Записки анестезиолога-реаниматолога
4.26K members
12 photos
234 links
Борьба за жизнь,смерть, кровь, пот, и слезы.Изнанка работы практикующего анестезиолога-реаниматолога.
Неафишируемые факты.Хроники от первого лица ✔️
https://pronarkoz.ru


Свои вопросы и истории :
@MariRado если в блоке: @anesthesio_bot
Download Telegram
to view and join the conversation
​​Всем привет!
Остановка сердца после спинальной анестезии при операции кесарево сечение.Часть 1.
А как у них? А у них так же...

Введение

Остановка сердца во время беременности происходит крайне редко, довольно часта она связана с массивным кровотечением, сердечной недостаточностью, тромбоэмболией или эмболией околоплодными водами.


Остановка сердца после спинальной анестезии при операции кесарево сечение (КС) является редким и непредвиденным событием, которое требует адекватной сердечно-легочной реанимации (СЛР) и немедленных действий от акушеров-гинекологов и анестезиологов, чтобы избежать драматических последствий для матери и ребенка.

Посмертное кесарево сечение (ПКС) является единственным способом улучшения материнских и неонатальных исходов в этой ситуации.

Клинический случай

42-летнюю беременную из Южной Америки госпитализировали в больницу Кэргги (Италия, Флоренция), с гестационной гипертензией в 37 недель. Ее анамнез был отягощен множественными миомэктомиями и абдоминальной пластикой, без каких-либо других сопутствующих заболеваний.

Беременность осложнялась избыточным весом (индекс массы тела 26,2) и гестационным сахарным диабетом с терапией инсулином.

При госпитализации ее артериальное давление было 140/90 мм рт. ст. без специфической терапии. Лабораторные тесты показали только умеренную протеинурию (суточная протеинурия 0,168 гр), с нормальным количеством тромбоцитов и коагулограммой.

Было запланировано КС. Однако появление спонтанной родовой деятельности во время госпитализации, стало показанием для срочного родоразрешения.

По прибытии роженицы в операционную, был осуществлен стандартный мониторинг, где начальные витальные функции были нормальными.


Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия была анестезией выбора из-за возможной длительной операции в связи с предшествующими операциями.

Перед началом анестезии была проведена быстрая преинфузия 500 мл раствора ацетата Рингера. В выбранном промежутке L2-L3, после аспирации прозрачной спинномозговой жидкости, введено 2,5 мл изобарического левобупивакаина 5 мг/мл (12,5 мг) и установлен эпидуральный катетер.

Роженица была размещена в положении на спине, с левым боковым наклоном операционного стола.

Перед расположением пациентки на спину, она сообщила о потливости, которая увеличилась в положении лежа на спине. Был дан кислород 8 л/мин и первое измерение артериального давления составило 130/60 мм рт. ст.

Спустя одну минуту, роженица стала неконтактна, начались судороги, электрокардиограмма (ЭКГ) и пульсоксиметрия показали выраженную брадикардию и, спустя секунду, асистолию.

Одновременно была начата СЛР и ПКС, был введен адреналин 1 мг и в течение одной минуты был извлечен ребенок.


В течение 60 секунд, от момента возникновения асистолии, ЭКГ и пульсоксиметрия показали восстановление ритма, и у роженицы восстановилось спонтанное дыхание. Возникла тахикардия около 190 ударов в минуту, систолическое артериальное давление было 180 мм рт. ст. и сатурация 97%.

Через 3 минуты роженица стала контактна, без явных признаков неврологических нарушений.
Продолжение будет...
​​Всем здравия! Продолжение
Остановка сердца после спинальной анестезии при операции кесарево сечение.Часть 2

Показатель по Апгар составлял: 8 в 1 минуту и 8 через 5 минут. Газы артериальной крови (ABG): pH 7,05, HCO3 17,3 ммоль/л, (BE) - 4,6 ммоль/л.

Кесарево сечение завершилось без каких-либо других осложнений. Роженица провела следующие 2 дня в ПРИТ, а затем была переведена в акушерскую палату, с неосложнённым послеродовым периодом. ЭКГ не обнаружила признаков повреждения миокарда. На следующий день после остановки сердца, во время госпитализации, в крови наблюдались повышенные значения тропонина I (TnI) с пиком 0,84 нг/дл. Через 30 дней после остановки сердца была проведена кардиологическая оценка: ЭКГ и ЭХО не выявили сердечной недостаточности.


В отсутствие значимых факторов риска - это острое событие может быть объяснено рефлексом Бецольда-Яриша (BJR).

Рефлекс Бецольда-Яриша (BJR) - рефлекторное расширение артериол большого круга кровообращения в ответ на раздражение механо- и хеморецепторов, локализованных в желудочках и предсердиях. В результате, возникает системная артериальная гипотония, которая сопровождается брадикардией и временной остановкой дыхания (апноэ).

Рефлекс запускается уменьшением венозного возврата к сердцу. В его реализации участвуют афферентные и эфферентные волокна блуждающего нерва (n.vagus).

Обсуждение

Сообщается, что частота остановки сердца при беременности составляет 1:20 000.

