Связь боли и повышенного артериального давления отнюдь не однонаправленна, и чаще первична именно боль. Но это справедливо, конда речь идёт об острой боли.
В журнале Hypertension опубликованы результаты исследования, которые показывают, что хроническая боль также может повышать риск развития артериальной гипертонии (АГ) независимо от множества сопутствующих факторов, таеих как возраст, пол, факторов образа жизни (курение и употребление алкоголя), параметров крови (уровни холестерина и глюкозы), а также от применения некоторых лекарств (статины или инсулин).
Chronic Pain Emerges as a Potential Driver of Hypertension

https://www.medscape.com/viewarticle/chronic-pain-emerges-potential-driver-hypertension-2025a1000xmd?src=mbl_msp_android&ref=share
«Предыдущие исследования в основном были сосредоточены на связи между острой болью и АГ», — рассказала порталу Medscape Medical News ведуший автор доктор Джилл П. Пелл (Шотландия) «Исследований хронической боли и АГ было немного, и их результаты были противоречивыми».
Пелл и ее коллеги проанализировали влияние хронической боли на почти 207тысяч взрослых добровольцев, участвовавших в исследовании в Британском биобанке. Ср.возраст участников составил 53,8 года, 61,7% были женщинами. Исходно около 40% участников сообщали об отсутствии боли, а более 40% жаловались на хроническую локализованную боль от одной до семи частях тела. Более 2300 участников (1,1%) сообщили, что страдают от хронической распространённой боли.
Сопоставив исходный уровень боли с уровнем АД после наблюдения (медиана 13,5 лет), авторы выявили независимую связь между хронической болью и АГ.
Основные результаты:
- у 19 911 (9,6%) участников развилась АГ.
- скорректированный по другим факторам риска относительный риск развития АГ составил 1,10 для кратковременной боли (95%ДИ 1,03–1,17), 1,20 для хронической локализованной боли (95% ДИ, 1,14–1,26) и 1,75 для хронической распространенной боли (95% ДИ, 1,52–2,00) по сравнению с отсутствием боли.
- частота АГ была наиболее высокой у людей с сильной болью и болью, затрагивающей несколько частей организма.
- выявлена ​​дозозависимая связь количества участков тела, затронутых хронической болью и хронической мышечно-скелетной болью с АГ.

Исследование доктора Пелл и её коллег предполагает, что клиническая депрессия у пациентов с болью может быть значимым фактором, способствующим развитию АГ. Среди лиц с хронической болью распространённость депрессии приближается к 40%. "Депрессия, по-видимому, является ключевым посредником в связи между болью и АГ", отметила доктор Пелл.
«Мы обнаружили, что в 11,7% случаев эта связь была опосредована депрессией», — сказала она.
А как вы считаете, уместно ли считать хроническую боль дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска?

Сегодня текст банальности - о вреде курения...
Не знаю, как вы, я обычно не давлю на пациентов призывами немедленно бросить курить, но в беседах (а нынешний образ моей работы предполагает, представьте, возможность вести с пациентами беседы) мы договариваемся встать на путь полного отказа от курения (это может быть долгий, но очень уверенный и для меня и для пациента путь). Мои убеждения не прекращаются даже если у пациента остаётся 1-2 сигареты в день. И это справедливо...
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1004561#xd_co_f=NTY1NTBlMmEtM2JlYy00NGRlLTliZDctYzQ3MDM0YTUxNTRl~
Согласно исследованию, опубликованному 18 ноября в онлайн-версии журнала PLOS Medicine, даже эпизодическое или низкоинтенсивное курение значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности.
Доктор Эрфан Тасдиги из Центра им.Джонса Хопкинса в Балтиморе и его коллеги исследовали взаимосвязь между бременем курения, интенсивностью курения и продолжительностью отказа от него и различными сердечно-сосудистыми исходами. Анализ включал данные 323826 взрослых участников 22 проспективных когортных исследований со средней продолжительностью наблюдения от 14,4 до 19,9 лет.
Исследователи обнаружили, что по сравнению с никогда не курившими, у участников, куривавших от 2 до 5 сигарет в день (CPD), наблюдался значительно более высокий риск ССЗ, включая ФП (ОР 1,26) и СН (ОР 1,57), а также повышенный риск смертности от ССЗ (ОР 1,57) и смертности от всех причин (ОР 1,60). Риск был еще выше при курении от 11 до 15 сигарет в день (ОР для ССЗ 1,87) и смертности от всех причин (ОР 2,30). Еще более высокий риск наблюдался при курении 20 пачко/годах и ​​20 сигарет в день. Первые 10 лет после отказа от курения были связаны с наиболее существенным снижением риска по всем показателям, хотя прогрессивное снижение риска продолжалось в течение длительного времени. У бывших курильщиков относительный риск был на 80% ниже, чем у нынешних курильщиков в течение 20 лет после отказа от курения.
«Поразительно, насколько вредно курение — даже небольшие его "дозы" создают значительный риск ССЗ», — говорится в заявлении авторов. «Что касается изменения поведения, крайне важно бросить курить как можно раньше, поскольку время, прошедшее с момента полного отказа от сигарет, важнее, чем длительное выкуривание меньшего количества сигарет в день».
Очень важная часть нашей работы - неустанно настраивать наших пациентов на полный отказ от курения.

