтесь к дискуссии 🙂

Поделюсь с вами маленьким кусочком своего сегодняшнего выступления.
Видео всего 12 секунд, но и этого достаточно, чтобы не назначать антиБАКТЕРИАЛЬНУЮ терапию при остром бронхиолите (так как его вызывают вирусы)

Открыл дополнительный день приема в клинике «Южный»
15 октября - вторник
14:30-20:30
(Пока еще есть окошки)
А также в этом месяце будет прием:
24 октября - четверг 9:00-15:00
29 октября - вторник
14:30-20:30
31 октября - четверг 9:00-15:00
Запись через гугл форму

Уважаемые пациенты!
В связи с полной записью на 24 и 29 октября, я открываю дополнительный день в эту пятницу с 9 до 13
Если кому-то нужно срочно попасть на прием и нет возможности ждать расписания на ноябрь (или 31 октября не получается) - оставляйте, пожалуйста, заявки через гугл форму

Типовые ошибки с приема

Давно не публиковал типовые ошибки в назначениях по итогам пульмонологического приема.
🔹беродуал по-прежнему любят назначать 2 раза в день.
А нужно 3-4 раза в день, так как время действия препарата 4-6 часов
Цитата" не нужно частить с беродуалом, а то сядет сердце"- это миф, сердце не сядет.
Тем более от корректной кратности беродуала обструкция будет купирована намного быстрее (а если применять 2 раза в день - может быть вообще без эффекта)
🔹вместо беродуала назначают аскорил, об этом писал раньше
🔹обструкцию купируют реглисамом. Этот препарат никак не поможет в купировании обструктивного синдрома
🔹если ребенок получает комбинированный препарат (серетид, симбикорт), то при возникновении жесткого дыхания (хрипы не выслушивают) переводят на ингаляции с пульмикортом (беродуал не показан, так как не слышат хрипы).
Это не логично, так как в серетиде тоже есть ИГКС - флутиказон, в симбикорте - тот же пульмикорт, вот только тогда пациента лишают бронхолитика (сальметерол в серетиде и формотерол в симбикорте).
Если нет хрипов - нужно продолжать базисную терапию
О жестком дыхании писал тут
🔹при наличии хрипов в легких назначают пульмикорт, а после ингаляции с пульмикортом беродуал.
Беродуал - это проводник для пульмикорта, его следует использовать первым, а через 15 мин пульмикорт (так можно повысить эффективность ингаляций)
🔹назначают терапию против микоплазменной инфекции без клинических симптомов, только при наличии уровня IgM к микоплазме (1,2 при N до 1,0), при отрицательном IgA и IgG. Этот уровень, особенно у аллергиков, может определяться месяцами после перенесенной микоплазменной инфекции. Диагноз по антителам следует устанавливать при нарастании титра антител в 4 раза и больше в динамике через 14 дней, лечение назначать при наличии клинических симптомов.
🔹сумамед (азитромицин) при микоплазменной инфекции применяют по авторским схемам:

🔺3 дня пить, 3 дня перерыв, потом опять 3 дня пить.
🔺5 дней пить, потом перерыв 1 день, затем еще 5 дней
🔺пить через день в течение 14 дней
🔺3 дня по 250 мг, затем еще 3 дня по 500 мг
Это реальные схемы из назначений. Ни одна не имеет никакого фармакокинетического и фармакодинамического объяснения.
При расчете 10 мг/кг - курс терапии 3 дня, при расчете 5 мг/кг - курс терапии 5 дней
Но так как азитромицин последние 10 лет любят пить по показаниям и без, к нему высокая резистентность, поэтому нужно тщательно подходить к назначению данного препарата
🔹диагноз пневмония устанавливается еще в описании рентгенограммы. Пневмония - это клинико-лабораторно-инструментальный диагноз, по одному снимку невозможно установить пневмонию.
Особенно это важно, когда у ребенка нет никаких клинических (интоксикация, лихорадка, одышка, ассиметричные хрипы в легких) и лабораторных (лейкоцитоз, нейтрофилез и т.д.) симптомов пневмонии.

и немного педиатрических заблуждений, которые встретились на приеме
🔹медицинский отвод от плановой вакцинации и назначение препаратов железа в 3 месяца при выявлении уровня Hb 95 (это физиологическая анемия, проходит самостоятельно, лечить не нужно, не является медицинским отводом)

Если вы сталкивались с другими разногласиями (с тем, что вы знаете или прочитали в этом канале) - пишите в комментарии

Еще давно в гайдлайне по ведению пациентов с сепсисом были опубликованы данные о cut-off уровне лейкоцитов - том уровне, который считается диагностически значимым (в контексте бактериальной инфекции) в зависимости от возраста. В тех случаях, когда следует принять решение об эмпирическом назначении антибиотикотерапии, можно использовать данные абсолютные критерии по уровню лейкоцитов (есть, конечно, исключения, но в большинстве случаев это хорошо работает)

РАСПИСАНИЕ НА НОЯБРЬ
В ноябре я буду принимать каждый понедельник и пятницу в Медицинском центре "Южный"
м. Профсоюзная, ул. Кржижановского 2/21
Консультация: 5000 руб
Спирометрия: 4000 руб

Приемы в ноябре:

04 ноября - понедельник - 10:00-20:30
08 ноября - пятница - 14:30-20:30
11 ноября - понедельник - 14:30-20:30
15 ноября - пятница- 14:30-20:30
18 ноября - понедельник - 14:30-20:30
22 ноября - пятница - 14:30-20:30
25 ноября - понедельник - 14:30-20:30
29 ноября - пятница- 14:30-20:30

Запись через гугл форму
В Морозовской больнице приема в ближайшее время не будет.
На все заявки по записи на прием отвечу завтра.

Нужно ли это делать (повторно определять уровень антител через месяц)?
Только если это повлияет на коррекцию терапии при наличии осложнений и внелегочных проявлений.

Лечение назначают эмпирически при наличии
А) клинической картины +
Б) эпидемиологические данные (возраст, условия заражения)

А что мы имеем в практике?
Назначают лечение на основании эпидемиологических данных игнорируя клинические симптомы

Также важно помнить:
🔹 нет никакой связи между уровнем IgM и эффективностью терапии.
Типовые ошибки:
1. назначают клацид, повторно определяют уровень IgM - положительный, назначают повторно клацид еще на 14 дней, повторно сдают … и так до бесконечности. А IgM может быть месяцами положительный, НЕ НУЖНО ПОВТОРЯТЬ КУРС АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. Рекорд, который я видел - 4 курса в сумме 2 месяца АБ терапии 😭
2. Определяют уровень IgM после лечения - положительный - направляют к пульмонологу. А РЕБЕНКА НИЧЕГО НЕ БЕСПОКОИТ!
p.s. 60% приема у пульмонолога по ОМС в осенний период - война с IgM к микоплазме.

Далеко не все про микоплазму и антитела, но самое основное😇

Удиви небулайзер и лечащего врача

Меня сложно удивить авторскими схемами небулайзерной терапии, что я только не видел в своей практике.
Но сегодня меня удивили, и после услышанного я даже не знал что и ответить.

Новая схема терапии бронхита:
Ингаляция с бронхолитиком (беродуал), а после - ингаляция с аскорилом....
Вот только аскорил выпускается в форме сиропа для приема внутрь (проверил еще раз).
А судя по тому, что после введения в поисковик слова "аскорил" сразу появился вариант "для ингаляций через небулайзер", я понял, что это далеко не редкий случай.
НЕЛЬЗЯ использовать сиропы для ингаляций через небулайзер! Можно открыть инструкцию к самому аскорилу, можно к небулайзеру.
Если кто-то этим занимался - знайте, это вредно и опасно!

Я уже смирился за годы работы с тем, что глазные капли капают в нос, рот, уши .... Но сироп ингалировать - это перебор.
не надо так!

p.s. даже на самом флаконе аскорила нарисован стаканчик, в который наливают сироп (чтобы выпить).

Делали ингаляцию с аскорилом?

ПРИЕМ ЗАВТРА
Медицинский центр "Южный"
м. Профсоюзная, ул. Кржижановского 2/21
остались свободные окошки
16:30
17:30
18:00
18:30
Если кому-то нужно срочно попасть на прием - запись через гугл форму

Завтра в 16:40 выступаю на научно-практической конференции «Молекулярная аллергология — 2024: практические аспекты»с докладом "Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей: сложные взаимоотношения".
Как раз расскажу про "вирус-индуцированное" обострение астмы, что с этим делать и когда следует применять препараты монтелукаста.
Подключиться можно будет по ссылке
Для участвующих оффлайн регистрация с 13:30.
Но если не получится послушать в это время - проведу прямой эфир в канале на эту тему.
Программу мероприятия прилагаю