Основными причинами остановки сердца во время беременности являются кардиологическая патология, преэклампсия / эклампсия, кровотечения, инсульты, эмболия околоплодными водами, осложнения от анестезии и ТЭЛА.

Частота остановки сердца, вызванная анестезиологическими причинами (нейроаксиальной анестезией), составляет от 1,3 на 10 000 до 18 на 10 000 рожениц. Хотя причины этого остаются неясными и
противоречивыми, BJR может объяснить остановку сердца после спинальной анестезии.


BJR представляет собой рефлекс, включающий триаду симптомов: брадикардия, артериальная гипотония и периферическая вазодилатация. Его афферентные волокна берут начало из всех камер сердца. Рецепторы участвующие в рефлексе реагируют на гетерогенные раздражители, как механические (например, давление, объем), так и химические.


Во время выраженной гиповолемии и брадикардии, связанной с вазодилатацией и артериальной гипотонией, парадоксальная активность может быть настолько выраженной, что приводит к остановке сердца.

Были выявлены некоторые факторы риска остановки сердца, такие как начальная частота сердечных сокращений - 60 уд/мин, физический статус ASA I (по сравнению с физическим статусом ASA III или IV), использование бета-блокаторов, сенсорный уровень блока больше Т6, 50 лет, удлиненный PR-интервал.

Они могут быть полезны для выявления пациентов, которые более восприимчивы к преобладанию вагуса, приводящему к асистолии во время спинальной анестезии.

Протоколы по сердечно-легочной реанимации во время беременности рекомендуют, сначала ручное смещение матки влево (LUD) у всех беременных, у которых матку можно определить на уровне пупка или выше для того, чтобы уменьшить степень аортокавальной компрессии во время реанимации. В то время как, выполняется LUD, роженица может оставаться на спине и ей могут выполнять обычные реанимационные мероприятия.

ПКС — это хирургический путь улучшения шансов на успешную реанимацию матери и плода, в том случае, если первоначальная реанимация была безуспешной. Однако исход для новорожденного зависит от многих факторов, таких как: ранее существовавшая у плода и матери патология или недоношенность новорожденного. Решение об экстренном родоразрешении, путем операции КС также
поддерживается гестационным возрастом.


В сроке менее 20 недель не стоит рассматривать вопрос о КС. В 20-23 недели рекомендуется выполнять КС, чтобы дать больше шансов на выживание матери, при большем сроке беременности КС дает шансы на выживание, как матери, так и плоду в зависимости от степени недоношенности.
Продолжение следует...
​​Остановка сердца после спинальной анестезии при операции кесарево сечение.Часть 3

Наилучшая выживаемость наблюдается тогда, когда извлечение плода происходит в течение 5 минут после остановки сердца у матери, поэтому рекомендуется провести КС в течение 5-минутного интервала между остановкой сердца у матери. В том случае, если не происходит восстановление спонтанной циркуляции, хирург должен начать КС примерно через 4 мин после остановки сердца,
согласно «правилу 4 минут», хирург может использовать технику, которая более знакома, и которая обеспечивает более быстрое извлечение.

ПКС следует проводить в условиях, где произошла остановка сердца, даже если остановка сердца произошла недалеко от операционной.

Хотя выполнение ПКС в операционной имеет потенциальные
хирургические преимущества, такие как лучшее оборудование, освещение, стерильность, решение о транспортировки беременной в операционную, однако, отрицательно влияет на качество
реанимационных мероприятий, а также задерживает извлечение плода с большими последствиями, как для матери, так и для ребенка.



Выводы

Частота остановки сердца после нейроаксиальной анестезии у беременных очень низка, но недостаток знаний об ее ведении распространен. Вазовагальная реакция, вызванная рефлексом Бецольда-
Яриша, может быть причиной остановки сердца, но важно рассматривать и другие причины, которые могут возникнуть, как во время беременности, так и до нее.

Регулярное обучение и тренинги, улучшающие соблюдение рекомендаций, акушер-гинекологами, акушерками, анестезиологами, неонатологами при выполнении СЛР и ПСК, могут улучшить, как
выживаемость матери, так и новорожденного в этой экстренной ситуации.

 C., Bechi L., Serena C. et all. Cardiac arrest in the delivery room after spinal anesthesia for cesarean section: a case report and review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Sep 23: 1-3

Комментарий эксперта

Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной», научный редактор онлайн-журнала «Вестник акушерской анестезиологии» (Тверь)

Как модно сейчас говорить в Великобритании и на новостных информационных каналах, такая ситуация «Highly likely». Описанный клинический случай лишь подтверждает редкость такой ситуация при операции кесарево сечение (КС) в условиях спинальной анестезии. Возможно, причина была именно в рефлексе Бецольда – Яриша, но в любом случае истинная причина такой ситуации и похожих на нее – это артериальная гипотония, профилактику, которой не проводили, или поздно стали лечить!

В описанном клиническом случае, к сожалению, нет указания на методы профилактики артериальной гипотонии, были ли подключены вазопрессоры сразу после выполнения спинальной анестезии, или была ли начата постинфузия, остается загадкой. Я отправил вопрос авторам статьи в Италию и получил
ответ в этот же вечер.