Интересный анализ исследований об эффективности медикаментозного лечения сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса (СНнФВ).
Pharmacologic Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: An Updated Systematic Review and Network Meta-Analysis | JACC https://share.google/2tf0PvqGUEWsjZcr7
Собрав данные 89 рандомизированных исследований со 103754 пациентами вторы сравнили эффективность различных схем лечения.
Результат анализа показвл, что по сравнению с плацебо наименьшая смертность от всех причин была связана с использованием 5-компонентной терапии (АРНИ, бета-блокатор [ББ], инг.SGLT2, антагонист минералокортикоидных рецепторов [АМР] и верицигуат) - ОР 0.35, 95%ДИ 0.27-0.45.
На "втором месте" по снижению общей смертности была 4-компонентная терапия (АРНИ, ББ, АМР, инг.SGLT2) - OP 0.39, 95%ДИ 0.32-0.49). При этом, достоверной разницы по эффективности между 5- и 4-компонентной терапии не было выявлено.
Авторы расчитали, что для 70-летнего пациента 5- и 4-компонентная терапия прибавляют 6 и 5.3 года жизни соответственно.
Анализ показал тенденцию к улучшению прогноза при любом сочетании медикаментов для лечения СНнФВ, и чем больше компонентов, тем лучше был прогноз.
Мы понимает всю относительность такого анализа, но он ясно показывает, что полноценность лечения ассоциирована с лучшим прогнозом.
Мне только не хватает данных о дозировках. А что Вы думаете о качестве лечения СНнФВ?

Не знаю, как вы, но я всё чаще сильно задумываюсь о том, как более точно переносить данные рандомизированных исследований в клиническую практику. Можем ли мы смело относить выгоду от того или иного лечения ко всем пациентам, зная, что доказательства этой выгоды получены на иной группе (и объединяет реального пациента и пациента из РКИ порой только диагноз, да и тот зачастую выдуман нами именно для этого объединения).
Данные реальной практики часто говорят о том, что расширение показаний к новому лекарству (применение их у пациентов, которые в РКИ не бы не попали) бывает полезным. Но на то они и наблюдательные программы, что несут в себе вооот такой огромный байес, и доверять этим данным можно очень осторожно. Да и потенциальный вред от расширения когорты пациентов в таких исследованиях априори будет скрыт.
Закономерный вопрос, что же делать? Я думаю, что именно в этой области медицине поможет участие всякого рода ИИ в том, чтобы, проанализировав известные данные, показать, насколько конкретный пациент получит пользу от конкретного лечения.
Ну и в пандан к этим моим размышлениям, очередной интересный текст от нашего виртуального друга John Mandrila. (Без перевода на русский, но прочтите обязательно - заставит задуматься). https://www.sensible-med.com/p/heart-failure-in-trials-vs-heart
А как вы решаете проблему несовместимости вашего пациента группе, на которой были получены доказательства пользы лечения? В перспективе это важный, долгий и глубокий разговор...

А как часто Вы достигаете с вашими пациентами целевого уровня ЛПНП после острого инфаркта миокарда (ИМ)? Знают ли пациенты, которые гордо носят внутри "самые лучшие стенты", насколько важно добиваться снижения ЛПНП? Ососбенно, когда два вопроса - "не зарастут ли мои стенты" и "может уменьшить дозу статина" - слрдуют один за другим.
Мы теперь можем рассказывать пациентам результаты вторичного анализа исследования CONNECT, опубликованного в свежем JAMA Cardiology.
Авторы пытались оценить связь развития неоатеросклероза (образования бляшек на месте коронарного стента) с достижением целевого уровня ЛПНП.
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2843037
В исследовпние изначально включались пациенты с инфарктом миокарда с подъёмом ST и с первичным ЧКВ с 2017 по 2020 годы, а для настоящего анализа пациентам выполнлась оптическая коггерентная томография, с помощью которой была проведена сравнительная оценка распространенности неоатеросклероза через 3 года после первичного ЧКВ у пациентов достигших и не достигших целевых уровней ЛПНП, одобренных рекомендациями (исследование проводилось в Швейцарии и Японии).
Среди 178 пациентов (ср.возраст 63,4 года, 27% женщин), 98 (55%) достигли целевого уровня ЛПНП, а 80 (45%) — нет. Средние уровни ЛПНП для этих групп составили 48+/-13 и 87+/-37 мг/дл (соответственно 1.24 и 2.25 ммоль/л). Распространенность неоатеросклероза была значимо ниже у пациентов, достигших целевого уровня ЛПНП, по сравнению с пациентами, которые его не достигли (7% vs.19%); отношение шансов для тех, кто не достиг целевого уровня ЛПНП 3,00; 95%ДИ 1,19–8,24; p=0,02). Увеличение ЛПНП во время лечения на 25 мг/дл (на 0.65ммоль/л) оказалось независимым фактором, определяющим развитие неоатеросклероза через 3 года с отношеним шансов 1,46 (95%ДИ 1,09–2,01; р=0,01).
Подводя итоги своей работы, авторы подчёркивают важность значительного снижения уровеня ЛПНП после острого ИМ с подъёмом ST и ЧКВ со стентированием для предотвращения развития неоатеросклероза.
Думаю, что мы можем в целом согласиться с авторами...

Вот такой полезный документ выпустили эксперты Американского колледжа кардиологии в виде научного заявления.
"Лечение заболеваний периферических артерий у взрослых с сахарным диабетом от 2025 года.
Давайте читать основные положения:
1. Скрининг на ЗПА у лиц с СД
- Скрининг на ЗПА целесообразен у бессимптомных взрослых с СД и факторами риска (Возраст ≥ 65 лет, курение, длительность СД≥10 лет, любое микрососудистое заболевание, осложнения со стороны стоп или другие поражения органов-мишеней).
- Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — это простой и недорогой метод выявления ЗПА (≤0,90), но его чувствительность ограничена у лиц с кальцификацией сосудов. Если ЛПИ указывает на несжимаемые артерии (>1,40), предпочтительным альтернативным методом является измерение общего ЛПИ (аномальный пальце-плечевой индекс <0,70).
- Измерение ЛПИ сразу после тренировки на беговой дорожке может лучше выявлять наличие ЗПА у лиц с СД и симптомами напряжения в ногах при нормальном или пограничном ЛПИ в состоянии покоя.
- Данные об оптимальной частоте серийного скрининга отсутствуют.

