Октябрь - месяц осведомленности о СДВГ. Если вы об этом не знали - не переживайте, я тоже. Но раз уж выдался такой повод, надо вас всех осведомить.

1. Для специалистов (врачей, психологов и иже с ними) 25-26 октября пройдет онлайн-семинар "СДВГ у детей и взрослых". Лекторы собрались такие, что диву даешься: Иван Мартынихин, Евгения Дашкова, Алексей Прибытков, ну и я там тоже не в домино играть пришел. Здесь можно поподробнее узнать, кто все эти уважаемые люди.

2. Проект "Где моё внимание" сделал гайд "Что делать, если появились подозрения на СДВГ". Будет полезно всем, кто только начал свое знакомство с этим диагнозом. У них же есть много полезных инициатив вроде тренингов навыков или групп поддержки родителей, так что изучайте их канал и пользуйтесь на здоровье.

«Умственная отсталость» звучит так, будто кто то отстал, и теперь его нужно догонять. Но если относиться к терапии как к «гонке», то проигрыш неизбежен.

Что такое «расстройство интеллектуального развития» и почему в современном мире пользуются аббревиатурой РИР вместо УО? Как вообще выставляют этот диагноз и что с этим делать? Это вопросы, на которые, к сожалению, не знают ответы даже многие врачи.

Пришло время разобраться.

https://teletype.in/@dockras/intellect

Я сделал.

«Что почитать о детской психиатрии» - пожалуй, самый частый вопрос от коллег. За рубежом есть отличные учебники (Rutter, Lewis, Stahl, IACAPAP), а вот отечественная литература представляет собой призраки прошлого, в лучшем случае интересное чтиво перед сном, но совершенно не отражающее реалии нашей специальности последних 30 лет. Работать по этим руководствам просто невозможно.

После очередного такого вопроса, а также писем издателей «Может, напишете что-нибудь?», я понял, что это действительно надо сделать. Конечно, лучше бы это сделала какая-нибудь крутая команда специалистов, но почему-то этого так и не случилось, так что пришлось брать дело в свои руки.

Итогом нескольких лет практической работы, изучения гайдлайнов, всей возможной литературы, настройки нейросетей и безуспешной борьбы с собственной графоманией стала «Детская психиатрия 2». То ли учебник, то ли руководство, то ли манифест, то ли сборник шпаргалок и анекдотов – я не определился, как это назвать.

Задачей было сделать так, чтобы любой врач мог заглянуть в нужную главу и быстро понять, что ему нужно делать прямо на приеме.

Тысяча страниц этого опуса делится на логичные подразделы:

1. Кто такой детский психиатр и что он вообще делает? (звучит смешно, но я и сам понял это только спустя семь лет)

2. Диагнозы, с которыми мы сталкиваемся – от популярных РАС/СДВГ до непопулярных вроде дислексии. От вполне реальных вроде депрессии и БАР до окутанных мифами шизофрении и шизотипии. Призрачные «ЗПР» и «органика» мало обсуждаемые, соматоформные расстройства, энурез, энкопрез и даже расстройства личности, которые в детской психиатрии ставят куда реже, чем стоило бы. В общем, там есть все.

3. Психологическая и инструментальная диагностика, психотерапия - что делать, а чем лучше не заниматься.

4. Фармакотерапия – все лекарства, которые применяются в детской психиатрии, от антипсихотиков до ноотропов и муколитиков. Как, когда и зачем.

5. Работа с семьей, профессиональное выгорание и приложение с кучей схем и таблиц.

Никакой общей психопатологии, истории психиатрии и прочего - это все хорошо описано в других местах. Здесь - только то, что нужно для практической работы.

Целевая аудитория: практикующие врачи-психиатры и ординаторы, а также врачи других специальностей (неврологи, педиатры). Будет полезно и врачам, работающим со взрослыми, потому что «детская» психиатрия не ограничена детским возрастом, а только начинается в нем. Психологи, логопеды, поведенческие терапевты и остальные педагоги – вам это тоже может пригодиться.