Каким же было мое удивление, что коллеги используют лишь профилактику аортокавальной компрессии. При этом конечно же вероятности артериальной гипотонии возрастает в разы, а вместе с ней и риск остановки сердца.

Какие же выводы можно сделать? Только один: необходима активная профилактика артериальной гипотонии при спинальной анестезии.

Именно поэтому в начале 2018 года, группой экспертов были опубликован рекомендации по профилактики и лечению артериальной гипотонии, вызванной спинальной анестезией при операции КС. Это послужило инициативой создания рекомендаций АААР по Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение.

В этих рекомендациях отражены все самые современные аспекты профилактики и коррекции артериальной гипотонии при спинальной анестезии. Созданы контрольные карты, с помощью которых анестезиолог сможет быстро принять правильное решение при артериальной гипотонии.
Флебэктомия.Удаление (v. saphena magna) — поверхностная ВЕНА НОГИ ПОДКОЖНАЯ БОЛЬШАЯ.

Вена, начинающаяся из тыльной венозной сети стопы; проходит по медиальной поверхности голени и бедра.
Красными стрелками катетер-проводник, который проводится на всем протяжении вышеуказанной вены до самого паха...

Зелеными стрелками уже "нанизанная" и собранная в гармошку вена.Практически удаленная.
Такие операции проводят или под спиномозговой анестезией или под эндотрахеальной.
​​От всей души поздравляю с Днем Великой Победы!
Здоровья и чистого неба над головой!
💥Всем здравия!
Майские праздники, вроде как, снижают темп.
Меньше ножевых, сломанных челюстей и переломов.
По сему, есть время ответить на Ваши вопросы.
Внимание вопрос :
Здравствуйте! Две недели назад делали пластику передней крестообразной связки,использовался спинальный наркоз и потом ещё из шприца что-то анестезиолог периодически добавлял в вену (как поняла общий наркоз).

Операция прошла хорошо,меня перевезли в палату,легла,т.к был дренаж на колене-перевернуться на бок представлялось невозможным,спина через 2-3 часа невозможно затекла и я уже её не чувствовала. В палате кровати сами спинку поднимают,если на пульт нажать...вот я так и сделала-практически сидя расаолагалась на ней(так было полегче)но мне не доктор,не мед.сестра не сказали,что голову отрывать нельзя от кровати,куда уж сидеть...

Через сутки началась нестерпимая головная боль при вертикальном положении,которой не испытывала никогда. До туалета дойти я настраивалась за час...потому что это невыносимо...

Мне 28 лет,было двое родов Е и К.С. (делали тоже под спиналкой,но голова не болела),я рыжая (если это имеет значение)...

Сейчас 14 дней прошло после начала головной боли,она стала поменьше,но в вертикальном положении периодически резко болит и долго не могу ни сидеть,ни стоять,ни ходить...На снятие швов еду полулёжа...

Пожалуйста,скажите,пройдёт ли эта боль и какие сроки приблизительно могут быть?

И почему так получилось ? От того что я сидела? Врач говорил,что 3 дня поболит и пройдёт...но особо пока не легче. ..

Внимание ответ:
Стойкая и интенсивная головная боль, к сожалению, нередко встречающееся осложнение спиномозговой анестезии. Чаще всего возникает у молодых женщин, и/или беременных.

(Про цвет волос -мне ничего не ведомо, и ив авторитетных источниках так же ничего не нашел).
Возникает из-за того,что ликвор( спинномозговая жидкость) покидает/истекает из спиномозгового канала.

Наш мозг, в отличии от многих органов, никчему не крепится и не фиксируется. Находясь в черепной коробке, он как бы опирается на " подушку" из ликвора.

При уменьшении давления ликвора,вследствии его уменьшения( так как часть покинула спиномозговой канал в результате пункции), происходит смещение вниз( к копчику) структур ЦНС, сосудистого русла и нервных корешков, иннервирующих твердую мозговую оболочку, череп, ствол мозга в том числе...


Клинически это проявляется сильной и интенсивной головной болью. Факторы риска: приведение подбородка к груди, вертикальное положение тела..Особенно в первые сутки.
Как долго болит: с лечением- от 5 до 14 дней( данные литературы разнятся).


Что делают если таки случилось:
- Пломбировка перфорированого отверстия аутокровью.
- Обильное питье, кофе.
-Нормализация стула ( снижает внутрибрюшное давление, которое усиливает давление ликвора, и значит его истечение)
- Инфузия кофеина.
Я не комментирую тактику коллег,но стойкие головные боли, должны попудить к ряду инициатив.

Более подробно о всех осложнениях и их предупреждении, а так же про диллему: тонкая игла-меньше осложнений, можно прочитать тут .
​​Приветствую!
Работа анестезиолога-реаниматолога, не всегда пот ,кровь и слезы...
Иногда слезы бывают и от смеха.Казусы в операционной
​​Сердечно поздравляю коллег и всех причастных с профессиональным праздником.Здоровья и процветания.