2. Клинические профили
-Регулярное обследование с определением HbA1c и диагностикой диабетической ретинопатии, диабетической болезни почек, диабетической нейропатии и других форм атеросклеротических ССЗ предоставляет возможности для уточнения курса лечения и определения интервалов для последующего наблюдения.
- Рекомендуется ежедневный осмотр стоп пациентом или лицом, осуществляющим уход.
-Лицам с СД следует проходить как минимум один ежегодный комплексный осмотр стоп квалифицированным врачом. Более частые осмотры рекомендуются для тех, кто подвержен высокому риску осложнений со стороны стоп.

3. Образ жизни и физические упражнения
- Рекомендуется отказ от курения, физическая активность и диета, основанная на растительной пище с низким содержанием жиров и цельных продуктах, для всех лиц с СД и ЗПА.
-Контролируемая лечебная физкультура имеет убедительную доказательную базу для улучшения функционального состояния и качества жизни у лиц с симптоматическими ЗПА. Рразумной альтернативой является структурированная программа упражнений на дому.

4. Медицинское лечение
-з-за комплекса медицинских проблем, лицам с СД может быть полезна помощь многопрофильных групп специалистов с участием кардиологов, эндокринологов, подологов, врачей общей практики, сосудистых врачей и сосудистых хирургов, если это клинически показано.
-Необзодимо использовать препараты с доказанной эффективностью в улучшении сердечно-почечных показателей и состояния ног, функционального состояния и качества жизни.
- Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов ГПП-1 следует назначать в первую очередь из-за их широкого пользы для сердечно-сосудистой, почечной и метаболической систем. Один из агонистов рецепторов ГПП-1, семаглутид, показал улучшение функциональной способности, симптомов и качества жизни у лиц с симптомным ЗПА.
-Рекомендуется снижение уровня ЛПНП на ≥50% от исходного и до достижения целевого уровня <55 мг/дл (<1.4ммоль/л) с использованием препаратов с доказанной сердечно-сосудистой пользой.
-Высокое АД следует лечить до достижения целевого уровня <130/80 мм рт. ст., в идеале для сист.АД <120 мм рт. ст., если этого уровня можно безопасно достичь.
-Для снижения риска серьезных сердечно-сосудистых событий (MACE) и серьезных неблагоприятных событий для ног (MALE) следует применять ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день и аспирин 75-100 мг ежедневно, при отсутствии высокого риска кровотечения. В качестве терапии второй линии используется монотерапия аспирином 75-100 мг или клопидогрелом 75 мг ежедневно, которая снижает риск MACE, но не показала эффективности в снижении риска MALE.

5. Хирургическое и интервенционное лечение
-Перед ампутацией каждый пациент с СД и хронической ишемией нижних конечностей должен быть обследован бригадой по сохранению конечностей.

-Реваскуляризацию следует проводить в срочном порядке у лиц с СД и ЗПА, имеющих признаки инфекции стопы и некроза тканей.
-Оптимальный контроль уровня глюкозы крови в периоперационном периоде и эффективное лечение инфекций имеют решающее значение для достижения наилучших результатов.
Management of Peripheral Artery Disease in Adults With Diabetes: 2025 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology | JACC https://share.google/LMcxuZOEm7K0x4mH2
Вам кажется, что ничего нового и революционного, и "мы всё это и так знаем"?
Тогда пусть каждый про себя скажет, как часто в его практике используются эти положения (особенно, измерение ЛПИ, тренировочная ходьба, подологи, и проч.)
Будем улучшать!

Вероятно, именно эту новость можно считать "антитромботическим событием года".
Во всяком случае, мы теперь точно можем быть уверены, что специфического антидота блокаторов Ха фактора (апиксабана, ривароксабана) на нашем веку мы не увидим.
Призрачные надежды, что АстраЗенека будет его продавать в Россию, рухнули 3 дня назад, когда компания отозвала препарат Андексанет-альфа из американских аптек, так как он не получил окончательного одобрения FDA.
Препарат, на который после нескольких успешных клинических исследований, возлагались большие надежды, как на средство борьбы с тяжёлыми кровотечениями на фоне лечения блокаторами Ха фактора, продемонстрировал более высокую частоту протромботических клинических событий, в том числе, развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда.
https://www.medscape.com/viewarticle/anticoagulant-reversal-drug-andexxa-voluntarily-pulled-us-2025a1000zy2
Если учесть, что ранее FDA пповела препарат по быстрому протоколу одобрения, то нынешняя ситуация - хороший пример прищнания своих ошибок. И это правильно.
Если честно, то шансы получить специфический "антидот" были очень осязаемы. Но...остаётся утешать себя...чем? Надеждой в силу науки, наверное. А вы как думаете?
PS Ну и обзорчик на эту тему от нашего внештатника John Mandrila, конечно: https://www.sensible-med.com/?utm_source=substack&utm_medium=email

Новогодний подарок для коллег-кардиологов, которым легко можно делиться с хирургами, реаниматологами, гематологами, фармакологами, терапевтами... Руководства по периоперативной отмене/возобновлении антитромботических препаратов. И идеальная фраза для всех, кто хоть когда-то брался читать и применять любые клин.руководства: Интерпретация рекомендаций, содержащихся в данном руководстве, всегда должна рассматриваться в контексте
текущего состояния здоровья пациента и формальной клинической оценки, при этом следует понимать,
что данное руководство не заменяет клиническое суждение.