Книга не рассчитана на родителей, но не могу же я запретить кому-либо ее читать. Впрочем, будет очень полезно, если родители поделятся этой книгой со своим лечащим врачом.

Где найти: скачать бесплатно без регистрации и смс. Прямо здесь. Бесплатно. Навсегда. Можете делать с книгой всё что угодно в некоммерческих целях: пересылайте, копируйте, рассказывайте, печатайте для себя. Но не для продажи.

Только электронная версия. Никаких печатных изданий, автографов, пресс-туров, закрытых предпродаж и прочего инфобизнеса. Я был бы не прочь заработать, но понимаю, что у врачей в ПНД просто нет денег на покупку очередного профессионального фолианта.

Теперь у любого врача есть простой и понятный инструмент, чтобы оказывать современную и качественную помощь. Наши дети этого заслуживают.

Друзья, за эту неделю я получил от вас какое-то невероятное количество поддержки. Уверен, что сотни тысяч просмотров, десятки тысяч скачиваний книги, тысячи комментариев сконвертируются в огромное количество семей, которые получат достойную поддержку и помощь от специалистов.

Я читаю все ваши комментарии, вижу все репосты и сообщения. Физически не могу ответить всем адресно, но хочется поблагодарить всех вас за любовь к детям и страсть к своей работе.

Конструктивную критику принимаю, неконструктивную — понимаю (не первый год в этих ваших интернетах). Итоговый результат получился неидеальным, есть определенные спорные формулировки (куда ж без них в нашей субъективной специальности), опечатки и «скукоживания» слов при конвертации файла, но лучшее — враг хорошего.

Думаю, если бы я продолжал идти к какому-то недостижимому идеалу, то в конце концов перегорел бы и вся работа ушла бы в стол, что свело бы ее ценность к нулю. Да и в глазах уже рябило от букв, и мысли «что я вообще делаю» в три часа ночи приходили все чаще. Зато я понял, для чего нужны редакторы.

Тем не менее, каких-либо критических ошибок за это время найдено не было, что я считаю отличным результатом. Думаю, что в будущем я отредактирую некоторые моменты и исправлю досадные опечатки, благо электронная версия это позволяет сделать без каких-либо проблем.

Задачей было сделать полезный документ для врачей, чтобы его можно было и почитать между приемами, и открыть прямо во время работы, чтобы уточнить отдельные моменты по диагностике и лечению. Такой, который был нужен мне самому в первые годы практики. Судя по вашим словам — это удалось.

А если это вдохновит кого-то на создание чего-то большего и лучшего, то буду этому только рад.

После того, как я закончил это большое дело, я пообещал себе на время уйти в анабиоз, восстановиться и в ближайшее время не браться ни за какие крупные проекты.

Жаль, что это слово я сразу же нарушил.

Как же похорошела современная психиатрия с развитием социальных сетей. Серьезно, куда ни глянь – везде психологи, психиатры, КПТ, разборы антидепрессантов, этика и прочие важные вопросы. Ну, или так настроена моя лента.

Конечно, не весь такой контент одинаково полезен, но если раньше мне казалось важным развенчивать устоявшиеся предрассудки и мифы вокруг такой таинственной темы, то сейчас кажется, что этим уже занимаются очень многие люди – порой даже клиенты выдают более экспертные разборы, чем многие врачи.

Тем не менее, на работе зачастую все равно приходится отвечать на одни и те же вопросы – это не хорошо и не плохо, это часть работы, и она по-своему интересна. Возможно, нужно было бы сделать компиляцию из самых распространенных заблуждений и прокомментировать их публично. Но точно ли это нужно?

Побороть исполнительную дисфункцию и неуверенность в актуальности темы мне помог известный доказательный педиатр Федор Катасонов, автор канала «Федиатрия» и одноименной книги. Сам я ее не читал, но слышал множество отзывов о том, как она изменила жизнь молодых родителей - кажется, будто он воспитал целое поколение молодых родителей и совершил демографический подвиг, за что заслужил бесконечное уважение.