Пусть дыхательные пути будут лёгкими, релаксанты раслабляли больного, а не нас, анестетик был нескончаемым!
​​​​​​⭕️Пока толстый сохнет, худой сдохнет?

Как –то иду к себе в операционную, прохожу мимо экстренной, чую там какая-то заварушка. Захожу: противный писк тревоги пульсоксиметра- на мониторе сатурация 48%, у операционного стола в изголовье синющей больной, с мокрой спиной и дрожащими руками еще вчерашний ординатор второго года обучения. А ныне, 10 сентября- уже молодой специалист.


По бокам операционного стола помытые и переодевшиеся хирурги. На операционном столе- тело, килограмм в 180.Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.

Трудная интубация- трудный дыхательный путь. Причем, кажется в самом его скверном варианте: нельзя вентилировать, нельзя интубировать. Это когда и интубировать невозможно, ввиду анатомических особенностей, и невозможно обеспечить подачу кислорода/воздуха в дыхательные пути.

Спрашиваю у коллеги, сколько раз та пыталась интубировать, говорит что дважды. Разбираться некогда, хотя по протоколу трудной интубации, три попытки на интубацию дается.


Пытаюсь максимально вывести челюсть больной вперед,что то подкладывать под лопатки некогда. Тут бы молочные железы как-то переместить: ручка ларингоскопа в них упирается, клинок в полость рта не вставить.

Пытаюсь «продышать » лицевой маской- что и ожидалось -фиг там. Остается либо ларингеальная маска, либо нарушать целостность трахеи.
Решил обойтись «малой кровью» -попытаться заинтубировать еще раз. Зашел клинком, язык лопата, надгортанник узкий и длинный.

Нифига не видно, собираюсь уже «выходить», как тут вижу очертания черпаловидных хрящей и пузырящуюся кровь. Наверное, голосовая щель там. Вкручиваю интубационную трубку. Мешок, подача кислорода, аускультация-дыхание проводится- сатурация растет. Выдохнули.


А ведь, «дюймовочки» и «мальчики с пальчики» с индексом массы тела > 30 кг/м2, изначально должны вызывать настороженность по поводу трудной интубации. Но, система подготовки ординаторов, схожа ускоренной подготовке летчиков во время ВОВ.В первый год Великой Отечественной акцент был на взлете и посадке.
Ординаторов 80% времени гоняют по тестам, да на манекенах в симуляционном центре пружинят тренироваться. Но, человек- не манекен.

Анатомически разнообразен, и имеет свойство начать умирать в самый неподходящий момент.

Трудные дыхательные пути, это не единственные паталогические сателлиты больных с ожирением.

- Синдром сонного апное, сопровождающийся синдромом гиповентиляции
- Синдром Пиквика, как крайнее проявление предыдущего синдрома.
- Сахарный диабет. Риск регургитации/аспирации.
- Высокий риск тромбоэмболии.
- Гиповентиляция, гиперкапния.
- Необходимость применения анестетиков с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью.( десфлюран)
- Необходимость проведения мультмодальной
аналгезии в раннем послеоперационном периоде…

Не выгодно быть полным. Летальность в возрасте 20—35 лет при патологическом ожирении превышает среднестатистическую в 12 раз, в подавляющем большенстве от сердечно-сосудистой паталогии.😕
Не сочтите за маркетинговый ход: но то ли я криворукий, то ли бот подтупливает-не смог прикрепить картинку к предыдущему посту.Исправляюсь минус 22 кг.
​​Всем здравия!
Тотальное эндопротезирование
коленного сустава , на первый взгляд,
операция не такая травматичная, по сравнению с тотальным протезированием тазобедренного сустава.

Категория больных такая же: поражение суставов в результате ревматоидного артрита, остеоартрита.
Часто сопровождается поражением других органов и систем:
- поражением сердечно сосудистой системы( миокардит, перикардит, васкулиты, поражение клапанов сердца.

- система крови: снижение числа тромбоцитов(предрасположенность к кровотечениям),анемия.
- снижение иммунитета.
- поражение легких( экссудативный плеврит, уплотнение ткани легкого-фиброз)


-поражение шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстных суставов. Что может значительно затруднять интубацию трахеи, а при подвывихе в атлантоосевом суставе может привести к протрузии зубовидного отростка в большое затылочное отверстие, нарушая кровоснабжение в спинном мозге и в его стволе.

Анестезия выбора: КЭСА( комбинированная эпидуральная, спинномозговая анестезия) в сочетании с умеренной седацией( мидазолам). Спинномозговой блок надежно защищает от боли интраоперационно. Если операция затянулась по времени, и /или спинальный блок мозаичный, заблаговременно установленный эпидуральный катетер, страхует от боли и в этом случае.

Эпидуральная аналгезия позволит избавить больного от страданий в первые 24 часа.
Так же, как и при тотальном протезировании тазобедренного сустава, может быть выполнена в вариации фиксации протеза цементом.

Метилметакрилатный цемент заполняет ячейки-промежутки в губчатой структуре кости. Когда смешивают порошок метилметакрилата с его жидким мономером, происходит термическая реакция и расширение объема расствора.