В размышлениях, с чего бы начать новый год на этом канале, провёл я последние дни. И решил не усложнять, и отдать предпочтению изящному исследованию Grégoire Le Gal и коллег, которые задались целью проверить точность использования разных пороговых уровней Д-димера доя диагнтстики тромбоза глубоких вен (ТГВ): стандартного (>=500г/мл) или скорректированного по возрасту порогового уровня (>=10×возраст нг/мл для лиц 50 лет и старше), и для этого провели проспективное исследование в 27 центрах Бельгии, Канады, Швейцарии и Франции, куда с 2015 по 2022 год было включено 3205 пациентов с подозрением на ТГВ (ср.возраст 59 лет, 54% женщины). Обследование пациентов проводилось по стандартной схеме с использованием последовательной диагностической стратегии, основанной на оценке клинической вероятности заболевания по шкале Уэллса, высокочувствительного теста на Д-димер и компрессионного УЗИ ног. За пациентами, у которых был исключен ТГВ проводилось наблюдение в течение 3 месяцев.
Среди 2169 пациентов с невысокой или низкой клинической вероятностью, у 531 (24,5%) уровень Д-димера был <500 нг/мл, а у 161 (7,4%) уровень Д-димера находился в диапазоне от 500 нг/мл до порогового значения, скорректированного по возрасту. Не было выявлено случаев ТГВ у пациентов с уровнем Д-димера >=500 нг/мл, но ниже порогового значения, скорректированного по возрасту. Среди пациентов в 75+ лет использование скорректированного по возрасту порогового значения вместо порогового значения 500 нг/сл увеличило долю отрицательных результатов теста на Д-димер с 33 из 379 (8,7%) до 99 из 379 (26,1%). При этом не было ни одного ложноотрицательного результата теста.
По результатам своего исследования авторы утверждают, что использование порогового значения Д-димера с поправкой на возраст может быть безопасным для исключения ТГВ и позволяет эффективно исключить ТГВ у бОльшего числа пациентов.
Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Deep Vein Thrombosis | Pathology and Laboratory Medicine | JAMA | JAMA Network https://share.google/G7jQqNhWEfAIHUJlJ
О том, что норма Д-димера должна быть скорректированной по возрасту, указано и в клин.руководствах. А как вы считаете, полезно ли подвергать дополнительному изучанию положения руководств или известные постулаты?

Очень рекомендую обратить внимание на эту публикацию в JAHA: Sex Differences in Spontaneous Coronary Artery Dissection: A Report of the iSCAD Registry | Journal of the American Heart Association https://share.google/0nUAj5yyIfSDXXuu8
Это результаты довольно крупного регистра iSCAD, куда с 2019 по 2023 годы включались пациенты со спонтанной диссекцией коронарной артерии [СДКА] (n=1252, женщины 93.6%).
Эта пцбликация посвящена выявлению гендерных различий при СДКА. Авторы выявили отсутствие значимых различий в возрасте пациентов: 50.2 у мужчин и 49.7 у женщин, но различия в причинах и триггерах для СДКА: у женщин чаще триггером был эмоциональный стресс (10.2% vs 2.5%), а у мужчин - физические нагрузки, как изометрические (12.5% vs. 2.4%), так и аэробные (12.5% vs. 5.6%). Женщины с СДКА чаще имели аутоиммунные и системные воспалительные заболевания, фибромышечную дисплащию, чаще страдали мигренью, мужчины чаще употребляли наркотические препараты (18.6% vs. 10.4%). Наиболее типичным симптомом был дискомфорт в грули, но у женщин значимо чаще отмечались иные симптомы (одышка - 30.1% vs. 17.8%, тошнота/рвота - 27.6% vs. 16.3%).
Частота внутригоспитальных неблагоприятных событий значимо не различалась, но численно была выше у женщин (8.5% vs. 4.1%, р=0.18). При выписке мужчинам чаще были назначены статины (72.5% vs. 55.3%) и двойная антитромбоцитарная терапия (66.3% vs. 53.7%).
Я думаю, что эта публикация даст нам интересную информацию, в том числе для практики.
А вы часто встречаете споннтанные коронарные диссекции?

