Симбикорт и математика

«Доктор, вы назначили дозировку больше, чем было!»

Симбикорт является препаратом выбора 3 ступени в лечении бронхиальной астмы.
Он содержит
🔹будесонид - ингаляционный глюкокортикостероид (который входит в пульмикорт)
🔹формотерол - пролонгированный бронхолитик (расширяет бронхи 12 часов)

Выпускается в 2 формах:
🔸 рапихайлер: дозированный аэрозольный ингалятор (форма выбора)
🔸турбухайлер: дозированный порошковый ингалятор (у детей практически не применяется в связи со сложностью выполнить резкий быстрый вдох)

Выпускается в 2 дозировках:
🔻 80 будесонида + 4,5 формотерола
🔻160 будесонида + 4,5 формотерола

И тут начинается «сложная математика»
При назначении симбикорта в дозировке 4,5/80 по 2 дозы 2 раза в день, пациент получает
🔹утром 4,5/80+4,5/80 = 9/160
🔹вечером 4,5/80+4,5/80 = 9/160

«А можно ли вместо 2 доз 80 делать 1 дозу 160?»

Нет!
В таком случае пациент будет получать:
🔹утром 4,5/160
🔹вечером 4,5/160
В чем отличие?
Ответ: дозировка формотерола в 2 раза меньше (вместо 9 утром и вечером пациент будет получать 4,5 утром и вечером)

т.е. при постепенном снижении дозы будет рациональным
🔸после симбикорта 4,5/80 по 2 дозы 2 раза в день (9/160 утро-вечер) назначить
🔸симбикорт 4,5/160 по 1 дозе 2 раза в день (уменьшение дозы бронхолитика в 2 раза), затем
🔸 симбикорт 4,5/80 по 1 дозе 2 раза в день (уменьшение дозы будесонида в 2 раза), затем
🔸 в режиме «перед физ нагрузкой» и «по требованию», возвращая данную дозу в провокационные сезоны:
🔹весна, лето при аллергии на
Пыльцу (под контролем времени пыления значимого аллергена)
🔹осень при аллергии на плесень и при вирус-индуцированных обострениях,
🔹зима - при ухудшении дыхания при минусовой температуре.

А в школе говорили, что математика в медицине не пригодится…

Перед использованием препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом

Во вторник 24.10.23 в 12:00 на платформе MedStudio состоится бесплатный вебинар на тему: «Педиатр, больной ребенок и его родители: от навыков до искусства общения»
Регистрация тут

На вебинаре:
🔹разберем несколько сложных коммуникативных ситуаций
🔹разберем несколько ситуаций из чата
🔹 проведем розыгрыш книги

Полезно будет врачам и студентам любой специализации!
Вебинар будет доступен в записи

Терапия обострения бронхиальной астмы

Используются две группы препаратов:
🔹бронхолитики (беродуал, атровент, вентолин, сальбутамол)
🔹ИГКС (пульмикорт)

Для купирования обострения используется их комбинация

Принцип работы их комбинации: бронхолитики расширяют бронх, ИГКС устраняют воспаление (причину бронхообструкции).

Смешивать или использовать отдельно?
Доступны оба варианта, НО
🔸 бронхолитики достигают максимального эффекта через 15 мин после ингаляции. Длительность ингаляции 7-10 мин. А значит ингаляция беродуала и пульмикорта (если смешать) уже закончится, а максимальный эффект беродуала еще не достигнут - снижается эффективность терапии.
🔸Беродуал - это проводник пульмикорта, через 6 часов (время действия препарата) бронх вновь может вернуться в исходное состояние (бронхоспазм), если не устранить причину (воспаление).
Это критично важно в начале терапии (первые 3-4 дня), когда наблюдается выраженный спазм бронха.

Как ЭФФЕКТИВНО купировать обострение?

В начале терапии необходимо использовать беродуал (в правильной дозе на кг и кратности), через 15 мин пульмикорт, как минимум первые 3-4 дня, затем доступен вариант смешивания. При легкой обструкции, без одышки, снижения сатурации - можно сразу смешивать. Минимальный курс - 7 дней.

Типовые ОШИБКИ:
🔹использовать один пульмикорт (поможет только при легкой обструкции, не поможет при тяжелой)
🔹использовать один беродуал (не устраняется причина - бронх расширяется лишь на время действия препарата) - высокий риск астматического статуса, когда рецепторы перестают реагировать на бронхолитик
🔹использовать беродуал менее 3 раз в сутки (время действия препарата 6 часов, 24/6=4, т.е. 3 раза (с перерывом на сон), или 4 раза, каждые 6 часов. Иногда требуется чаще..
🔹 использовать терапию меньше 7 дней - отменять при улучшении (симптомы уходят, но бронхообструкция еще не купирована, и если остановиться раньше времени - все через время повторится)

Перед использованием препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом

Беда с фликсотидом
В день поступает десятки писем от пациентов, что фликсотида нигде нет.