Давление в кости значительно возрастает, что может привести к попаданию цемента в венозное русло, а так же воздуха, жира и костного мозга. Могут образовываться микротромбы и снижение общего периферического сопротивления сосудов. Нарушение ритма сердца(вплоть до остановки сердца), гипоксией тканей, легочной гипертензией.

Для того, что бы снизить кровопотерю применяют жгуты и пнемо турникеты: механическое сдавливание кровеносных сосудов в области бедра. Операционное поле остается «сухим». Часто возникает "турникетная боль", что требует дополнительной аналгезии даже в условиях спинального блока.

Однако, наложение жгута, с последующим его снятием, именно при операциях на коленном суставе кроет в себе делему: быть гемотрансфузии или не быть.

Дело в том, что заранее спрогнозировать объем кровопотери сложно. Кости коленного сустава губчатые, богато кровоснабжаются, как таковой окончательный гемостаз надежными способами(прошивание) провести не представляется возможным.


Наложили жгут- в ране сухо. Кровопотери, вроде бы и нет. Визуально нет. Снимают жгут-вот тут приз сюрприз: от стандартных 200-350 мл крови по дренажу, до 1200 мл. Конечно, превентивная гемотстатическая терапия призвана снизить кровопотерю, но угадать какой она будет сложно. Человеческий организм не лекало.

Просто так переливать донорскую кровь, предвосхищая возможную кровопотерю в объемах, так же не вариант. Мои 24 анестезии при таких операциях, не внесли ясность в вопрос этот.
Интраоперационный анализ гемоглобина и гематокрита, так же не является достоверными показателями.

Перелил кровь без показаний-плохо. Не перелил и привез больного в палату реанимации-плохо в двойне: добавил работы палатным реаниматологам, да и не профессионально это. На понедельник у меня две таких операции. Опять буду гадать и предугадывать.
На рисунке:

1) протез головки бедренной кости
2) и 3) тот самый зловредный цемент.
4) примерочная пластина под протез
головки большеберцовой кости
​​Приветствую!
Я, наверное, добрую треть постов писал о интубации!
Страшный сон анестезиолога –реаниматолога вариант: нельзя вентилировать/нельзя интубировать. Но, не менее ответственная манипуляция- экстубация: извлечение интубационной трубки из трахеи.


Хотя чего, казалось бы проще- на вдохе пациента вытащил интубационную трубку.И многие доктора,даже с опытом, относятся к экстубации не так ответственно, как к интубации.


 осложнения после экстубации трахеи происходят в три раза чаще, чем во время интубации индукции анестезии (4.6% vs 12.6%)


Понятное дело, если была трудная интубация, соответственно, ты уже начеку.
Но, бывает, что осложнения экстубации, возникают на «ровном месте». Хотя верить закону сохранения энергии в моей вольной интерпретации- в материальном мире само собой ничего не возникает.

О признаках, чуть позже, а сейчас о осложнениях экстубации:

1) Повреждение голосовых связок
2)Ларингоспазм( наиболее часто встречающиеся осложнение)
3)Нестабильность гемодинамики( как правило, гипертензия, тахикардия)
4)Апное(задержка дыхания,механическая, гипокапническая)
5) Гипосия(нехватка кислорода в крови/ тканях)
6)Отек гортани
7) Аспирация (варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий)
8) Кашель, стридор.
9) невозможность извлечь интубационную трубку, Чаще всего, при интубации двух просветной трубко.А так же, потому-то не получается сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам.



Практически, все осложнения, без своевременной коррекции, жизнеугрожающие.
И работая экстренным по больнице, мне не раз приходилось с реанимационными кассетами скакать через три лестничных пролета, практически на клиническую смерть.


Не буду Д’артаньяном, пару раз и я чуть было не садился пятой точкой в лужу.
От беды спасала природная мнительность: после операции больных оставлял под наблюдение в предоперационной.
Так как тироидэктомия- операция коварная, иногда сопровождается парезом голосовых связок вследствии механического повреждения нервов оперирующим хирургом, или постоперационной гематомой и здавлением трахеи. Ну и «дюймовочки» и мальчики «спальчики» под 100-120кг наблюдались по умолчанию.


Предпосылки высокого риска экстубации:
1) Морбитное ожирение, сонное апное в анамнезе
2)Нарушение подвижности/нестабильность в шейном отделе позвоночника,нижнечелюстных суставах.
3) Операции на шее, в области трахеи, характеризующиеся высоким риском послеоперационного кровотечения и сдавления гематомой гортани, повреждением нервов гортаноглотки.
4) Как бы логичный пункт: на этапе вводной анестезии наличие трудностей и с вентиляцией и с интубацией.
5) Выполнение интубации через нос и/или в слепую.
6) Ну и наличие послеоперационных повязок в области шеи/головы/лица.


Алгоритм экстубации,возможно, я предоставлю позднее. К стыду своему, узнал я о его полном перечне только, примерно на 7 году работы. А до этого, неукоснительно, соблюдал лишь один из критериев для экстубации.