Прекрасный текст Harlan Krumholz в JACC о том, что данные клинических исследований устаревают, и что нам с этим делать. Немного спокойной медицинской философичности в разгар рабочей недели никому не помешает. Наслаждайтесь... https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.12.002 «Когда рекомендация класса I, основанная на данных многолетней давности, заслуживает переоценки?»
Клинические исследования долгое время служили краеугольным камнем сердечно-сосудистой терапии, однако они не являются вечными. Каждое исследование проводится в рамках биологии, методов лечения и рисков своей эпохи. Со временем эти условия меняются. Исследование может оставаться внутренне валидным, но при этом устаревать извне. Пациенты, сопутствующее лечение, устройства и исходные риски меняются, и эффект терапии соответственно меняется. Несмотря на это, мы редко учитываем период полураспада доказательств.
Мы склонны рассматривать клинические исследования так, как если бы их актуальность сохранялась бесконечно. В руководствах они ещё долго могут продолжать упоминаться как доказательства уровня 1A. Однако по мере изменения заболеваний и развития методов лечения применимость даже самых убедительных доказательств начинает снижаться...
Недавние исследования, посвященные оценке эффективности бета-блокаторов (ББ) после инфаркта миокарда (ИМ), с необычайной ясностью иллюстрируют эту необходимость. В течение 40 лет ББ занимали почти повсеместное место в терапии после ИМ, что подтверждалось основополагающими исследованиями, проведенными в начале 1980-х годов. Эти исследования произвели революцию и спасли жизни во всем мире. Однако они проводились в клинической среде, которая мало похожа на современную практику. Не было рутинной реперфузии, не было высокоинтенсивных статинов, не было двойной антиагрегантной терапии и не было организованного подхода к профилактике сердечной недостаточности. Инфаркты были больше, аритмии были распространены, а профиль риска типичного пациента был совершенно иным.
Это поднимает более широкий вопрос. Когда мир меняется настолько, что нам необходимо пересмотреть наши основополагающие данные? Когда рекомендация класса I, основанная на данных многолетней давности, заслуживает переоценки? И, пожалуй, самое поразительное, почему это заняло так много времени?
На заседании Европейского общества кардиологии в Мадриде в 2025 году в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы два крупных рандомизированных исследования, проведенных параллельно. Одно из них показало отсутствие пользы от длительной бета-блокады у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Другое показало умеренное снижение комбинированного показателя осложнений, обусловленное меньшим количеством повторных инфарктов без подъема сегмента ST. На следующей неделе журнал The Lancet опубликовал метаанализ на уровне отдельных пациентов, посвященный пациентам с умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ), сообщив о примерно 25% относительном снижении повторных ишемических событий, сердечной недостаточности или смерти. Вскоре после этого NEJM опубликовал второй метаанализ на уровне отдельных пациентов, ограниченный пациентами с сохранной ФВ, который снова показал отсутствие пользы ББ. Для многих врачей эти результаты показались противоречивыми.
Однако противоречие скорее кажущееся, чем реальное. В этих исследованиях задавались разные вопросы в разных популяциях, с различными конечными точками и в разных клинических контекстах. Метаанализ журнала Lancet сосредоточился на умеренно сниженной ФВ, при которой риск выше, а физиологический резерв ниже. Метаанализ журнала NEJM показал, что пациенты с сохранной фракцией выброса не получают пользы от ББ в современную эпоху. В совокупности эти исследования описывают целостную картину. При умеренно сниженной ФВ ББ все еще могут приносить пользу, а при сохранной ФВ не демонстрирует существенных преимуществ. Следует отметить, что не рассматривалось раннее применение ББ.

Особенно ценными были метаанализы на уровне отдельных пациентов. Большинство метаанализов просто суммируют размеры эффекта. Анализы на уровне пациентов, напротив, позволяют гармонизировать определения, последовательно группировать подгруппы и исследовать гетерогенность по всему спектру риска. Тем не менее, эти метаанализы синтезировали исследования, которые не были идентичными. Они различались в определениях конечных точек, процессах оценки, времени начала лечения, дозировке ББ и популяционном риске. Различия в отдельных исследованиях имеют значение. Они напоминают нам, что синтез доказательств — это не механический процесс, а научное суждение. В основе этой научной дискуссии лежит более глубокая проблема периода полураспада доказательств. Современный ИМ принципиально отличается от того, каким он был 4 десятилетия назад. Фундаментальные исследования остаются актуальными в своем первоначальном контексте, но их применимость изменилась. Это не провал исследований. Это отражает успех современной кардиологии. Но это указывает на необходимость новых доказательств.
Задержка с пересмотром ББ также подчеркивает сложность поддержания актуальности доказательств в быстро развивающейся области. Частично задержка отражает предположение, что вопрос решен. Частично — сложность проведения крупных РКИ в группах низкого риска. И частично — то, что можно назвать инерцией доказательств, тенденцией поддерживать рекомендации класса I, основанные на убедительных доказательствах. Исторические данные часто не подтверждаются, поскольку современные данные, позволяющие их проверить, пока недоступны. Рекомендации работают с имеющимися доказательствами, а не с теми, которые в идеале должны быть получены. В результате, методы лечения могут сохраняться в силе еще долго после того, как их основополагающие исследования стали менее актуальными.
Эта инерция доказательств не ограничивается ББ. Многие из наших важнейших терапевтических областей основаны на исследованиях, проведенных в эпоху, существенно отличающуюся от сегодняшней. Фенотип гипертонии изменился благодаря более ранней диагностике и различным моделям сопутствующих заболеваний. Сердечная недостаточность претерпела трансформацию благодаря новым методам лечения и устройствам. Интервенционная кардиология развивается настолько быстро, что устройства, материалы и методы часто опережают исследования, предназначенные для их оценки. Если срок действия исследований истекает, наши системы доказательств должны быть способны быстрее обновлять базу знаний.
Недавние исследования ББ дают представление о потенциальных решениях. Прагматичные подходы и рандомизация на основе регистров позволили проводить крупные, эффективные исследования, интегрированные в рутинную практику. Эти подходы представляют собой многообещающий путь вперед. Они снижают затраты, расширяют возможности и обеспечивают непрерывное обучение в клинической практике. Более активный обмен данными, улучшенное использование данных из реальной клинической практики и инфраструктура, поддерживающая постоянную переоценку, — все это будет иметь важное значение. Нашей области необходимы системы доказательной медицины, которые не только строги, но и адаптируемы, способны идти в ногу с клиническими инновациями.
При интерпретации данных по ББ следует также учитывать ограничения жестких пороговых значений. Большая часть дискуссий сосредоточена на значениях ФВ, однако двухмерная эхокардиография подвержена значительной вариабельности измерений. Сообщаемое значение в 48% может представлять собой истинное значение, значительно превышающее или ниже этого показателя. Пороговые значения лечения, основанные на узких пороговых значениях, следует применять со смирением и пониманием биологической и измерительной вариабельности.
Мы также должны помнить о том, кто был недостаточно представлен в последних исследованиях. Пациенты старше 75 лет, с "хрупкостью", пациенты без полной реваскуляризации, со сложными сопутствующими заболеваниями остаются на периферии современной доказательной базы.

Эти пациенты требуют индивидуального подхода, основанного на физиологии, симптомах, переносимости и клиническом суждении.

Итак, к чему это нас приводит? Современные исследования рассказывают связную историю. ББ остаются нужными на ранних стадиях после ИМ для гемодинамически стабильных пациентов. Пациенты с незначительно сниженной фракцией выброса могут получить пользу от длительной терапии ББ. Пациенты с сохранной ФВ, по-видимому, не получают пользы от длительной терапии ББ в современных условиях. Абсолютная польза меньше, а потребность в индивидуальном лечении выше. Терапию следует пересматривать со временем, а не продолжать автоматически. И нам по-прежнему нужны дополнительные доказательства.
Более важный урок выходит за рамки ББ. Он заставляет нас распознавать, когда давно устоявшиеся доказательства заслуживают переоценки, и создавать системы, которые могут быстрее обновлять доказательную базу. У исследований есть период полураспада. Доказательства устаревают. Медицина движется вперед. Наша ответственность заключается в том, чтобы наши клинические рефлексы не оставались привязанными к прошлому, в то время как наши пациенты живут настоящим.

Редкая проблема в практике, но важная. И даже недавно мы такой случай с коллегами обсуждали... Если женщина принимает статин до беременности, то во время наступления беременности, не страшно ли бросать? Особенно, если показания к статину - вторичная профилактика или семейная гиперхолестеринемия. Логика и инструкция к препарату подсказывают, что надо прекращать. Но не вырастет ли опасность сердечно-сосудистых осложнений?
В журнале Circulation опублткованы результаты работы коллег из Юж.Кореи, которые провели исследование на эту тему.
Association of Statin Discontinuation in Pregnancy With Maternal Cardiovascular Health and Birth Outcomes: A Nationwide Cohort Study | Circulation https://share.google/ZXoDheO10pZU7hr2B
Это было когортное исследование данных из Национальной базы медицинского страхования в период с 2009 по 2023 год. Женщины, принимавшие статины в течение 12–24 недель до последней менструации (ПМ) в период с 2010 по 2022 год, были разделены на группы в зависимости от того, прекратили ли они прием статинов до ПМ, или нет. Оценивалось развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (MACCE) - совокупность инфаркта миокарда, инсульта, коронарной реваскуляризации и сердечно-сосудистой смерти. Гестационные и фетальные исходы включали преждевременные роды, преэклампсию/эклампсию, другие гипертонические расстройства беременности, гестационный диабет, мёртворождение, серьезные врожденные пороки развития и низкий вес при рождении.
Среди 13 374 женщин, принимавших статины до зачатия, 7493 (56,0%) продолжали терапию после ПМ, а 5881 (44,0%) прекратили терапию статинами до ПМ. По сравнению с продолжением приема, прекращение приема статинов до ПМ не было связано с повышенным риском развития MACCE у матери (OP 1,00, 95%ДИ 0,72–1,37). Даже среди женщин с установленной семейной гиперхолестеролемией (n=2435; OP 0,92, 95% ДИ, 0,46–1,85) или у женщин с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (n=1879; ОР 0,83, 95% ДИ, 0,46–1,49) не было существенной разницы в риске развития MACCE между двумя группами. Прекращение приема статинов было связано с более низким риском мёртворождения (ОР 0,89, 95% ДИ, 0,82–0,95) и низкой массой тела при рождении (ОР 0,88, 95% ДИ, 0,78–0,99).
Авторы делают осторожное заключение (отмечая наблюдательный характер своей работы), что прекращение приема статинов во время беременности не было связано с повышенным риском ССЗ у матери, в том числе среди женщин из группы высокого риска, и что вторичный анализ показал различия в исходах для плода между группами.
Не ожидая рандомизированного исследования по этой теме, будем думать, что мы можем без больших опасений отменять статин перед беременностью.
Вас убеждают эти результаты?