А вот что меня неприятно удивило – так это последние посты про СДВГ и психиатрию в его канале (финальный пост здесь, остальное мотайте выше) и комментарии к ним, в которых Федор невероятным образом смог высказать чуть ли не все альтернативные конспирологические мифы, на полном серьезе игнорируя всю современную науку, ссылаясь на печально известных «антипсихиатров» и вворачивая обороты вроде «официальная медицина заблуждается». Серьезно, он это пишет не только про СДВГ, но и про вакцины. Скрепя сердце, приходится признать: мы потеряли доказательного педиатра Катасонова, да здравствует интегративный педиатр Катасонов.

Думаю, стоит прокомментировать некоторые его тезисы – не спора ради (хотя очень жаль, что уважаемый специалист с большой аудиторией втирает какую-то антинаучную дичь), а потому что такие высказывания действительно периодически витают в воздухе, пусть и не с такой плотностью.

Если вкратце, то:

1. СДВГ - это расстройство нейроразвития, реально существующий диагноз, который ставится клинически, по наблюдению и анамнезу жизни. Да, без анализов, но критерии формализованы и проверяемы.

2. Лекарства при СДВГ помогают снизить симптомы, чтобы человек смог учиться, дружить, работать и жить в обществе, а не постоянно жонглировать сферами своей жизни в попытках не уронить их все.

3. Препараты уменьшают симптомы (внимание/импульсивность/гиперактивность) и часто улучшают поведение и функционирование. Никаких негативных долгосрочных последствий от приема у физически здорового человека не выявлено. Они не тормозят развитие, не относятся к «успокоительным» и не делают из ребенка «овоща».

4. Побочные эффекты бывают - как и у любого лекарства. Но посыл «из-за таблеток ребёнок не растёт, становится агрессивным, уходит в зависимости и депрессию» - это страшилка, а не научно обоснованное суждение. Состояние нужно оценивать, дозы регулировать, при проблемах корректировать или отменять - все как в любых областях медицины.

5. Идеальная психиатрия индивидуальна: кому-то хватает психообразования и изменения среды, кому-то нужна комбинированная помощь, иногда — лекарства как один из инструментов.

6. Диагноз нужен, чтобы семья наконец получила понятный план: что делать дома, в школе, с режимом, с нагрузкой, с терапией и (если надо) с лекарствами.

7. Никакой «эпидемии СДВГ» нет, последние 30 лет статистика стабильно отмечает 5% людей с СДВГ.

Если вам интересна более подробная версия, со ссылками и рассуждениями - милости прошу.

https://teletype.in/@dockras/adhd_myths

Уже на этих выходных пройдет онлайн-конференция для специалистов (психиатров, неврологов, психологов), где мы с коллегами обсудим действительно интересные темы.

Я буду рассказывать о том, почему "детская психиатрия" не отделена от "взрослой", а дополняет и углубляет ее. А еще будут обсуждения на тему психофармакологии и конкретно антидепрессантов, прием лекарств при беременности и грудном вскармливании, психотерапия при СДВГ (как раз в тему предыдущего поста), самоповреждения, психосоматика... В общем, я и сам с удовольствием все послушаю.

Если вы не специалист, а клиент/пациент/родитель - вряд ли вы извлечете из этого много пользы (все же тут речь не о самопомощи, а о работе с людьми), но дипломы на входе не спрашивают, да и бесплатно тоже можно.

Полная программа, информация и правила участия можно узнать по ссылке. Увидимся на выходных!

Уже много лет главные лжеученые Рунета торжественно получают анти-премию ВРАЛ и АПЧХИ, и в этом году я предлагаю вам присоединиться к голосованию за самого достойного из недостойнейших среди медицинских блогеров.

На изображении вы можете увидеть как знакомые, так и незнакомые лица. Агитировать за конкретного кандидата я не могу, да и не хочу - компания в этот раз подобралась интересная. Ознакомьтесь с каждым и сделайте выбор сердцем.