Тетрада Гейла наиболее популярна и применима, ввиду простоты. Но, не надежности.
P.S Надо пост о полном алгоритме экстубации?
.
​​⭕️Пост на злобу дня!
Получили, таки сегодня зарплату за декабрь.

Главный врач предновогоднее обещание сдержал:
и вредность вернул прежнюю 15% вместо 9.
И оклад по новому увеличенному размеру на целых 600 рублей.

И интенсивность аж 16%. Ночные, выходные праздничные..
Но, зарплата, при бОльшем количестве часов на 70 по сравнению
с ноябрем меньше на 20%.

Стимулирующие меньше на 20%. За высокие результаты труда-30%
И ни повышение оклада, ни возрошая вредность, ни 2,5 ставки, не смогли увеличть ЗП.

Только, сами знаете где, повышение оклада, ведет к уменьшению зарплаты.
На вопрос как так, ответ главбуха:...иначе больница влезет в долги.Денег нет.

 Что совсем не помешало администрации успешно получить 13 зп и премии.

Математика наперсточников. Хочешь сей, а хочешь куй, все равно получишь .... заранее известно что))).
Не плачусь, пережили 90-е. И это переживем.

Для тех кто решил с медициной себя связать, подумайте трижды. На роматизме и "сгорая сам, светя другим" далеко не уедите.
Тем более, наш Титаник, уже не остановить. ЗО в глубокой, сами знаете где😕

На этой минорной ноте, на долго не прощаемся. По Вашим просьбам, будет пост про "чудо анестетик"- кетамин.Для кого-то, как галюценогенный хлыст, а для кого-то-генератор райских кущ.
​​О кетамине замолвим мы слово.Часть -1.
Приветствую, друзья!
Как и обещал, пост о кетамине.
Общую информацию о этом уникальном анестетике, Вы и без меня легко прочтете в Интернете.
Я хочу поделится малоизвестными фактами этого препарата.

Кетамин ( калипсол,кеталар, кетанест), а по простому ±)-2-(2-Хлорфенил)-2-(метиламино)циклогексанон (в виде гидрохлорида).

Изобретен в в 1962 (C. Stevens) впервые применен в клинических условиях 1965 году. Использовался у американских солдат во Вьетнаме. Разрешен к использованию в 1970 году.

Трудно представить себе другой неингаляционный анестетик, который пережил на протяжении стольких лет вознесения на олимп, и почти одновременное предание анафеме.

Не смотря на это, продолжает широко применятся, как ярко выраженный и сильный анальгетик, в хирургии, в военно-полевой медицине, и ветеринарии.
Итак: 18 фактов о кетамине.


1) Кетамин сильный анальгетик, гипнотик, анестетик( обезболивает, «усыпляет», лишает чувствительности. Висцеральную боль купирует хуже, чем соматическую.

2) Обладает диссоциативным свойством: разобщает взаимодействие таламуса( отвечает за проведение чувствительных импульсов в кору головного мозга) и лимбической системы( отвечает за осознание ощущений).

Часть нейронов подавлена, а часть» бодрствует. Больной кажется бодрствующим: открывает глаза, глотает, мышцы сокращаются, но отсутствует реакция на чувствительные раздражители и реагировать на них.


Каталептическое состояние, вызываемое кетамином, представляет собой акинетическое состояние с потерей ортостатических рефлексов, но без нарушения сознания. Это «диссоциативное состояние» под действием кетамина является уникальным, так как пациент пребывает в сознании, но находится обособленно от окружения.


3) Сохраняет глоточные, гортанный и кашлевой рефлекс
4) Расширяет бронхи, препарат выбора при бронхоспазме и анестезии с компрометированной дыхательной системой.

5) Уникальное действие на сердечно-сосудистую систему: увеличивает АД,ЧСС и сердечный выброс, за счет стимуляции центральных отделов нервной системы.

С одной стороны, оказывает прямое угнетающее действие на миокард(например при терминальных фазах шока и истощении катехоламинов, (плоть до асистолии), с другой стороны опосредованное влияние на ССС, препарат выбора при гиповолемии.

6)Самый «полноценный» из неингаляционных анестетиков: аналгезия, амнезия, утрата сознания.

7) Изомеры кетамина неравнозначны: S(+) примерно в 3 раза мощнее, реже вызывает острые психомоторные нарушения.

8)Хорошо зарекомендовал себя для седации, седоанальгезии, купирования экзогенной опиод-индуцированной гипералгезии( опиоидная «ломка»).
Продолжение следует...

P.S: Ну а на последок картинка: зависимость эффектов кетамина от дозировки.
​​🔴О кетамине замолвим мы слово. Часть -2.
Всем здоровья

9) Кетамин, угнетая активацию NO-синтазы и экспрессию белка на эндотоксин, обладает противоспалительным, защитным действием при септических процессах.

10) Подавляет фактор некроза опухоли-альфа и интерлейкин-6., угнетает распространение карциномы клеток подавляя процессы клеточного цикла.

11) Часть рандомезированных исследований указывает на отсроченное антидепрессантное действие кетамина.

12) препарат выбора при врожденных пороках сердца, в вариации шунтирования справа на лево, снижает такой патологический сброс крови, обеспечивая стабильную гемодинамику во время операции. Улучшает оксигенацию.