Клиническое руководство экспертов Американских ассоциаций сердца и инсульта по раннему введению пациентов с острым ишемическим инсультом.
2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association | Stroke https://share.google/uicKgCmUixuu1YHvM
Для вас топ-10 основных положений и новинок:
1. Мобильные инсультные бригады (МИН) позволяют быстро выявлять и лечить пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ), которым показана тромболитическая терапия (ТЛТ). Недавние исследования подчеркнули преимущества МИН по сравнению с традиционными службами неотложной помощи.
2. Определение подходящего места транспортировки пациентов с подозрением на ОИИ на догоспитальном этапе остается сложной задачей. Предыдущие руководства рекомендовали транспортировку в ближайшее учреждение, способное выполнить ТЛТ. Учитывая последние данные, рекомендации поддерживают, с учётом особенностей местной системы здравоохранения, прямую транспортировку в ближайшую больницу, способную проводить эндоваскулярную тромбэктомию (ЭВТ), особенно в отсутствии хорошо функционирующих систем быстрой межбольничной транспортировки.
3. Системная ТЛТ является основным методом лечения пациентов с ОИИ. Учитывая многочисленные международные исследования, демонстрирующие не меньшую эффективность и потенциальные преимущества в/в тенектеплазы по сравнению с альтеплазой, новые рекомендации одобряют использование альтеплазы или тенектеплазы в течение 4,5-часового окна ТЛТ. Эксперты подчеркивают необходимость быстрой ТЛТ у подходящих пациентов с инвалидизирующими нарушениями, независимо от оценки по шкале NIHSS в течение 4,5-часового окна без специальных расширенных критериев по данным визуализации. Рекомендации также поддерживают проведение ТЛТ в расширенном терапевтическом окне для отдельных пациентов с ОИИ неизвестного начала или в течение 4,5–9 часов с момента начала заболевания при использовании расширенных критериев визуализации (например, диффузионно-взвешенная визуализация с подавлением сигнала от жидкости или перфузионное несоответствие).
4. Для пациентов с неинвалидизирующим ОИИ (например, изолированный сенсорный синдром) в 4,5-часовом окне исследования не смогли продемонстрировать пользу от ТЛТ. У этих пациентов предпочтительна и рекомендована двойная антиагрегантная терапия. 5. Новые исследования изучали роль адъювантной антитромботической терапии, такой как аргатробан и эптифибатид, одновременно с системной ТЛТ. Эти исследования не показали пользы, и поэтому адъювантные антитромботические препараты не рекомендованы для улучшения результатов ТЛТ.
6. По результатам множества рандомизированных исследований ЭВТ признана стандартным методом лечения пациентов с ОИИ с окклюзией крупных сосудов. Недавние данные подтверждают целесообразность расширения применения ЭВТ на группы пациентов, ранее считавшиеся неподходящими для этого метода. В частности, ЭВТ может приносить пользу некоторым пациентам с более обширными ишемическими очагами по данным визуализации.
7. Руководства также содержат настоятельную рекомендацию по проведению ЭВТ у пациентов с окклюзией базилярной артерии, обратившихся за медицинской помощью в течение 24 часов после начала симптомов, и с оценкой по шкале NIHSS ≥10.
8. Впервые в рекомендации включены указания по интервенционному лечению детей с ОИИ. Консенсус экспертов и недавние исследования подчеркивают важность раннего распознавания инсульта у детей и подтверждают безопасность и потенциальную пользу ЭВТ у отдельных пациентов детского возоаста с ОИИ.
9. В отношении контроля уровня глюкозы у пациентов с ОИИ были внесены изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями, так что интенсивный контроль уровня глюкозы в диапазоне от 4.4 до 7.2 ммоль/л не рекомендован для улучшения клинического исхода и увеличивает риск тяжелой гипогликемии.

10. Несколько новых исследований оценили эффективность и безопасность снижения артериального давления (АД) после системной ТЛТ и ЭВТ у взрослых пациентов, предоставив новые доказательства того, что более интенсивное снижение АД не улучшает функционального исхода после ТЛТ и может привести к вреду после ЭВТ. Поэтому интенсивное снижение систолического АД до уровня <140 мм рт. ст. не рекомендовано даже при полной реперфузии (например, при кровотоке 3-й степени по шкале Thrombolysis In Cerebral Infarction).

На портале Medscape опубликована статья классика современной кардиологии Eric J Topol об аспиине для первичной сердечно-сосудистой профилактике.
The Lowdown on Low-Dose Aspirin for Primary Prevention

https://www.medscape.com/s/viewarticle/lowdown-low-dose-aspirin-primary-prevention-2026a100021q?src=mbl_msp_android&ref=share
Тема вроде бы хорощо известная, но, думаю, не лишне напомнить. Поситаем...

Трудно развеять медицинский миф о том, что низкие дозы аспирина безопасны и эффективны для здоровых взрослых в качестве первичной профилактики ССЗ, особенно у людей 60 лет и старше. В 2018 году были опубликованы результаты трех ключевых крупных рандомизированных исследований, которые показали, что риск серьезных кровотечений превышает пользу от снижения сердечно-сосудистых событий (ССС). Хотя с момента публикации этих исследований прошло уже более 7 лет, значительная часть людей пожилого возраста по-прежнему принимает низкие дозы аспирина для первичной профилактики, в основном по рекомендации врачей! В опросе 160000 американцев без ССЗ более 30% лиц 70 лет и старше принимали низкие дозы аспирина в 2021 году.
В этом посте я рассмотрю данные по приёму аспирина в низкой дозе, включая некоторые нюансы, рекомендации, более длительный период наблюдения и вопрос о его применении для профилактики рака.

В исследовании ASPREE оценивалась эффективность аспирина у 19114 здоровых пожилых людей (ср.возраст 74 года) из Австралии и США. За почти 5 лет наблюдения зарегистрировано 1052 случая смерти, при этом уровень общей смертности при приеме аспирина был на 14% выше, что в основном объясняется повышенной смертностью от рака (3,1% vs. 2,3%, коэффициент риска увеличился на 31%). Значительного снижения частоты ССС при приеме аспирина в дозе 100 мг в кишечнорастворимой оболочке не наблюдалось, зато значительно увеличилась частота серьезных кровотечений: 8,6 случаев на 1000 человеко-лет в группе аспирина vs. 6,2 на 1000 человеко-лет в группе плацебо (ОР 1,38; P<0,001), что почти на 40% выше, в основном из-за ЖКК и внутричерепных кровотечений.
ASCEND представляло собой исследование по первичной профилактике у лиц с диабетом, но без явных признаков ССЗ. В общей сложности 15480 участников (ср. возраст 63 года) наблюдались в течение 7,4 лет. Снижение числа ССС на 12% было компенсировано увеличением числа серьезных кровотечений на 29%. Вывод авторов исследования был следующим: «Абсолютное снижение частоты серьезных ССС было сопоставимо по величине с абсолютным повышением частоты серьезных кровотечений, даже среди участников с высоким сосудистым риском».
В исследовании ARRIVE приняли участие 12546 человек с умеренным риском ССЗ 55+ лет для мужчин и 60+ лет для женщин. За 5 лет наблюдения не было обнаружено преимуществ по сокращению времени до первого случая сердечно-сосудистой смерти, ИМ, нестабильной стенокардии, инсульта или ТИА при приеме аспирина в кишечнорастворимой оболочке. При этом наблюдалось примерно двукратное увеличение числа ЖКК.
При долгосрочном наблюдении за участниками ASPREE ( n=15668) в течение дополнительных 4,3 лет после публикации основных результатов выявило 17%-ное увеличение числа серьезных неблагоприятных ССС и 8%-ное увеличение числа серьезных кровотечений в группе, принимавшей аспирин по сравнению с группой плацебо.
Эти исследования привели к тому, что ACC/AHA и Целевая группа по профилактическе (USPSTF) изменили свои рекомендации по применению аспирина низкой дозе.