Если вы с этим проектом незнакомы - посмотрите, например, прошлогоднюю церемонию, уровень абсурда зашкаливает. В ней, кстати, вы и меня увидите - к счастью, не в номинантах, а в экспертах.

Казалось бы, вместо вручения сатирической премии номинантам следовало бы получить наказание посерьёзнее. Но я искренне считаю, что самая эффективная борьба со злом - это смех. Зло действует через угрозы и запугивания, но о каком влиянии может идти речь, если на это самое зло надеть клоунский нос?

Каждый из таких вредителей хочет, чтобы его воспринимали всерьёз, чтобы его уважали. Думаю, торжественное вручение золотой кофейной клизмы - это те самые почести, которые они заслуживают.

Если вы каким-то образом связаны с людьми с РАС (работаете с ними или живете) и чувствуете, что вам недостает знаний и навыков - этому можно научиться, чтобы оказывать помощь более эффективно.

Фонд "Антон тут рядом" выкатил расписание своих обучающих программ аж на целый год вперед для специалистов в самых разных областях:

Для педагогов (тьюторы/учителя/логопеды/дефектологи) есть онлайн-курс, который начинается уже сегодня.
Для педиатров есть очные и онлайн-семинары для диагностики и маршрутизации детей с РАС - их раньше вел я, но теперь он, кажется, стал еще лучше.
Для психиатров и неврологов есть масштабный обучающий курс по диагностике и терапии - именно на этом курсе я начал понимать, как реально нужно помогать людям с нейроотличиями.
Для родителей есть легендарный онлайн-курс "Ау", после которого можно понять, что к чему - иначе придется самостоятельно разбираться в медицинских, образовательных и правовых вопросах.

Везде задействовано очень много специалистов и экспертов (включая меня), которым можно доверять. Все курсы уже проверены сотнями и тысячами участников на протяжении нескольких лет, так что можно ожидать актуальные и полезные знания.

Российское общество психиатров наносит ответный удар. По детям.

Два года назад прогремела история с клиническими рекомендациями по расстройству аутистического спектра (РАС) у детей. Напомню, что тогда Российское общество психиатров (РОП) выдвинуло проект клинических рекомендаций по РАС – фундамента для обязательных стандартов оказания медицинской помощи. Тот проект оказался ужасным во всех смыслах, и благодаря общественному резонансу и огромному количеству заявлений в Министерство Здравоохранения проект даже не добрался до рассмотрения.

В итоге были принятые адекватные рекомендации от другой организации (АПСИП), благодаря чему последние два года мы стали видеть реальные, хоть и постепенные улучшения оказания помощи детям с РАС. Разумеется, работы впереди еще много, но все же это длительный процесс.

Но вот, в 2026 году пришел срок пересмотра клинических рекомендаций. РОП не стал довольствоваться поражением (аж двумя, если считать историю 2020 года), и решило взять реванш.

Возможно, вы подумаете, что авторы (основной состав коллектива остался прежним) прислушались к обратной связи, сделали работу над ошибками и пришли к результату, за который не стыдно, но…

Увы, нет. Новый проект оказался ленивым, бесполезным и вредоносным. Я нашел 69 ошибок и написал большой отзыв о том, что с ним не так, и отправил его в Минздрав. Любой желающий может прочитать его здесь. А затем можно отправить свое мнение в Министерство Здравоохранения. Только постарайтесь писать своими словами – или хотя бы используйте ИИ, чтобы ваш текст отличался от моего.

Если вкратце, тезисы авторов отражают устаревшее понимание аутизма и откатывают нас на 50 лет назад:
• Галоперидол рекомендуется детям от двух лет. Да, опять.
• Большая часть предлагаемых лекарств не должна использоваться у детей с РАС, а дозировки завышены в несколько раз
• Диагностику нужно проводить методиками 1949 года.
• 75% детей с РАС имеют нарушения интеллекта (на самом деле 35%)
• Аутисты опасны и выдавливают людям глаза (простите, что?).