13) Отлично сочетается с сильным гипнотиком- пропофолом, в соотношении 1:1,1:2,1:3.

14) На до госпитальном этапе и в военной медицине кетамин — это анестетик выбора. Совет обороны США по вопросам здравоохранения, рассматривает кетамин как новая альтернатива «золотому стандарту» - морфину.В условиях когда запасы кислорода ограничены, мониторинг недостаточен.

15) №1 в списке основных лекарственных средств ВОЗ, при купировании упорной опиоид резистентной раковой боли.

16) При электросудорожной терапии (ЭСТ) , S-кетамин может снизить количество сеансов ЭСТ.

17)Может быть введен: подкожно, внутривенно, интроназально( спрей), сублингвально( под язык), per rectum (в прямую кишку), эпидурально(S изомер), интертекально( спинномозговой канал), внутрисуставной путь, местно, в область предполагаемого разреза.

18) Полоскание горла кетамином ослабляет послеоперационную боль в горле.

19) Кетамин считается бронхолитиком выбора в терапии упорного рефрактерного бронхоспазма.

P.S: Друзья, очень важна обратная связь. Если этот мой скромный пост наберет 200 симпатий, пойму, что тема интересна для Вас. Будет пост о «темной» стороне кетамина.
На фото кристал( сухое вещество), кетамина
​​Доброго здоровья!
Благодарю за отклик.
И так, отрицательные эффекты кетамина.
1.Вызвает зависимость. Формируется очень быстро.
Доза зависимость растет так же быстро.
Толеранстность к дозам формируется после нескольких инъекций.

«Светлые промежутки» сопровождаются сильнейшими депрессиями, апатией, суциидальными позывами. Увеличение дозы не приводит к усилению галюциногенных эффектов.Что часто приводит к превышению высшей разовой дозы( 800mg), с частой остановкой дыхания.

2. Кетамин приводит к дозазависимому нарушению как кратковременной, так и долговременной памяти
3.Язвенный цистит, повреждение печени и почек, вплоть до острой почечной недостаточности( (при приеме высоких доз per os).

4. Увеличенная саливация. Может быть причиной ларингоспазма в педиатрии.
5.Гипертонус и регидность мышц во время анестезии, судороги.

6.В сочетании с опиоидами, вызывает депрессию дыхания.
7.Повышает потребление мозгом кислорода, повышает кровоток и внутричерепное давление.
8.Повышает внутриглазное давление.

9. Не оптимальный выбор при глаукоме, шизофрении, гипертонии, ишемической болезни цердца.
10.Нейротоксичен: эпидуральное и нейротекальное введение имеет кратковременный анальгезирующий эффект, с более длительными системными воздействиями на организм.

11.Мощный галлюциноген. Психомиметические эффекты(псих продукция), может сохранятся достаточно долго, даже после пробуждения. Характер галлюцинаций не предсказуем.

От себя добавлю, что у человека на «подсознательном уровне», то он и «видит»: или райские сады, или черти возят на тачке к сковородкам.

12.Установлено в эксперименте на мышах, что высокие дозы кетамина вызывают апоптоз клеток мозга.Что, позволяет предположить идентичное влияние на мозг человека.

13. Дебют и популяризация кетамина в России имеет печальный шлейф. С распадом СССР, стала появлятся летература по психоделике.ЛСД на черном рынке отсутствовал.Но, свинья грязь найдет.

И был найдена альтернатива-кетамин.
В СССР, он так же, имел «нецелевое» применение: исследования в леченииалкогольной и наркотической зависимости.
«Кетаминовыми войнами» сопровождалось использование кетамина в ветеринарной практике в России. Пик пришелся на 2003-2004 годы, уголовные дела на ветеринаров возбуждались почти ежемесячно.


Мой однокурсник, анестезиолог-реаниматолог, был осужден на 5 лет. Приехал по просьбе знакомого ветеринара, с ампулой кетамина(100 mg), якобы для купирования хвоста собачонки. Уехал на служебном транспорте, в кутузку.
Так был «пойман» на живца. Знакомый ветеринар был «накрыт» нарко контролем, и по его протекции вызвонил анестезиолога.

И такие эпизоды были не редкостью. Даже принятое постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.06.2006 № 14 о использовании кетамина в ветеринарной практике, не смогли существенно снизить процент уголовных дел подобного рода.

Не переключайтесь:)
​​⭕️Обещанный пост про алгоритм экстубации!
Как я уже говорил, экстубация, крайне ответственный момент. Но, несмотря на это, общепринятых мировых стандартизированных алгоритмов так и не выработано.

И если, ретроспективный анализ закрытых судебных исков из базы данных Американского общества анестезиологов показал, что смертность при индукции и интубации неуклонно снижается( с 65% до 35% ; 1985-1999г), иски по поводу смерти и/или смерть мозга при экстубации остается на прежнем уровне.


