Нашёл тут на Medscape небольшой обзорчик о сочетании клопидогрела (К) и омепразола (О). Думаю, что будет полезно всем, кто стремится понять суть.

Клопидогрел — необратимый ингибитор P2Y12, антиагрегант, широко используемый для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий (МАСЕ). Хотя ингибиторы P2Y12 нового поколения, тикагрелор и прасугрел, продемонстрировали превосходство в некоторых клинических ситуациях, К. остается наиболее часто назначаемым антиагрегантом, особенно для длительной монотерапии. При сочетании ацетилсалициловой кислоты (АСК) с инг.P2Y12, таким как К., тикагрелор или прасугрел, усиливается ингибирование тромбоцитов, тем самым снижается риск как сердечно-сосудистых, так и цереброваскулярных тромботических событий.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как О., обычно назначаются одновременно с антиагрегантной терапией для снижения риска ЖКК, особенно из верхних отделов ЖКТ, особенно у пожилых или пациентов с анамнезом инфекции H.pylori или язвенной болезни желудка. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что профилактика ИПП значительно снижает кровотечения из верхних отделов ЖКТ и общий риск желудочно-кишечных осложнений без увеличения риска MACE
Взаимодействие комбинации К. и О. хорошо изучено с механистической точки зрения, но его клиническое значение остается предметом продолжающихся дискуссий и может не осознаваться в рутинной клинической практике.
Мы рассмотрим биоактивацию К., роль фермента CYP2C19 в его метаболизме, данные о его потенциальном взаимодействии с О. и последствия для принятия клинических решений.
Взаимодействие между К. и О, включающее ингибирование CYP2C19, может снизить эффективность K., но клиническое значение этого остается предметом дискуссий.
К. — это неактивный тиенопиридиновый пролекарственный препарат, действие которого строго зависит от печеночной биотрансформации. Примерно 85% вводимого препарата гидролизуется эстеразами до неактивных метаболитов, тогда как только 15% превращается в активный метаболит с помощью ферментной системы цитохрома P450 (CYP).
Биоактивация происходит в два последовательных этапа окисления. Первый этап приводит к образованию 2-оксо-клопидогрела, а второй превращает этот промежуточный продукт в активный метаболит, который избирательно и необратимо ингибирует активацию тромбоцитов. Он действует путем связывания с рецептором P2Y12 тромбоцитов (пуринергическим рецептором), блокируя передачу сигналов, опосредованную АДФ. Эта блокада предотвращает активацию комплекса GPIIb/IIIa, препятствуя агрегации тромбоцитов.
Поскольку это связывание необратимо, пораженные тромбоциты остаются ингибированными до конца своей жизни, примерно 7-10 дней, а восстановление нормальной функции тромбоцитов зависит от скорости их обновления.
CYP2C19 играет значительную роль в обоих окислительных процессах. CYP2C19 — это фермент печени, принадлежащий к суперсемейству цитохромов P450 и участвующий в метаболизме многих широко назначаемых лекарственных препаратов, в том числе, ИПП, антидепрессантов, противосудорожных препаратов. Следовательно, генетические факторы или лекарственные взаимодействия, снижающие активность CYP2C19, могут уменьшить образование активного метаболита и снижать терапевтическую актичность К.
Одной из наиболее клинически значимых характеристик К. является широкая индивидуальная вариабельность ответа на лечение, объясняемая полиморфизмами в гене CYP2C19. Генетические варианты CYP2C19 классифицируются на четыре функциональные категории в зависимости от их влияния на активность фермента: аллели с нормальной функцией, такие как *1; аллели с пониженной функцией, такие как *9; Аллели с потерей функции, включая *2 и *3; и аллели с повышенной функцией, такие как *17. Однако дополнительные варианты могут иметь неопределенные или неизвестные функциональные эффекты.
Комбинация этих аллелей приводит к различным метаболическим фенотипам, включая медленный, вероятно медленный, промежуточный, вероятно промежуточный, нормальный, хороший и сверххороший метаболизм, которые определяют способность продуцировать активный метаболит К.

В европейской популяции примерно 28–29% людей являются как медленными или промежуточными метаболизаторами.
У лиц с аллелями, приводящими к потере функции CYP2C19, снижение его активности приводит к уменьшению образования активных метаболитов и снижению антиагрегантного эффекта. Это может привести к повышению реактивности тромбоцитов во время лечения и увеличению риска MACE. Учитывая эти клинические последствия, действующие рекомендации предписывают рассматривать альтернативные антиагрегантные методы лечения у пациентов с вариантами CYP2C19, приводящими к потере функции.
Учитывая важность CYP2C19 в биоактивации К. и его генетическую изменчивость, крайне важно проанализировать влияние лекарственных взаимодействий, которые могут изменять активность этого цитохрома.
Взаимодействие К. и О. представляет собой фармакокинетическое взаимодействие, включающее конкурентное и необратимое ферментативное ингибирование CYP2C19. Это ингибирование приводит к значительному снижению превращения К. в его активный метаболит и, следовательно, к уменьшению антиагрегантного эффекта. О. действует как субстрат и мощный ингибитор CYP2C19.
В нескольких исследованиях оценивались фармакодинамические эффекты этого взаимодействия. В наблюдательном исследовании с участием 105 пациентов, получавших К. и аспирин, было обнаружено, что одновременное применение ИПП... было связано со сниженным биологическим ответом на К., что согласуется с механизмом, опосредованным CYP2C19.
Для более строгого подтверждения этой связи исследователи провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 124 пациентов, перенесших коронарное стентирование и получавших ДАТТ.
Пациенты были рандомизированы для приема О. 20 мг/сут или плацебо в течение 7 дней. Прием О. был связан с повышением реактивности тромбоцитов и снижением ответа на К. по сравнению с плацебо, что указывает на значительное ослабление его антитромбоцитарного эффекта.
Остается неясным, приводит ли фармакодинамическое взаимодействие между К. и ИПП к клинически значимым результатам. С тех пор наблюдательные и клинические исследования изучали, имеет ли потенциальное взаимодействие между К. и ИПП клинически значимые последствия. Однако результаты были непоследовательными и, порой, противоречивыми, что привело к продолжающимся дебатам в научной литературе.
В ретроспективном когортном исследовании, сообщалось, что одновременное применение ИПП и К. у пациентов с ОКС было связано с повышенным риском рецидивирующих MACE, хотя значимого увеличения смертности не было. В отличие от этого, крупное международное наблюдательное когортное исследование проанализировало базы данных здравоохранения США, Южной Кореи и Тайваня, включая пациентов, получавших К. и ИПП. Проводилось сравнение риска MACE среди пациентов, получавших ИПП с выраженной ингибирующей активностью CYP2C19, таких как O., и пациентов, получавших ИПП со слабой или отсутствующей ингибирующей активностью CYP2C19. Несмотря на опасения, что ингибирование CYP2C19 может снизить эффективность К., анализ не выявил существенной разницы в риске MACE между двумя группами.
Для интерпретации этих противоречивых результатов важно учитывать данные РКИ. В исследовании COGENT пациенты, получавшие К. и аспирин, были рандомизированы на две группы: получавшие омепразол или плацебо. Исследование показало значительное снижение числа ЖКК, особенно из верхних отделов ЖКТ, среди пациентов, получавших омепразол, без повышения риска MACE.
Мета-анализы также дали противоречивые результаты. В метаанализе 2017 года сообщалось о связи между одновременным применением K. и ИПП и повышенным риском MACE. В отличие от этого, метаанализ 2025 года пришел к выводу, что одновременное применение ИПП вряд ли значительно повысит риск ССЗ, но при этом снизит риск ЖКК.
Проводились также исследования фармакокинетики и фармакодинамики. Так исследования на здоровых добровольцах и пациентах показали, что О. значительно снижает воздействие активного метаболита К. и уменьшает его антиагрегантное действие. Аналогичные результаты были получены для эзомепразола.