Два фактора риска, о которых часто спрашивают, — это высокие показатели кальцификации коронарных артерий по данным КТ и высокий уровень ЛП(a) в крови. Нет данных, подтверждающих эффективность первичной профилактики с помощью низкодозового аспирина при повышенном уровне ЛП(a) у людей пожилого возраста, хотя это и признанный фактор риска атеротромботических событий.

В рекомендациях ACC/AHA обсуждались результаты когортного исследования MESA: повышенный показатель коронарного кальция может использоваться для переклассификации риска и определения индивидуального назначения аспирина взрослым в от 40 до 70 лет, но не у лиц старше 70 лет.

В нерандомизированном исследовании MESA для предотвращения 1 ССС требовалось лечение 400 человек с коронарным кальцием400 или выше за 5 лет. Это лежит в основе рекомендации ACC/AHA о применении низких доз аспирина для людей <70 лет. Однако эта рекомендация не так хорошо подкреплена данными 3 ключевых рандомизированных исследований.
В когортном исследовании MESA, которое не являлось рандомизированным исследованием, для предотвращения одного сердечного события требовалось лечение в течение 5 лет 400 человек с кальцификацией коронарных артерий (КАК) 400 или выше.

Уроки от президента Трампа.
В Wall Street Journal было опубликовано обширное интервью с президентом Трампом о его здоровье, в котором сообщалось, что врачи рекомендовали принимать ему 81 мг аспирина для профилактики ССЗ, но он принимает 325 мг. Он объяснил: «Говорят, что аспирин полезен для разжижения крови, а я не хочу, чтобы через мое сердце текла густая кровь. Я хочу, чтобы через мое сердце текла приятная, жидкая кровь. Это имеет смысл?»
Нет, это не имеет никакого смысла! Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов; это не препарат для разжижения крови. Трампу 78 лет, и ему не следует принимать аспирин ни в какой дозировке для первичной профилактики, даже при повышенном уровне кальцификации коронарных артерий в 140, зафиксированном у него в 2018 году. К этому добавляется его нежелание следовать рекомендациям врачей, которые не основаны на доказательствах, и это тоже вызывает беспокойство.

Профилактика рака.
Долгое время ведутся дебаты о целесообразности применения низких доз аспирина для профилактики рака, особенно рака толстой кишки, у пожилых людей. Исследование ASPREE с участием здоровых пожилых людей помогло понять пользу аспирина для первичной профилактики рака. Напомним, что исследование выявило более высокую смертность от рака, что, безусловно, неблагоприятно. Но, по лучшим оценкам, 100 мг аспирина обеспечивали некоторую умеренную защиту от развития рака.
Следует отметить, что эта польза была связана с наличием клонального гемопоэза неопределенного происхождения (CHIP, клоны стволовых клеток крови) с долей вариантного аллеля (VAF) 10% или выше, что часто встречается у людей пожилого возраста (>10% к 70 годам), но что мы не оцениваем в медицинской практике! Как я уже отмечал ранее, увеличение CHIP связано с риском развития рака крови и других видов рака, а также ССЗ.
Это необходимо оценить в ходе дальнейших исследований, но вполне возможно, что группа здоровых пожилых людей получит пользу от приема аспирина в низких дозах, если мы проведем анализ CHIP или других биомаркеров высокого риска развития рака.

Заключительные замечания.
Рассмотренные здесь данные убедительно свидетельствуют против использования низкодозового аспирина для людей старшего возраста (от 60 до 70 лет) в качестве первичной профилактики — без ССЗ. Отсутствие ССЗ означает отсутствие в анамнезе ИМ, операции АКШ или ЧКВ, поскольку это вторичная профилактика, которая имеет очевидную пользу от аспирина. Эта польза распространяется и на вторичную профилактику цереброваскулярных заболеваний (ТИА, инсульт), основпнную на индивидуальном риске серьезных кровотечений.
Помимо обзора данных, следует отметить, что спустя 7 лет после публикации результатов этих ключевых исследований медицинское сообщество не в полной мере осведомлено о них. Как упоминалось в первом абзаце, последние доступные данные свидетельствуют о том, что каждый третий здоровый американец 70+ лет по-прежнему принимает низкодозовый аспирин в качестве первичной профилактики по рекомендации своих врачей. Гораздо меньший процент принимает аспирин по собственному желанию. Недавняя статья о самолечении президента Трампа аспирином помогла вновь привлечь внимание к этой истории. Меня поражает, как трудно изменить медицинскую практику и как долго это занимает, даже когда у нас есть такие веские основания.