Главный вопросы: Когда?
Существуют два мнения: экстубации до окончания анестезии- во сне. Сторонники этого подхода, вполне справедливо указывают на снижение реакции дыхательных путей и сердечно сосудистой системы,минимизация повышения внутричерепного давления. Однако, отсутствие сознания и отчетливых кашлевого рефлекса и глотания, потенциальные предпосылки аспирации и /или гипоксии.

Экстубации в сознании. У детей осложнения в виде ларингоспазма, в сознании возникают чаще, чем во сне. Однако,в конечном итоге, частота респираторных осложнений суммарно снижалось. Наличие сознания, самостоятельного дыхания, восстановление функции глотания, отправная точка в этой дилемме.

Как? Золотой стандарт: в положении на левом боку( из-за кривизны желудка), с опущенным головным концом (снижает риск аспирации и западения языка). Однако, положение на спине у тучных пациентов, с компрометированной дыхательной системой, так же имеет место быть.

Рутинные: прямая ларингоскопия,( позволяет визуально оценить целостность и состояние анатомических структу. Хотя, убедительных данных,что это снижает реинтубации, нет). Санация трахеи и полости рта и глотки, подача 100%, призваны уменьшить риск осложнений.

Где? В операционной или в специальных палатах пробуждения. Дилемма в том что «тонкое место» в этом вопросе –транспортировка из операционной в палату.

Так по данным Anaesthetic Incident Monitoring Study, Великабритания, из 8372 больных, 20,8% экстубированных в операционной больных по прибытии в палату окончательного пробуждения и восстановления(recovery). Имели сатурацию ниже 92%.Несмотря, на подачу кислорода.

Чем? Есть ли предпосылки, для осложненной экстубации. Были ли трудности при интубации, которые более менее можно спрогнозировать при помощи, хотя бы этой шкалы.
Если да, то применяют:
- ларингеальная интубирующая маска. В состоянии анестезии, экстубируют, вставляют ларингиальную маску, через которую больной дышит до полного пробуждения и восстановления рефлексов и адекватного миотонуса.

- фиброброхоскоп.Применяется,если есть подозрения на паралич/повреждение голосовых связок, или механических проблемах с извлечением интубационной трубки.

- использование катетеров, например, Cook. Специальный трубка, длинною 50-70 см и диметром 3-6 мм( в зависимости от пациента), с отверстием внутри и коннектором для подачи кислорода. Поводится через интубационую трубку в трахею, интубационная трубка извлекается. В случае необходимости, как и по интубиующей ларингеальной маске, проводится реинтубация.

- Медикаментозная подготовка:
1)лидокаин в ротоглотку и на голосовые связки.
2) декураризация. Вводятся антагонисты недеполяризующих миорелаксантов:
Прозерин — ингибитор холинэстеразы, ацетилхолин накапливается в синапсах и происходит нейромышечная проводимость.

Брайдан (Bridion; сугаммадекс; sugammadex) — селективный антагонист эсмерона. При необходимости экстренного восстановления нейромышечной проводимости на фоне тотальной миоплегии сугаммадекс назначают в дозе 16 мг/кг. Это приводит к полному регрессу блока в течение 1,5 мин.

Тест с утечкой. восстановление спонтанного дыхания спускают воздух с манжеты интубационной трубки.Больной продолжает эффективно дышать и воздух свободно проходит вокруг интубационной трубки.В случае отека гортани и/или обструкции( секрет,грыжа манжетки), этого не будет.
Будьте здоровы!


P/S: Вопросы и/или истории,предложения можете смело присылать в @MariaRadovich или в бота @anesthesio_bot
​​Всем здравия!
По победным реляциям наших радетелей за счастье народное,
все в здравоохранении цветет и колосится👌!
С кадрами, доступностью, качеством все на 146%!
Другие страны нам завидуют и берут пример ©️( Скворцова В.И).

Зарплаты настолько высокие, что повышать
не стоит- обрушится экономика....
Но,вот поедешь на 250 км от центтра
и в операционной встречаешь раритет!

По заверению руководителей,его вот вот сменят
на новый, "современный", который без тех,обслуживания( протирка салфеткой, не считается 😀), может выкинуть вот такую фортель прямо на твоих глазах)...
И так ждать можно аж с 1998 года...

Работал в командировке.Старина РО-9Н, 1994 года выпуска.
Надежный,как автомат Калашникова.Но, напрочь устаревший.
И морально, и вообщем, динозавр.Но, не подвел ниразу.

Записал видео, с одной аналогией:)
Прошу за качество не кидать помидорами,
Я художник, я так вижу мир( на телефоне много не на монтируешь)
Желательно смотреть в наушниках:))
​​Всем здоровья!
Ответ на Ваши вопросы. Моно наркоз ( общая анестезия одним препаратом),на сегодняшний день, применяется редко( Краткосрочные манипуляции- в расчет не берем).

Современная концепция: комбинированная многокомпонентная анестезия( с 100% надежной защитой и обеспечением проходимости дыхательных путей).

Существует еще комбинированная многокомпонентная сочетаная анестезия. Допустим: КЭТА (Комбинированная многокомпонентная эндотрахеальная) + эпидуральная анестезия.
Отвечаю на вопрос подписчика, что таакое ТВВА: