ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ – НЕ ПРИГОВОР!
клинический случай на ДокМа

Мнение, что вирусные гепатиты – это удел только социально-неблагополучных слоев населения, совершенно не верно! Вирусные гепатиты имеют широкую распространенность. Эта проблема может коснуться каждого.

Гастроэнтеролог, гепатолог Василиса Поветкина @dr_Povetkina поделилась, как смогла помочь на онлайн-консультации на ДокМа девушке с вирусным гепатитом⤵️

🟢С чем обратился пользователь?
На консультацию обратилась пациентка, у которой в 2013 г. был выявлен вирусный гепатит В. На тот момент было выявлено неактивное носительство хронического вирусного гепатита В (HBV). Необходимости в проведении противовирусной терапии тогда не было.

Далее пациентка не наблюдалась и не обследовалась.

В 2024 г. девушка задумалась о возможности наступления беременности и обратилась к гинекологу. При обследовании был выявлен положительный HBsAg.

Доктор прокомментировала данный показатель словами, что пациентка «опасна, ей нельзя беременеть и надо изолироваться от окружающих»(с). А также гинеколог без дополнительных исследований назначила противовирусную терапию (ПВТ).

Слова гинеколога сильно ранили пациентку, она была подавлена из-за сложившейся ситуации.

С вопросами о возможности наступления беременности, мерах защиты близких и прогноза для ее собственной жизни она обратилась за вторым мнением на сервисе DocMa.

🟢Чем помог специалист?
В ходе консультации ей было рекомендовано дообследование, необходимое для определения фазы заболевания HBV: сывороточные маркеры HBV, печеночные показатели биохимического анализа крови для оценки функции печени, эластометрия для исключения цирротической трансформации.

🟢Повторное обращение
На повторной консультации на основании новых имеющихся данных (HBsAg(+), HBeAg (-), низкой вирусной нагрузки (HBV DNA отрицательный результат), биохимических маркеров печени в пределах нормальных значений, отсутствия значимого фиброза печени - Fo-F1) был сделан вывод, что в настоящее время у пациентки – хроническая HBeAg-негативная инфекция HBV, т.е. вариант неактивного «носительства» HBV, согласно старой классификации. Данная фаза HBV не требует назначения лечения.

Более того, этот период с мягким течением заболевания считается достаточно благоприятным для пациентов с HBV для наступления беременности и рождения здорового малыша. Риск вертикальной передачи HBV у HBeAg-негативных матерей по разным данным составляет от 10 до 40%.

Что еще разъяснил специалист?
Но безусловно необходимы меры профилактики для предотвращения инфицирования плода. Они заключаются в динамическом оценке функции печени во время беременности, при выявлении показаний, необходимо назначение ПВТ с 28 недели беременности и +12 недель после родов.

Существует препарат тенофовир TDF для беременных, безопасность которого для женщины и плода была подтверждена качественными исследованиями.

Новорожденному показано проведение активно-пассивной иммунизации в первые 12 ч. после рождения – введение специфического иммуноглобулина и первой дозы вакцины. Далее вакцинация малыша проводится по схеме 0-1-2-12.

В дальнейшем ребенку требуется динамическое наблюдение печеночных показателей, сдача антител к HBV в 9 и 12 мес.

При HBV способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями, возможен как естественный способ, так и кесарево сечение. Допустимо кормление ребенка грудью, но при условии активно-пассивной иммунизации новорожденного и отсутствия травм груди.

В ходе консультации были обсуждены меры по профилактике HBV внутри семьи с помощью вакцинации, рекомендован контроль уровня поствакцинальных защитных антител anti-HBs у родственников и партнера 1 раз в 5 лет и при необходимости проведение профилактической вакцинации (1 доза вакцины).

В итоге пациентке была разъяснена важность динамического наблюдения, возможные риски HBV и рекомендованы сроки посещения гепатолога. Учитывая благоприятный прогноз, беременность и рождение здорового малыша в ее случае - это реальность!

Топ публикаций первой половины августа:

В нашем дайджесте мы собрали интересные посты, которые вы могли пропустить за две недели августа:

1️⃣Дерматолог Полина Гилёва объяснила, что делать при солнечном ожоге

2️⃣Акушер-гинеколог Елена Корнеева ответила на вопрос: Можно ли заморозить яйцеклетки без приема гормональных препаратов?

3️⃣Офтальмолог Даяна Левашова разобрала ТОП-5 неэффективных методов лечения в офтальмологии

4️⃣Гастроэнтеролог Варвара Карцева рассказала о повторной инфекции Helicobacter pylori

Какие публикации были интересными для вас?

ХОФИТОЛ
разбор препарата

Хофитол – препарат растительного происхождения, обладающий желчегонным, диуретическим эффектом, действующее вещество – экстракт листьев артишока.

Хофитол часто назначают при некоторых нарушениях работы ЖКТ. Эффективен ли он в этих случаях? Разберемся с гастроэнтерологом Дарьей Тарасовой @drTarasovaGastro⤵️

🟢Официальная инструкция к препарату (сайт ГРЛС):
✔️Фармакологические свойства: эффект препарата обусловлен комплексом, входящих в состав артишока биологически активных веществ. Цинарин в сочетании с фенокислотами обладает желчегонным, гепатопротекторным действием. Также препарат обладает диуретическим действием.

✔️Показания:
- дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу,
- хронический некалькулезный холецистит,
- хронический гепатит, цирроз печени,
- хронический нефрит,
- хроническая почечная недостаточность.

✔️Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, желчнокаменная болезнь, непроходимость желчевыводящих путей, острые заболевания печени, почек, желче- и мочевыводящих путей, тяжелая гепатоцеллюлярная недостаточность, детский возраст до 6 лет (для таблеток).

✔️Побочные действия: возможны аллергические реакции, дли длительном применении препарата в высокой дозе возможно развитие диареи.

🟢PubMed:
На сайте PubMed представлены результаты 7 рандомизированных клинических исследований (РКИ): большинство описанных эффектов это исследования на крысах, недавний мета-анализ показал возможный эффект на снижение трансаминаз, но даже у него описано много ограничений.

🟢В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ изучались гепатопротективные свойства артишока у пациентов с НАЖБП. Исследование завершили 80 человек. По результатам исследования выявлено усиление печеночного кровотока, уменьшение диаметра воротной вены, снижение уровня печеночных ферментов.

Однако, небольшая выборка пациентов, завершивших исследование, не позволяет в полной мере опираться на результаты данной работы.

К тому же в исследовании не проводилась биопсия печени, что не позволяет оценить изменения на клеточном уровне.

🟢В других РКИ экстракт артишока применялся совместно с экстрактами других растений (бергамот), нутрицевтиками, а также в комбинации с лекарственными препаратами (метформин). Что также не позволяет оценить эффективность данного препарата.

🟢Cochrane:
Нет данных.

🟢Клинические рекомендации МЗ РФ:
Препарат входит в рекомендации по коррекции нарушений функции желчевыводящих путей при НАЖБП (уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)).

🟢За рубежом:
Препарат не включен в гайдлайны Американской, Канадской, Британской и Европейской Ассоциаций Гастроэнтерологов.

🟢Вывод: препарат входит в рекомендации МЗ РФ по лечению НАЖБП, поэтому может назначаться на территории РФ. Однако, препарат требует дальнейших исследований.

Большинство данных по артишоку получены давно, ни в одни рекомендации при НАЖБП, кроме России он не включен. Поэтому на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы говорить о его эффективности.

Наиболее научно-обоснованным подходом к питанию в настоящее время является средиземноморская диета. Артишок входит в продукты, рекомендованные при данном рационе. Таким образом, можно рекомендовать пациентам, в том числе с НАЖБП, разнообразить свой рацион, включив в него артишок.

Важность своевременного обследования молочных желез и современные методы диагностики.

При раннем выявлении рака молочной железы женщина может быть излечена на долгие годы, а часто и на всю жизнь. Вопрос ранней диагностики очень важен, но часто недооценен.

Подробнее о существующих способах диагностики рассказала онколог, маммолог Светлана Сураева

Методы диагностики:
1️⃣Самообследование груди проводится регулярно - 1 раз в месяц, в 1 фазу цикла, лучше перед зеркалом. Можно смочить руки водой или массажным маслом для более легкого скольжения.

2️⃣УЗИ молочных желез и регионарных зон (надключичных, подключичных и подмышечных лимфоузлов с 2-х сторон) - метод выбора для женщин до 40 лет. Его проводят 1 раз в год, чаще по показаниям. Желательно делать исследование строго у одного врача, на одном аппарате, если требуется оценка динамики выявленных изменений.

3️⃣Осмотр врача-маммолога/участкового гинеколога, включающий беседу, осмотр, пальпацию молочных желез, проверку наличия выделений из сосков, сопоставление осмотра с данными инструментального обследования.

4️⃣Маммография показана после 40 лет (ранее по показаниям), минимум 1 раз в 2 года, чаще по показаниям. Это исследование не заменяет УЗИ. Накануне и в день исследования нельзя использовать дезодоранты, пудры для тела так как они могут давать артефакты на маммограммах.

В случае высокой плотности железистой ткани (ACR C или D) дополнительно назначают УЗИ молочных желез, или МРТ с контрастом, или маммографию с контрастом, или томосинтез.

По результату можно выявить патологические микрокальцинаты – признак самой ранней 0 стадии рака молочной железы, что не может сделать ни один другой метод. Для оценки динамики новые снимки всегда надо сравнивать с прошлыми.

Маленький размер груди женщины не является поводом к отказу от исследования, которое по показаниям делают даже мужчинам. Ограничением к проведению метода могут быть опухоли с распадом и кровотечением. Маммография проводится и женщинам с имплантатами, с предварительной оценкой целостности их капсулы.

5️⃣МРТ молочных желез с контрастом: данный метод рекомендован, если есть наследственные факторы риска (мутации BRCA1 или 2), плотный фон молочных желез при маммографии и др. Для оценки целостности имплантатов исследование можно проводить без контраста. МРТ выполняют в 1 фазу менструального цикла, в менопаузу - в любой день. Противопоказаниями к данному методу служат лактация и металлические конструкции в теле. Если планируется проведение биопсии молочных желез, то МРТ лучше делать до этой процедуры.

6️⃣Дуктография – контрастное исследование протоков молочной железы при наличии патологических выделений из одного или нескольких протоков на соске. Предварительно необходимо провести цитологическое исследование отделяемого из соска. Метод противопоказан при наличии в цитограмме клеток рака, воспалительных изменений, рубцовых изменениях соска, аллергии на йод и лактации. Если есть выделения из сосков, очень важно не выдавливать содержимое протоков накануне осмотра врача, иначе не будет материала для цитологического изучения или он будет малоинформативен.

Вывод:
1. Показания к исследованиям определяет врач.
2. Проведение инструментальных исследований не заменяет очный осмотр у врача и всегда требуется сопоставления с клиническим осмотром.
3. Маммография – «золотой стандарт» диагностики и единственный в мире метод скрининга рака молочной железы.
4. Выбирайте мультимодальных специалистов, которые ведут пациента на всех этапах диагностики до момента установления диагноза, что максимально эффективно в сложных случаях.