В общем, все то же самое, что было в прошлый раз. Тогда РОП понадеялись на «авось» и попытались по-тихому пропихнуть свой отвратительный документ. Не вышло – на сайте Минздрава до сих пор висит позорное число 932 – столько людей написало свое мнение по поводу рекомендаций 2024.

В этот раз РОП заранее знали, что мы будем внимательно следить за их очередной попыткой – и снова совершили те же ошибки, за которые их критиковали. Это можно списать на лень, на фундаментальную некомпетентность, на высокомерный отказ от получения обратной связи.

А я вижу в этом оскорбление всех, кому небезразлично будущее наших детей. Это оскорбительно для детей, для родителей, для специалистов. Помимо очевидных ошибок, в этих рекомендациях есть откровенная ложь. Авторам плевать на мнение тех, кому они собираются «помогать». Они думают, что знают, как лучше.

Давайте все вместе докажем, что это не так.

Пишите сюда. Неважно, кто вы - врач, родитель, педагог или просто тот, кто не смог пройти мимо.

https://portalcr.minzdrav.gov.ru/viewCR/3302

Что не так с клинреками по РАС?

В посте выше я рассказал о контексте ситуации и о том, что можно с этим сделать. Но в чем конкретно проблема предлагаемых клинических рекомендаций? Чем они плохи-то?

Ключевую проблему я вижу в тотальной некомпетентности авторов. Они не понимают, что пишут – то ли официальный документ, то ли личное эссе, то ли историческую справку, то ли идеологическую проповедь. Все это превращается в абсурдную эклектику, от которой хочется задать лишь один вопрос: что это за монстр Франкенштейна?

1. Авторы смешивают совершенно разные подходы. Они пишут о «расстройстве аутистического спектра» и называют состояние именно так, но сразу же начинают перечислять устаревшие понятия: детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера, дезинтегративные расстройства… Все эти термины отправились на заслуженную пенсию еще тогда, когда я заканчивал школу.

Выглядит так, будто авторы сами стесняются своей позиции. Я бы понял, если бы они решили, что вся эта «новомодная чепуха» не для них и объявили о своей приверженности «старой школе». Да, это было бы весьма печально – зато честно. Вместо этого их взгляд выглядит как «не, ну можно и современно, но лучше все же по старинке». Это трусость, двуличие и предательство их собственных идеалов. Даже Груню Сухареву не упомянули, стыдно должно быть за неуважение к родным корням.

2. Раздел про этиологию и патогенез – это сборная солянка всех возможных гипотез. Дизонтогенез, нейрохимия, окислительный стресс, иммунитет, theory of mind даже зеркальные нейроны (которые опровергнуты лет 10 назад) – просто перечисление без объяснений, еще и спутаны понятия «причина» и «фактор риска».

То же и в эпидемиологии. Накидали цифр разных стран, подсчитанные в разное время – а там сами разбирайтесь. Только разобраться и привести все это в порядок стоило бы авторам, тем более что найти такую информацию можно за пару минут.

3. Стигматизация и грубость – отдельная песня. Читаю вот про то, что дети с аутизмом давят окружающим на глаза, и думаю «зачем это здесь написано»? Вот что хотел сказать автор этим своим пассажем? Эти люди работают с детьми и совершенно их не понимают. Более того, они не понимают, что вообще такое аутизм. То это синдром, то нарушение аффективной сферы, то «дефект».

4. Диагностика – стыд и позор. «Отправьте к педиатру, если есть патология». Какая патология, когда отправлять, по каким критериям? То же самое про невролога. Коли уж авторы заявляют, что основа диагностики и терапии – это междисциплинарное взаимодействие, позвали бы в авторский коллектив хоть одного педиатра или невролога. Еще и генетика вычеркнули (при том, что он был в их прошлой версии!)