Что делать:
1. Флутиказон эир (аналог)
Он в тех же дозах
Если конечно и он будет
2. Серетид 25/50 по 2 дозы 2 раза в день, или серетид 25/125 по 1 дозе 2 раза в день

Кому подойдет:
🔹кто уже ранее получал терапию 3 ступени (серетид, симбикорт)
🔹Кто продолжает/продолжал болеть обструкциями на фоне терапии фликсотидом

3. Пульмикорт на небулайзере
500 мкг 1 или 2 раза в день (выбирается уже индивидуально для конкретного пациента)

4. Отменить терапию (если базисную терапию пациент получает уже 3+ месяцев и сейчас на фликсотиде)
При обострении - беродуал +пульмикорт курсом 7-14 дней, затем серетид 25/50 по 2 дозы 2 раза в день

Но будем надеяться, что проблемы с наличием фликсотида будут решены.

Перед использованием препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом

«мой и так умеет»

Как минимум 1 раз в неделю сталкиваюсь на приеме с неэффективностью базисной терапии по причине игнорирования спейсера.
И чаще всего слышу в ответ «а мой и так умеет, зачем ему спейсер».
Ребенок НЕ МОЖЕТ синхронизировать нажатие и вдох! Даже если самый умный в классе

p.s. Даже не все взрослые умеют 😅

Это касается и использования симбикорта турбухейлора, при использовании которого нужно иметь высокую скорость форсированного вдоха. Не все подростки в 16 умеют правильно вдохнуть, не говоря уже о детях младше.
Это легко докажет спирометрия - выраженный прирост по показателям FEF 25-75. Препаратом выбора будет симбикорт рапихейлор через спейсер.

Спейсер является лучшим способом доставки, даже в сравнении с небулайзером (для базиса, не для купирования обострения).

Выбирать спейсер лучше с антистатическим покрытием или металлический (меньше лекарства осядет на стенках). И как минимум раз в неделю его необходимо мыть средством для мытья посуды. НЕ ОПОЛОСНУТЬ водой (бесполезно), а помыть с моющим.

«Мой ребенок псих?»

Как минимум раз в неделю на прием обращаются родители с ребенком, у которого я диагностирую респираторные вокальные тики.

Другими словами, кашель у ребенка из-за нервов, а не из-за инфекции или аллергена. Такой кашель узнаваемый даже из коридора, и я догадываюсь о диагнозе сидя в кабинете еще не увидев ребенка.

Для такого кашля характерно:
🔹однотипность ( кашель всегда одинаковый, по звуку, по тембру и даже по количеству кашлевых толчков) можно даже записать на диктофон и включить при кашле - будет один в один!
🔹Звонкость (кашель очень звонкий и громкий, всех вокруг пугает)
🔹Отсутствие во время сна (когда ребенок засыпает - наступает тишина, когда просыпается - все возвращается)

Кто-то из детей свои эмоции, стресс показывает истерикой, кто-то просто слезами, а кто-то начинает кашлять.

Это не страшно, это все можно исправить!

Со своей стороны я советую:
🔸Эмоциональную стабильность: никаких сильно хороших и плохих эмоций.
🔸Интеллектуальный покой: у подростков такой кашель может возникать из-за интенсивной интеллектуальной нагрузки (миллион репетиторов, кружков, секций)- нужно ребенку сделать отпуск от ВСЕХ дополнительных занятий!!!
🔸Физическую активность: как не крути, переключения на физическую активность всегда помогают и всегда полезны. Ходьба, легкий бег, бассейн. НЕ футбол и другие командные виды спорта, тем более не контактные виды (борьба, бокс).
В некоторых случаях направляю к опытному неврологу.

У всех все проходит!

Берегите здоровье своих детей, не нужно реализовывать в них все свои не сбывшиеся мечты в учебе/ достижениях. Каждый ребенок, как и взрослый, прежде всего, должен быть
счастливым и довольным, и только потом все остальное.
Погоня за оценками/достижениями, может сильно сказаться на здоровье, как физическом, так и психологическом. А потом такие дети будут частыми клиентами психологов, когда вырастут и осознают, что им нужна помощь.

К сожалению, некоторые дети так кашляют месяцами и даже годами… получая лечение от других заболеваний.

Иногда родители искренне плачут на приеме, когда я ставлю диагноз при входе ребенка в кабинет. Что «ларчик так просто открывался». А потом искренне смеются и радуются, когда через несколько дней после начала терапии невролога кашель ИСЧЕЗАЕТ!

Цитата: «доктор, в доме наступила гробовая тишина!!! Мы поверить не можем, что так долго жили с тем, что так быстро можно было исправить»

p.s. Очень важно со стороны родителей вести себя максимально аккуратно по отношению к ребенку, потому что агрессия и обвинения ребенка в том, что «он специально кашляет» лишь усугубляют симптомы. Он это не контролирует, он в этом не виноват! Никто не виноват, но это тот звоночек, к которому нужно прислушаться и принять меры.

Уважаемые друзья!

В КДО ДИКБ 6 изменились условия записи на прием. Раньше нужно было подать заявку после 16 числа (открывается расписание), дождаться звонка из регистратуры (а звонили при наличии свободных мест). Время попадания на прием могло затянуться на пару месяцев.

Теперь заявку можно подавать в любое время, формируется лист ожидания и при наличии мест пациентов приглашают на прием (в порядке очереди).

Была еще одна проблема - общая очередь на прием по ОМС и ПМУ (платные медицинские услуги).

В марте специально выделил дополнительных два дня приема по ПМУ (прием 3500 руб), поэтому попасть на прием в ДИКБ 6 можно будет вне общей очереди по ПМУ.

А с апреля в каждый день приема будут слоты под запись только по ПМУ, и в теории, ко мне на прием можно будет попасть в течение недели.

Запись в другие клиники по этой ссылке

Очень надеюсь, что нововведения в скором времени позволят уменьшить лист ожидания и Вы больше не будете долго ждать записи на прием.

Вести с полей:
За последние 3 дня я проконсультировал 32 ребенка.
- 24 с БА
- 6 кашляли из-за ГЭРБ, (у половины направительный диагноз был БА).
- 2 с НЭКГМ.

Прежде всего хочу поблагодарить своих пациентов, которые не первый раз ко мне приходят (контроль терапии) - ошибки практически не встречаются. Спасибо большое, что прислушиваетесь, не злитесь на меня, когда я заставляю Вас показать технику ингаляций или рассказываю сколько доз в ингаляторе (что за патологическая детализация?)
Как результат - хороший контроль БА!

Какие ошибки были со стороны пациентов:

1. использовали симбикорт без спейсера (большой риск допускать ошибки в технике ингаляции - низкий эффект терапии).

Пример: ребенок 6 лет, наблюдается с БА, получает симбикорт рапихалер 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день в течение 6 месяцев и контроля нет (максимальная доза ИГКС для детей до 18 лет) - постоянные обострения. Использовал ингалятор без спейсера. Родители обратились за оформлением домашнего обучения. Я предложил компромисс - спейсер и дозу 80/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в день (в два раза меньше). Обострения прекратились, и через 6 месяцев перешли уже на 1 дозу 2 раза в день. Контроль астмы сохраняется.

2. Использовали двойную дозу: рекомендован был серетид 25/50 мкг по 2 дозы 2 раза в день, в аптеке дали 25/125 мкг, на дозировку не обратили внимание и делали по 2 дозы 2 раза в день серетид 25/125.

Это не страшно, ребенку не навредили, НО, пожалуйста, проверяйте дозировку на ингаляторе, ограничьте своих детей от излишней терапии.

Какие ошибки были со стороны коллег:

1. беродуал 2 раза в день (время действия препарата 6 часов, использовать беродуал следует минимум 3 раза в день, в тяжелых случаях 4 раза в день, иначе не увидите эффект).
Результат: цитата «ингаляционная терапия нам не помогает»

2. Рекомендация увеличивать дозировки препарата для базисной терапии БА в 2 раза при эпизодах ОРЗ. (эта тема заслуживает отдельного поста)

3. Антибактериальная терапия при остром бронхиолите, который вызывает вирус (в основном респираторно-синцитиальный вирус)

В дальнейшем буду стараться делать разбор по ошибкам каждую неделю (по итогам приемов), чтобы профилактировать их повторение.

Выявление ошибки - это возможность стать лучше. Все ошибаются, это нормально, главное это принимать и исправляться.

p.s. Я вот 6 лет назад, будучи участковым педиатром, верил что изофра «гоняет» цветные сопли 🤷🏻‍♂️😂
недолго, конечно, но верил и назначал!

Перед использованием препаратов необходимо проконсультироваться со специалистом