Там же пишут о том, что новые методы «не валидизированы, не апробированы, не стандартизированы» (а кто должен этой работой заниматься, я или они?), зато мы рекомендуем ЭПО всем детям без разбору. Экспериментально-психологическое обследование (или исследование) – это набор несвязанных между собой тестов без единой доказательной базы, единственная цель которого – имитация активной деятельности.

Ну и устаревший Векслер 1949 года на месте. Очень актуально. Мне этот тест в дедушки годится.

5. Раздел по психотерапии спасет только эвтаназия. Неоднократно в тексте документа проскакивают фразы про то, что психотерапия – это основа всего, и про нее не написано абсолютно ничего полезного. Что должен делать врач с этой информацией, кроме как пробубнить «ну, вам надо к психотерапевту»? Какой подход, какие цели и задачи, какие терапевтические мишени? Причем среди авторов есть психотерапевты – видимо, такая вот у них квалификация.

6. Фармакотерапия… у меня кончились слова. Галоперидол с 2 лет (ведь в 1987 так делали!), рисперидон 15 мг (столько даже взрослым не назначают), амисульпирид (откуда он вообще взялся?), оланзапин с палиперидоном, и все это на исследованиях по 5-10 детей.

Главный угар всего документа – это, конечно, луразидон. Я минут пять смеялся от того, что там прямо друг за другом идут фразы «луразидон не показал эффективности при раздражительности» и «на основании этого мы рекомендуем луразидон для снижения раздражительности». А потом понял, что это вообще ни разу не смешно, люди это на полном серьезе писали.

И, конечно, никакого мониторинга безопасности принимаемых лекарств. Типа, вы назначьте, а там в процессе разберемся. Только кто разбираться-то будет?

Но про фармакотерапию я еще отдельно расскажу, там много интересного. В документе есть еще два раздела со своими проблемами, но на них у меня уже нет никаких сил.

Итог:
Это убожество нельзя назвать клиническими рекомендациями. Я постоянно повторяю, что это стыд и позор, но как еще назвать это чудовище? Это не документ уровня серьезных учреждений и авторского коллектива из десятка докторов наук. Если бы я принес это в качестве реферата кружок научного общества своего университета, меня бы оттуда выгнали после первых пары страниц.

Лень, некомпетентность и узколобость – вероятно, по такому принципу авторы и собрались в свой отряд по возвращению карательной детской психиатрии. Я люблю свою работу, и поэтому меня так злит то, что они творят.

Если у вас есть мысли по этому поводу – пишите их сразу в Минздрав вот сюда, если еще этого не сделали. В прошлый раз авторам пришлось прочитать каждое отправленное им письмо, так что логично предположить, что в этот раз будет так же. Пусть получат объективную оценку своему «труду» - хотя сомневаюсь, что кто-то из них хотя бы попытался потрудиться.

Раздел по фармакотерапии РАС – пожалуй, самый кривой, бессмысленный и вредоносный среди всего, что есть в новых клинических рекомендациях. Он настолько плох, что мне даже захотелось узнать, кто из коллектива авторов за это ответственен – и это оказалось куда проще, чем я думал.

Знакомьтесь - Дмитрий Иващенко, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской психиатрии РМАНПО, также ведущий частную практику в Клинике Фомина. Он ведет канал «Компас детской психиатрии», где прямо пишет о том, что именно он был автором этого раздела в клинических рекомендациях 2024 года. Даже не соавтором, а аж целым единоличным автором! Так как тексты за два года практически не изменились, рискну предположить, что он же и занимался ими в текущем проекте.

Отдельно отмечу, что Иващенко вполне может быть хорошим человеком и врачом, а его просто силой заставили написать такую чушь в клинических рекомендациях. Но раз уж он сам написал про свое участие, то я буквально вынужден как-то это прокомментировать.

В Лас-Вегасе есть страх и ненависть, а в РМАНПО, по-видимому, лень, некомпетентность и коррупция. Давайте разберемся, что же не так с предлагаемыми лекарствами при аутизме у детей.

https://teletype.in/@dockras/compas