В отличие от этого, пантопразол, лансопразол и декслансопразол не влияли на метаболизм К.
Эти данные отражены в краткой инструкции по применению К., где описаны критически важные фармакологические взаимодействия, которые могут увеличить риск кровотечения или снизить эффективность препарата.
Согласно разделу 4.5 инструкции по применению препарата «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие формы взаимодействия», в нем указано, что прием О. 80 мг один раз в день, как одновременно с К, так и с интервалом в 12 часов, снижал воздействие активного метаболита клопидогрела на 45% после нагрузочной дозы и на 40% во время поддерживающей терапии. Это снижение было связано с уменьшением ингибирования агрегации тромбоцитов на 39% и 21% соответственно. Согласно инструкции по применению, ожидается, что эзомепразол будет иметь аналогичное взаимодействие с К.
Клинические и наблюдательные исследования дали противоречивые результаты относительно клинической значимости этого... взаимодействия с точки зрения MACE. Следовательно, одновременное применение K. с O. или эзомепразолом не рекомендован в качестве меры предосторожности".
Менее выраженные эффекты были отмечены для пантопразола и лансопразола. Одновременное применение пантопразола 80 мг один раз в день снижало плазменные концентрации активного метаболита K. на 20% после нагрузочной дозы и на 14% во время поддерживающей терапии. Эти снижения были связаны с уменьшением ингибирования агрегации тромбоцитов на 15% и 11% соответственно. На основании этих данных в инструкции по применению указано, что «K. можно применять одновременно с пантопразолом».
Заключение
Поскольку CYP2C19 играет ключевую роль в превращении K. в его активный метаболит, можно предположить, что препараты, ингибирующие активность CYP2C19, могут уменьшить образование активного метаболита и потенциально снизить антиагрегантное действие K. Однако клиническое значение этого взаимодействия остается неясным. Тем не менее, это следует учитывать у пациентов с генетическими вариантами CYP2C19, связанными со сниженной активностью фермента, у тех, кто испытывал недостаточный ответ на K., и у тех, кто принимает сопутствующие препараты, которые могут дополнительно изменять активность CYP2C19.
Когда требуется приём ИПП, имеющиеся данные говорят о том, что пантопразол и лансопразол имеют наименьший уровень взаимодействия с К. и, следовательно, могут быть предпочтительными вариантами.
Concomitant Clopidogrel and Omeprazole: Evidence Revisited
https://www.medscape.com/viewarticle/concomitant-clopidogrel-and-omeprazole-evidence-revisited-2026a1000jnx?src=mbl_msp_android&ref=share

При всей моей нелюбви к разным витаминным и не толькоч добавкам, не могу ппойти мимо этой публикации...
И ведь не из Китая работа (кто помнит, как лечили инфаркт экстрактом из сколопендр и жужалиц, тот поймёт), авторы - группа исследователей из Нидерландов, задалась вопросом, можно ли ждать от добавки, содержащий витамин К (метахинон 7) [МХ7], влияния на кальцинацию коронарных артерий (КК).
Авторы организовали рандомизированное, плацебо контролируемое одноцентровое исследвание, куда включали пациентов с симптомной КК (от 50 до 400 ед.). Участники получали либо добавку с витамином К (МХ7) в дозе 360мкг/сут или плацебо.
В качестве "конечной точки" оценивался КК (по КТ) через 1 и через 2 года.
Было включено 180 пациентов (ср.возраст 60 лет, 42% женщины).
В группе плацебо уровень КК исходно составлял 145 ед. (1-3 квартили 99-217), и увеличился через 1 год до 173 (119-297)ед. и через 2 ода до 214 (148-344)ед. В группе активного лечения (приём МХ7) эти значения составили 135 (89-226), 150 (110-254) и 184 (122-298)ед. соответственно. Разница между группами оказалась статистически значимой (р=0,02) даже после корректировки на сопутствующие факторы. Аналогичный результат наблюдался и для массы кальция. Увеличение показателя КК коррелировало с количеством некальцифицированных бляшек, которые частично кальцифицировались в течение исследования (R2 = 0,17; р=0,04). Значимых побочных эффектов в ходе исследования не наблюдалось.
Делая заключение, авторы отмечают, что результаты позволяют предположить, что прием МХ-7 в течение 2 лет может замедлить кальцификацию некальцифицированных бляшек у пациентов с симптоматической ИБС. При этом, по их мнению, клиническое значение приёма МХ7 с точки зрения стабильности бляшек еще предстоит определить.
Two Years of Menaquinone-7 Supplementation and Coronary Artery Calcification: A Randomized Clinical Trial | Trials | JAMA Cardiology | JAMA Network https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2850256
Чтотвы думаете? Полезное исследование? Войдёт в практику?

А вы замечали, как много пациентов без диабета ни за что, ни про что принимают метформин (ожирение, предиабет, инсулиновая резистентность, и ещё за каким-то чёртом). Чего мы ждём от метформина (особенно, если мы не вступили в касту верующих в его "лонгивитиабильность"). То, что польза от метформина несколько переоценена показано также результатами 21-летнего анализа данных Программы профилактики диабета (DPP), опубликованного в JAMA. Эти резуьтаты показали, что нтенсивное изменение образа жизни было связано с более низким долгосрочным бременем множественной заболеваемости среди взрослых с предиабетом, в то время как метформин не показал статистически значимого снижения по сравнению с плацебо.
Это был многоцентровый когортный анализ данных о заболеваемости за 2021 год для 1173 участников DPP и исследования результатов DPP (DPPOS). Участниками были застрахованные по программе Medicare лица, имевшие высокий риск развития диабета 2 типа на момент включения в исследование в период с 1996 по 1999 год, которые первоначально были рандомизированы в группы интенсивного изменения образа жизни (n=385), метформина 850 мг два раза в день (n=385) или плацебо (n=403).
Интенсивное изменение образа жизни включало 16 индивидуальных основных сеансов, за которыми следовали два года ежемесячных поддерживающих сеансов. Целью вмешательства было снижение веса как минимум на 7% в течение первых 6 месяцев, с последующим поддержанием результата за счет изменения рациона питания и как минимум 150 минут умеренной физической активности в неделю.
Рандомизированная фаза вмешательства длилась в среднем 3,2 года, а последующее наблюдение продолжалось с 2002 по 2021 год. Медианный возраст участников на момент рандомизации составлял 51 год, а на момент оценки результатов — 74 года.
В ходе наблюдательной части исследования плацебо-вмешательство было прекращено, метформин предлагался участникам, отвечающим критериям, в открытом режиме, а те, кто изначально был отнесен к группе вмешательства, направленного на изменение образа жизни, посещали поддерживающие сеансы два раза в год.
Под развитием множественной заболеваемости понималось наличие как минимум двух из 15 заранее определенных распространенных заболеваний, включая гипертонию, сердечную недостаточность, ИБС, аритмии и гиперлипидемию. Они отмечались у 85% участников (82% в группе интенсивного изменения образа жизни, 85% в группе метформина, и 87% в группе плацебо). Три и более заболеваний присутствовали у 72% участников из группы изменения образа жизни по сравнению с 81% в группах – метформина и плацебо. Медианное число заболеваний составляло четыре в группе изменения образа жизни и пять в группах метформина и плацебо.
Наиболее распространенными хроническими заболеваниями были гиперлипидемия (76%), гипертония (75%) и диабет (67%).
В анализах с поправкой на сопутствующие факторы, интенсивное изменение образа жизни, было связано с более низким риском множественной сопутствующей патологии по сравнению с плацебо (ОР 0,79), тогда как назначение метформина не было связано со значительным снижением риска по сравнению с плацебо (ОР 0,91). Результаты были аналогичными и при исключении диабета из определения множественной сопутствующей патологии. Связь была сильнее в анализе, ограниченном наиболее дорогостоящими парами множественной сопутствующей патологии, включая комбинации инсульта, ХОБЛ, ХБП, сердечной недостаточности и астмы (ОР для изменения образа жизни по сравнению с плацебо 0,57).
«Поскольку изменение образа жизни может быть безопасным и экономически эффективным, поддержание этих моделей поведения у лиц, подверженных риску развития диабета, может помочь снизить бремя для здоровья и расходы на здравоохранение», — пишут Марсель Э. Салив, доктор медицины, и его коллеги из исследовательской группы DPP.
«Стратегии изменения образа жизни, реализованные в рамках [американской] программы профилактики диабета, предлагают практичный и эффективный подход, который может снизить нагрузку на систему здравоохранения, связанную со старением», — пишут доктора Гермес Флорес, Кэролайн Фостер и Гильберто Вискаино в

сопроводительном редакционном комментарии. «Умеренное снижение веса за счет здорового питания и повышения физической активности остается краеугольным камнем сохранения качества жизни и потенциального содействия здоровому долголетию в этой группе населения».
21-Year DPP Follow-Up: Lifestyle Intervention, But Not Metformin, Lowers Multimorbidity Risk in Prediabetes - American College of Cardiology https://share.google/2y99bFoNUXde6c2vN
Ну, кажется, что здесь без дополнительных комментариев... Или нет?

Поговорим про правильное питание. Про подслащенные фруктозой газированные напитки и фруктовые соки.
Об этом публикация в Circulation "Потребление продуктов питания и напитков, содержащих фруктозу, в детском и взрослом возрасте и риск развития гипертонии: проспективное когортное исследование"
Consumption of Fructose-Containing Food and Beverage Sources in Childhood Through to Adulthood and Risk of Hypertension: A Prospective Cohort Study | Circulation https://share.google/OsDnzCJMj9z2aX729
Хорошо известно, что высокое потребление детьми и подростками продуктов с добавлением фруктозы связано с ожирением и сопутствующими заболеваниями, включая гипертонию. Однако подслащенные сахаром напитки, фруктовые соки и цельные фрукты имеют разный пищевой профиль и состав, что может оказывать различное воздействие на артериальное давление.
Авторы провели исследование сследование GUTS (Growing Up Today Study), продольное когортное исследование 25749 человек (55% женщин), отобранных из двух волн включения: GUTS-1 (n=16875; с 1996 г.) и GUTS-II (n=10918; с 2004 г.), с проспективным наблюдением до 2021 года (средний возраст на момент включения — 12 лет; средний возраст на конец периода наблюдения — 36 лет). Участники предоставляли информацию об образе жизни, состоянии здоровья и привычном рационе питания с помощью валидированных анкет частоты потребления продуктов питания каждые 1–4 года.
В течение периода наблюдения до 25 лет 1625 участников (6,3%) сообщили о появлении диагноза гипертонии. Анализ показал, что общее употребление фруктозы в любом виде не было связано с возникновением гипертонии (отношение рисков (ОР) для самого высокого квинтиля по сравнению с самым низким, 1,07; 95% ДИ 0,92-1,25; Ptrend<0,001). Однако у участников с самым высоким употреблением сладких газированных напитков (≥2 порций в день против <3 порций в неделю) и фруктовых соков (≥1,5 порций в день против <1 порции в неделю) был более высокий риск развития гипертонии (ОР, 1,52; 95%ДИ 1,27-1,83; Ptrend<0,001 и ОР, 1,35; 95%ДИ 1,06-1,71; Ptrend=0,018 соответственно). Напротив, употребление цельных фруктов не было связано с развитием гипертонии (самый высокий по сравнению с самым низким показателем HR 0,79 [95%ДИ 0,59-1,05; Ptrend=0,08). Замена 1 порции подслащенных напитков в день молоком, водой или целыми фруктами была связана со снижением риска гипертонии на 13%, 9% и 22% соответственно, а замена фруктового сока цельными фруктами была связана со снижением риска гипертонии на 19%.
Авторы в качестве заключения утверждают, что употребление подслащенных газированных напитков и фруктовых соков положительно коррелировало с повышенным риском гипертонии независимо от общего качества питания, физической активности и других факторов.
Авторы пишут, что их "результаты подтверждают рекомендации органов здравоохранения по ограничению чрезмерного потребления подслащенных газированных напитков и фруктовых соков, начиная с детства, для защиты от развития гипертонии".
А чем вы утоляете жажду в жаркую погоду и не только? Что рекомендуете своим детям? Какие советы по питью даёте пациентам?

Гантели и профилактика диабета...
Согласно результатам проспективного когортного исследования, опубликованного в JAMA, регулярные силовые тренировки могут быть важным компонентом рекомендаций по профилактике диабета 2 типа (СД2), особенно в сочетании с адекватной аэробной активностью и ограничением малоподвижного образа жизни.
Long-Term Resistance Training and Risk of Type 2 Diabetes | Diabetes and Endocrinology | JAMA Network Open | JAMA Network https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2850563?resultClick=1

Доктор Тяньюэ Чжан и соавторы изучили данные трех текущих исследований среди медицинских работников, проходивших в США: Исследование здоровья медсестер (2002–2021гг), Исследование здоровья медсестер II (2003–2021гг) и Исследование последующего наблюдения за медицинскими работниками (1992–2021гг). У участников 40-60 лет особенности силовых тренировок оценивались как минимум три раза. Анализ данных проводился с апреля по октябрь 2025 года.
Каждые два-четыре года исследователи оценивали количество времени, которое участники уделяли силовым тренировкам, и группировали их по следующим категориям: стабильно низкое, высоко-низкое, низко-высокое, колеблющееся и стабильно высокое.
За почти 20 лет наблюдения у 10038 из 143715 участников исследования развился СД2. Большинство участников исследования были белыми (97%), 78% — женщинами, а средний возраст составлял 56 лет. Примечательно, что риск развития СД2 был на 27% ниже среди участников, которые занимались силовыми тренировками два часа в неделю и более, по сравнению с теми, кто не занимался силовыми тренировками (ОР 0.73; 95%ДИ 0.66-0.81).
Анализ траекторий показал, что у участников, поддерживавших стабильно высокий уровень силовых тренировок (≥0,5 ч/неделю в среднем возрасте), риск развития СД2 был на 42% ниже, а у тех, кто поддерживал низкий или высокий уровень тренировок, риск был на 21% ниже по сравнению с людьми, постоянно низким уровнем активности.
Наименьший риск развития СД2 (на 62% ниже) был выявлен среди участников, которые соответствовали рекомендациям как по аэробной активности (≥15 общих метаболических эквивалентов-часов/нед), так и по силовым тренировкам (≥1 ч/нед) и сообщали об ограниченном просмотре телевизора (<2 ч/день) (ОР 0,38, 95%ДИ 0.34-0.42).
«Наши результаты согласуются с предыдущими данными, свидетельствующими об обратной связи между силовыми тренировками и риском развития диабета 2 типа, и расширяют их», — пишут авторы. «…эти результаты подчеркивают важность комплексных подходов к профилактике, сочетающих структурированные силовые и аэробные тренировки с сокращением времени, проводимого в сидячем положении, для оптимизации риска развития диабета».
А вы что в первую очередь порекомендуете пациенту с СД или риском СД: ограничение углеводов в питании или увеличение физической активности?

Про оценку риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ)...
Согласно анализу когорты HELIUS, опубликованному недавно в журнале JACC, комбинированная оценка холестерина ЛПНП, ЛП(a) и высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) определяет независимые пути выявления лиц различной этнической принадлежности к повышенныму долгосрочному риску АССЗ.
Combined LDL-C, Lp(a) and hsCRP Assessment Identifies Long-Term Risk of ASCVD - American College of Cardiology https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2026/06/23/13/25/Combined-LDL-C-Lpa-and-hsCRP-Assessment
Combined LDL-C, Lp(a), and hsCRP Assessment Predicts ASCVD in the Multiethnic HELIUS Cohort | JACC https://share.google/yrSvrx45k0Ho9fxrv
Доктор Максим Е. Аннинк, и его соавторы включили в исследование 15676 участников HELIUS (ср.возраст 44 года, 56% женщин) африканского, европейского и южноазиатского суринамского происхождения без предшествующего инфаркта миокарда или ишемического инсульта. Случаи АССЗ определялись с помощью общенациональных регистров в течение медианного периода наблюдения в 8,9 лет. В общей сложности за время исследования было зарегистрировано 378 случаев АССЗ. Отношения рисков при сравнении верхнего и нижнего квинтилей для каждого биомаркера составили 1,39 для ЛПНП, 1,86 для ЛП(a) и 1,51 для вчСРБ.
Риск АССЗ увеличивался с увеличением числа повышенных биомаркеров. У участников со всеми тремя повышенными биомаркерами риск увеличивался в 2,44 раза. Закономерности были одинаковыми во всех этнических группах; однако абсолютный риск АССЗ был самым высоким среди участников южноазиатского суринамского происхождения.
Наличие повышенного уровня любого одного биомаркера было связано с повышением риска АССЗ на 30%, а повышенный уровень 2 и более биомаркеров был связан почти с двукратным повышением рска АССЗ в общей когорте исследуемых (отдельно для европейской поауляции - на 48% и 92% соответственно.
«В исследовании HELIUS у лиц с одновременным повышением ЛП(a) и вчСРБ, ни один из которых не фигурирует в стандартных клинических моделях оценки риска, риск АССЗ был почти в два раза выше, чем у тех, у кого этих повышений не было», — добавляют авторы.
В сопроводительном редакционном комментарии доктор Анураг Мета отмечает, что «данное исследование не призывает к созданию новой шкалы оценки риска, и врачам следует воздержаться от соблазна адаптировать ее к более поздним версиям. Оно призывает к ориентированному на алгоритмы подходу к профилактике, который уже поддерживается действующими рекомендациями».
Последние два года я почти рутинно для лценки риска определю пациентам ЛП(а) и вчСРБ. А как поступаете вы? Как используете эту информацию?

Обобщение всего, что мы знаем или хотим знать про прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) в первичной или вторичной профилактике венозных тромбоэмболий (ВТЭ) от американских экспертов.
Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology | JACC https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.05.033?__cf_chl_f_tk=vE8e2_0kGJDqkB7Nto.8.2deLPX8WVB5TM996EnKJ2o-1782874585-1.0.1.1-DIiVsGUZIowaAVF6.p9Fj7wOoOaD1s8DqNtbNxlq1Xc
Текст большой. Пока почитаем основные положения.

1.ПОАК для первичной профилактики ВТЭ и инсульта
=Как ПОАК, так и низкомолекулярный гепарин (НМГ) подходят для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава; по возможности предпочтение отдается ДОАК.
=ПОАК подходят для большинства пациентов с клапанными заболеваниями сердца и фибрилляцией предсердий, за исключением пациентов с ревматическим митральным стенозом. Кроме того, они уступают антагонистам витамина К (АВК) у пациентов с механическими клапанами в предотвращении тромбоэмболических событий.
=В настоящее время не рекомендуется рутинная пероральная антикоагулянтная терапия ПОАК у пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана без других показаний к антикоагулянтной терапии.
=Для многих пациентов с хронической ИБС, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, монотерапия ПОАК в стандартных дозах является разумной долгосрочной стратегией. Кроме того, применение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день в сочетании с аспирином в низкой дозе может быть рассмотрено у пациентов высокого риска с ИБС или заболеваниями периферических артерий для снижения риска ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.

2. Лечение и вторичная профилактика ВТЭ
=ОАК рекомендуются в качестве начального лечения ВТЭ у большинства пациентов, за исключением отдельных групп (например, с механическими клапанами, тяжелой почечной дисфункцией). Нагрузочные дозы отличаются от поддерживающих. Недавние данные свидетельствуют о том, что стратегия с апиксабаном может быть предпочтительнее стратегии с ривароксабаном из-за меньшего риска кровотечений, и апиксабан может быть препаратом выбора в этом случае.
=Продленное лечение (более 6 месяцев) для профилактики ВТЭ следует рассматривать у пациентов с неспровоцированными эпизодами ВТЭ, у пациентов с рецидивирующими эпизодами и у пациентов с высоким риском рецидива, включая множественные постоянные факторы риска. Длительность лечения, как правило, неопределенная, но риск кровотечений следует регулярно переоценивать. ПОАК превосходят АВК по этому показанию ввиду большей эффективности и меньшего риска серьезных кровотечений по сравнению с варфарином. Монотерапия аспирином имеет ограниченные преимущества при длительном лечении ВТЭ.
=Апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, апиксабан 5 мг 2 раза в день или ривароксабан 10 мг в день могут применяться при необходимости длительной антикоагулянтной терапии. Апиксабан 2,5 мг 2 раза в день обладает сопоставимой эффективностью с апиксабаном 5 мг два раза в день и связан с меньшей частотой серьезных кровотечений. Дабигатран 150 мг 2 раза в день может быть назначен для длительного лечения; снижение дозы не изучалось. Эдоксабан не изучался для длительного лечения, но исследования в реальной клинической практике показывают хорошую переносимость и эффективность.

3. Вторичная профилактика после острого инсульта
=У пациентов с острым ишемическим инсультом и ФП начало приема ПОАК в течение 4 дней снижает риск комбинированного исхода, включающего повторный ишемический инсульт, симптомное внутричерепное кровоизлияние или неклассифицированный инсульт в течение 30 дней. Исключение составляют пациенты с очень тяжелым инсультом, тяжелой объемной геморрагической трансформацией или эндокардитом.

4. у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК)
=Возобновление антикоагулянтной терапии у пациентов ФП и ВЧК снижает риск ишемических событий, но повышает риск повторного ВЧК и серьезных кровотечений, без явной разницы в ранней смертности. Для большинства пациентов целесообразно подождать 4–8 недель. Чистая долгосрочная польза остается неопределенной.
=Закрытие ущка левого предсердия (УЛП) может быть рассмотрено для снижения риска тромбоэмболических событий у пациентов с предшествующим ВЧК и ФП, которые считаются непригодными для длительной терапии антикоагулянтами (например, у пациентов с признаками церебральной амилоидной ангиопатии).

6. Особые группы пациентов: применение ПОАК у пациентов с ХБП, заболеваниями печени, "хрупкостью", ожирением или кровотечениями в анамнезе
=При ХБП 4-5 стадии и на диализе с риском тромбоэмболии имеются ограниченные данные для определения целесообразности применения ДОАК. Апиксабан может быть рассмотрен для лечения неклапанной ФП (с дозировкой, соответствующей инструкции). Дабигатран следует избегать у пациентов на диализе из-за значительного почечного клиренса.
=У лиц с заболеваниями печени применение ПОАК основано на стадиях класса по Чайлд-Пью. Все ПОАК представляются безопасными при классе А по Чайлд-Пью. Для класса В по Чайлд-Пью можно использовать апиксабан, дабигатран и эдоксабан, тогда как ривароксабан следует избегать. Для класса С по Чайлд-Пью данных о возможности применения ПОАК недостаточно.
= У ослабленных (и "хрупких") пациентов с риском тромбоэмболии предпочтительнее апиксабан, поскольку он демонстрирует устойчивую эффективность при различной степени ослабленности и сопряжен с меньшим риском кровотечения.
У пожилых ослабленных (и "хрупких") пациентов, которым стандартная доза антикоагулянтов обычно не рекомендуется, несмотря на риск тромбоэмболии, можно рассмотреть применение эдоксабана в низких дозах (15 мг в день).
=У лиц с ожирением 3 степени (ИМТ ≥40 кг/м2) и риском тромбоэмболии подходящими вариантами являются ривароксабан или апиксабан.
=У пациентов с анамнезом кровотечений или повышенным риском кровотечений, которым требуется антикоагулянтная терапия, предпочтительнее апиксабан или дабигатран в низких дозах (110 мг 2 раза в день).

7. Тромбоз, связанный с раком (РАТ)
=У отдельных амбулаторных пациентов высокого риска с раком может быть рассмотрена профилактическая антикоагулянтная терапия с использованием ПОАК (апиксабан или ривароксабан) или НМГ (далтепарин или эноксапарин).
=ПОАК или НМГ могут использоваться для лечения РАТ. ПОАК, как правило, предпочтительнее НМГ для лечения РАТ, поскольку они связаны с более низким риском рецидива ВТЭ и аналогичным общим риском серьезных кровотечений. Среди ПОАК наиболее убедительная доказательная база имеется для апиксабана. Ривароксабан и эдоксабан также являются приемлемыми вариантами для лечения РАТ, за исключением урологических, желудочно-кишечных и гинекологических онкологических заболеваний.
=Длительная, иногда бессрочная, антикоагулянтная терапия должна рассматриваться у пациентов с активным раком после первых 6 месяцев лечения. Апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день обладает аналогичной эффективностью, как и 5 мг 2 раза в день, но с более низким риском кровотечения. Другие ПОАК не тестировались в сниженной дозировке для данного показания. Также можно рассмотреть применение НМГ.

8. Антикоагулянтная терапия после окклюзии УЛП или абляции при ФП.
=Оптимальный режим антикоагулянтной терапии после окклюзии УЛП остается неопределенным, поскольку клинические решения принимаются с учетом индивидуального риска кровотечения.
=Для лиц с низким или средним риском инсульта (CHA2DS2-VASc ≤3), у которых сохраняется синусовый ритм после катетерной абляции из-за ФП, прекращение приема пероральных антикоагулянтов через 1 год после абляции является разумным подходом при отсутствии других состояний высокого риска, требующих продолжения приема пероральных антикоагулянтов.

9. Мониторинг и последующее наблюдение
=Пациенты, получающие терапию ПОАК, должны проходить периодическую переоценку риска кровотечений, функции почек и печени, сопутствующих лекарственных препаратов и приверженности лечению, с более тщательным наблюдением за теми, кто подвержен более высокому риску кровотечений или накопления лекарственных препаратов.
=Шкалы оценки риска кровотечений могут использоваться для выявления пациентов, которым требуется более частое наблюдение, но не должны использоваться изолированно для отказа от антикоагулянтной терапии; вместо этого врачи должны сосредоточиться на снижении модифицируемых факторов риска кровотечений и усилении информированности пациентов о признаках и симптомах кровотечения.
=На контрольных визитах врачи должны повторно оценивать приверженность лечению, доступность, лекарственные взаимодействия, клинические события за прошедший период и индивидуальные факторы пациента, чтобы определить, остаются ли выбранные ПОАК и доза подходящими.

Согласитесь, что есть несколько новых положений, которые ещё пока только робко стучатся в дубовые двери клинических руководств... Что вы для себя увидел наиболее интересным?

Антитромбоцитарная терапия (АТТ) у пациентов с атеросклеротическими скрдечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ).
Об этом ещё один "новоиспечённый" документ от американских экспертов.
Antiplatelet Therapy in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology | JACC https://share.google/cWvucLwGr8YM4MN5z
Резюме для вас:

1. Риск ишемии против риска кровотечения при определении стратегии АТТ.
=Принятие совместных решений об использовании АТТ основано на понимании риска будущих ишемических событий у конкретного пациента в сравнении с риском кровотечения.
=Использование калькуляторов риска, таких как DAPT, PRECISE-DAPT и ARC-HBR, может быть полезным, но принятие решений требует глобальной оценки будущего ишемического риска в сравнении с риском кровотечения.

2. Аспирин для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС)
=Аспирин может быть эффективен в первичной профилактике ССС, но связан с повышенным риском серьезных кровотечений.
=Нынешнее отсутствие пользы от применения аспирина для первичной профилактики может быть связано с применением других эффективных профилактических стратегий, таких как статины.
=Терапия аспирином в низкой дозе может быть рассмотрена для первичной профилактики ССС у взрослых в возрасте 40–70 лет, имеющих повышенный сердечно-сосудистый риск без повышенного риска кровотечений.
=Следует избегать рутинного применения аспирина для профилактики у лиц старше 70 лет.
=Доступные калькуляторы риска ССЗ могут помочь выявить пациентов с высоким ишемическим риском. Если у этих пациентов низкий риск кровотечений, аспирин может быть рассмотрен для первичной профилактики. =Применение аспирина у лиц с высоким риском кровотечений связано с чистым вредом независимо от показателя кальцификации коронарных артерий или риска ССЗ.

3. Антиагрегантная терапия после реваскуляризации
=У пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ, в качестве ингибитора P2Y12 предпочтительны прасугрел или тикагрелор, при этом некоторые данные свидетельствуют в пользу прасугрела. Клопидогрел может быть предпочтительнее рассматривать у пациентов старше 75 лет из-за повышенного риска серьезных кровотечений при применении прасугрела или тикагрелора.
=Стандартная продолжительность двойной АТТ после ЧКВ составляет 6 месяцев для хронической ИБС и 12 месяцев для ОКС. Прием аспирина следует продолжать в периоперационном периоде после ЧКВ. =Сокращение двойной АТТ (1–3 месяца) с последующей монотерапией ингибитором P2Y12 может снизить риск кровотечений без увеличения числа ишемических событий. Этот подход в основном применим к тикагрелору (более убедительные данные) или прасугрелу, но не клопидогрелу или аспирину, за исключением случаев высокого риска кровотечений. Также следует проявлять осторожность у пациентов с повышенным ишемическим риском, например, у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
=Управляемая или неуправляемая деэскалация с тикагрелора или прасугрела на клопидогрел через 1 месяц после лечения острого коронарного синдрома с помощью ЧКВ может быть вариантом для отдельных пациентов с целью снижения риска кровотечений.
Двойная АТТ снижает риск недостаточности венозных трансплантатов после АКШ, но мало влияет на клинические исходы, за исключением увеличения риска кровотечений.

4. Длительная антиагрегантная терапия после ОКС или ИМ
=После 1 года после ОКС появляются данные, свидетельствующие о том, что монотерапия клопидогрелом может обеспечить более эффективную защиту от ишемии при аналогичном или более низком риске кровотечений по сравнению с монотерапией аспирином для вторичной профилактики ИБС.
=Усиленные стратегии, включая длительную двойную АТТ, монотерапию ингибиторами P2Y12 или схемы лечения на основе антикоагулянтов, могут быть целесообразны у отдельных пациентов высокого риска, но польза от лечения ишемии должна постоянно сопоставляться с риском увеличения кровотечений. =Индивидуальная оценка риска ишемии и кровотечений остается центральным элементом принятия решений о длительной антитромботической терапии.

=Ривароксабан 2,5 мг 2 оаза в день в сочетании с аспирином в низкой дозе может быть рассмотрен для длительного применения у отдельных пациентов высокого риска со стабильной ИБС или заболеваниями периферических артерий (ЗПА), не имеющих в анамнезе крупных кровотечений или цереброваскулярных событий.

5. Особые соображения: ЗПА, инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), заболевания клапанов сердца и пациенты, нуждающиеся в антикоагулянтной терапии.
=Антиагрегантная терапия играет важную роль в остром и хроническом лечении ЗПА и цереброваскулярных заболеваний, аналогично ИБС. Однако, по сравнению с ИБС, после реваскуляризации обычно рекомендуется более короткая продолжительность двойной АТТ (1–6 месяцев).
=Добавление ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день к аспирину в низкой дозе является разумной долгосрочной стратегией у пациентов с ЗПА для снижения частоты серьезных ССС и серьезных, связанных с ногами, неблагоприятных событий (MALE), особенно среди пациентов высокого риска с приемлемым риском кровотечений.
=У пациентов с легким ишемическим инсультом (NIHSS ≤3) или ТИА высокого риска (ABCD2 ≥4) раннее начало двойной АТТ с применением аспирина и клопидогрела в течение 12–24 часов, с продолжением в течение 21 дня, снижает риск раннего рецидива инсульта по сравнению с применением только аспирина, после чего терапия снижается до монотерапии антиагрегантами для ограничения риска кровотечения. Возможность применения двойной АТТ у пациентов, получивших тромболизис или имеющих более тяжелые инсульты (оценка по шкале NIHSS >5), неясна.
=Следует избегать тройной терапии у пациентов, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах и ​​антиагрегантах. Прием аспирина обычно можно прекратить в течение 1 месяца после ЧКВ; клопидогрел + ПОАК являются предпочтительными препаратами для антитромботической терапии у этих пациентов. =Долгосрочное лечение (более 1 года) может включать ПОАК в качестве монотерапии.
=Пациенты, которым имплантированы биопротезы аортального или митрального клапана, могут получать длительную монотерапию антиагрегантами (обычно аспирином в низких дозах).

6. Периоперационное ведение пациентов, получающих АТТ
=Руководство AHA/ACC 2024 года по периоперационному ведению пациентов с ССЗ получающих некардиальную хирургию, рекомендует откладывать плановые операции на срок ≥6 месяцев после ЧКВ при при плановой ЧКВ и на 12 месяцев после ЧКВ из-за ОКС. После этого ингибиторы P2Y12 можно прекратить, но прием аспирина в низких дозах следует продолжать. В настоящее время у тщательно отобранных пациентов можно рассмотреть более короткие курсы двойной антиагрегантной терапии.
=Рекомендуемое время прекращения приема ингибиторов P2Y12 перед операцией основано на периоде полувыведения этих препаратов. Клопидогрел и тикагрелор прекращают за 5 дней до операции, а прасугрел — за 7 дней до операции.
=Для неотложных некардиальных хирургических вмешательств может потребоваться прекращение приема препаратов, ингибирующих P2Y12, и переход на внутривенный антиагрегант короткого действия, или переливание тромбоцитов в более неотложных случаях (например, при внутричерепном кровотечении).

7. Мониторинг пациентов, получающих АТТ.
=Существует значительная вариабельность в реакции пациентов на АТТ, особенно клопидогрелу. Хотя рутинное тестирование функции тромбоцитов и генотипирование не рекомендуются повсеместно, они могут играть роль в определении необходимости снижения дозы ингибиторов P2Y12.
=Рутинная терапия ингибиторами протонной помпы рекомендуется пациентам с высоким риском кровотечения или тем, кому требуется сопутствующее применение антикоагулянтов. Клинически не подтверждены опасения, что сопутствующий омепразол снижает эффективность клопидогрела.

8. Приверженность антиагрегантной терапии
=Приверженность к двойной и к моно- АТТ остается серьезной проблемой после ИМ. При этом несоблюдение режима лечения, особенно в ранний период после ЧКВ, связано с более высоким риском тромбоза стента и серьезных ССС.

=Факторы, способствующие низкой приверженности, включают пожилой возраст, полипрагмазию, социально-экономические барьеры, высокую стоимость лекарств и побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, такие как кровотечение или одышка.
=Стратегии повышения приверженности могут включать раннее наблюдение после выписки, обучение пациентов с учетом культурных особенностей, учет социальных факторов, влияющих на здоровье, таких как финансовое бремя, тщательный мониторинг кровотечений и других побочных эффектов, корректировку дозы или снижение интенсивности терапии при необходимости, а также потенциально использование комбинированных препаратов с фиксированной дозой. Необходимы многогранные и многоуровневые подходы (например, пациент, семья, система здравоохранения).

Интересный документ... Хотя для меня в нём остаётся много сомнений. Это и рутинная 12-месячная ДАТТ, и малодоказанное в неазиатской популяции преимущество монотерапии клопидогрелом...
А на что вы обратили внимание? Обсудим?

Сегодня у нас небольшой обзор гипотензивных препаратов при беременности и лактации.
1. Вступление.
Эффективное лечение гипертонических расстройств беременности имеет решающее значение для снижения материнской заболеваемости, улучшения исходов для плода и снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска. Данный обзор предлагает практическую основу для выбора антигипертензивных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде.

2. Практические подходы: А. Беременность
Предпочтительными пероральными антигипертензивными препаратами первой линии во время беременности являются нифедипин пролонгированного действия (дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов [БКК]) и лабеталол (комбинированный бета-блокатор и альфа-1-блокатор).
Нифедипин пролонгтрованного действия: начальная доза 30 мг в сутки, титрование каждые 5-7 дней до максимальной дозы 120 мг в сутки или 60 мг два раза в сутки.
Побочные эффекты: головная боль, отеки, приливы.
Лабеталол: начальная доза 200 мг 2 раза в сутки, титрование каждые 2-3 дня до максимальной дозы 800 мг три раза в сутки.
Частота дозирования может быть сложной для пациентов.
Побочные эффекты: брадикардия, усталость, бронхоспазм у пациентов с астмой.
К пероральным антигипертензивным препаратам второй линии относится амлодипин, дигидропиридиновый БКК, данные о безопасности которого во время беременности меньше, чем у нифедипина. Метопролол можно безопасно применять во время беременности; однако он не оказывает значительного гипотензивного действия. Карведилол также может использоваться для лечения гипертонии, хотя данные о его безопасности более ограничены. Гидралазин, прямой вазодилататор, также безопасно применялся во время беременности, особенно в рамках рекомендованной медикаментозной терапии при кардиомиопатии.
Б. Послеродовой период
Первичными антигипертензивными препаратами первой линии для кормящих и некормящих женщин являются нифедипин и амлодипин пролонгированного действия, эналаприл и лабеталол.
Нифедипин пролонгированного действия: начальная доза 30 мг в сутки, титруется каждые 5-7 дней до максимальной дозы 120 мг в сутки или 60 мг 2 раза в сутки.
Побочные эффекты: головная боль, отеки, приливы.
Амлодипин: начальная доза 5 мг в сутки, увеличивается каждые 5-7 дней до максимальной дозы 10 мг в сутки.
Побочные эффекты: головная боль, отеки.
Эналаприл: начальная доза 5 мг в сутки, увеличивается каждые 7-14 дней до максимальной дозы 40 мг в сутки или 20 мг 2 раза в сутки.
Применять с осторожностью при хронической болезни почек стадии ≥4.
Побочные эффекты: гиперкалиемия, острое повреждение почек, непродуктивный кашель, редко, ангиоэдема
Лабеталол: начальная доза 200 мг 2 раза в день, увеличивается каждые 2-3 дня до максимальной дозы 800 мг 3 раза в день.
Частота дозирования может быть сложной для пациентов.
Побочные эффекты: брадикардия, усталость, бронхоспазм у пациентов с астмой.
К антигипертензивным препаратам второго ряда, совместимым с лактацией, относятся гидралазин, гидрохлоротиазид, метопролол и карведилол. Спиронолактон, антагонист минералокортикоидных рецепторов (МРА), также может безопасно применяться во время лактации.

=Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин пролонгированного действия имеет хорошо изученный профиль безопасности для плода во время беременности. Амлодипин также считается безопасным во время беременности, хотя данных о его применении меньше по сравнению с нифедипином. И нифедипин, и амлодипин совместимы с периодом лактации, с низким уровнем проникновения в грудное молоко. =Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) не рекомендуются для антигипертензивного лечения во время беременности или лактации.
Верапамил ассоциируется с преждевременными родами, задержкой внутриутробного роста и фетальной брадикардией, а данные о дилтиаземе еще более ограничены.

=Бета-блокаторы: во время беременности предпочтительными препаратами считаются лабеталол, метопролол и карведилол, поскольку они вызывают минимальные опасения по поводу фетальной брадикардии, гипогликемии и задержки внутриутробного роста. Атенолол противопоказан из-за его связи с фетальной брадикардией, гипогликемией и задержкой внутриутробного роста.
Во время лактации предпочтительными препаратами снова являются лабеталол, метопролол и карведилол, поскольку они минимально проникают в грудное молоко. В частности, данные о безопасности карведилола ограничены; однако, его применение, вероятно, сопряжено с низким риском. Атенолол противопоказан из-за умеренного выделения атенолола с грудным молоком и неблагоприятных последствий для младенца, включая гипотензию, цианоз и гипотермию.
=Метилдопа, агонист альфа-2-рецепторов центрального действия, безопасна во время беременности и применялась в странах с низким уровнем дохода. Она совместима с периодом лактации. Метилдопа может быть связана с рядом побочных эффектов, включая периферические отеки, сухость во рту и головокружение, что может ограничивать переносимость. При наличии предпочтительных препаратов она обычно является препаратом второй линии.
=Гидралазин, прямой вазодилататор, является безопасным вариантом как во время беременности, так и в послеродовой период при грудном вскармливании. Во время беременности он редко ассоциировался с тромбоцитопенией плода. Во время лактации гидралазин присутствует в грудном молоке в небольших количествах; Однако считается, что он жет использоваться для коррекции объема жидкости во время беременности и совместим с лактацией; однако существует теоретический риск гипоперфузии плаценты во время беременности. Гидрохлоротиазид также может применяться во время беременности и в период грудного вскармливания, и он является предпочтительной альтернативой хлорталидону, поскольку гидрохлоротиазид с меньшей вероятностью проникает в грудное молоко. Хлорталидон и гидрохлоротиазид в более высоких дозах могут снижать выработку грудного молока.
=Нитраты редко применяются во время беременности и не являются препаратами первой линии для лечения гипертонии. Их следует применять с осторожностью, учитывая недостаточность данных о применении во время беременности и лактации; Однако у лиц с кардиомиопатией их можно применять в сочетании с гидралазином в рамках оптимальной медикаментозной терапии.
=Клонидин, агонист альфа-2-рецепторов центрального действия, следует применять с осторожностью как во время беременности, так и в период лактации, особенно учитывая потенциальный риск развития рикошетной гипертензии. При наличии гиперемезиса могут быть полезны трансдермальные пластыри с клонидином. Хотя данные ограничены, клонидин проникает в грудное молоко. При применении во время грудного вскармливания необходимо контролировать состояние младенцев на предмет гипотензии, тахипноэ и брадикардии.
=Антагонисты минералокортикоидных рецепторов обычно не используются во время беременности из-за опасений по поводу антиандрогенного действия спиронолактона. Во время лактации спиронолактон считается безопасным, с минимальным выделением в грудное молоко. Недостаточно данных об эплереноне во время беременности и лактации.
=Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) во время беременности противопоказаны из-за их связи с побочными эффектами, включая скелетные аномалии, задержку внутриутробного роста плода и олигогидрамнион. В период лактации предпочтение отдается эналаприлу, беназеприлу и каптоприлу из-за хороших данных о безопасности и низких концентраций в грудном молоке; их можно использовать при мониторинге массы плода. Данные о других ингибиторах АПФ и БРА ограничены, и эти препараты обычно избегаются в период лактации.
=Ингибитор рецепторов ангиотензина II и неприлизина (сакубитрил/валсартан; АРНИ), противопоказан при беременности из-за наличия в его составе компонента БРА — валсартана. Нет установленных данных о профиле безопасности сакубитрила при беременности.

У лиц с кардиомиопатией, принимающих АРНИ в рамках терапевтической дозировки, могут быть рассмотрены альтернативы, такие как гидралазин с нитратом. В одном отчете сообщается о низких концентрациях АРНИ в грудном молоке без очевидных неблагоприятных последствий для младенца, хотя данные об установлении безопасности при лактации в более высоких дозах ограничены.
Antihypertensive Medications in Pregnancy and Lactation: A Practical Approach - American College of Cardiology https://share.google/S0zxKgioDOoDeT0tu

Вслед за обзором о гипотензивных препаратах у беременных и кормящих, почитаем обзор экспертов АСС об использовании антиаритмиков во время грудного вскармливания.
Safety of Antiarrhythmic Agents in Breastfeeding Women - American College of Cardiology https://share.google/olCn8hO2DG6NeTlVt
Согласно Американской академии педиатрии и Всемирной организации здравоохранения исключительно грудное вскармливание рекомендуется в течение первых 6 месяцев жизни ребенка, с возможностью продления до 2 лет или до тех пор, пока это взаимно желательно для кормящей матери и ребенка. Помимо хорошо задокументированных преимуществ для младенцев, лактация также приносит значительную пользу матери, включая снижение пожизненного риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у матери. Несмотря на эти преимущества, показатели грудного вскармливания в Соединенных Штатах остаются низкими, что отражает сохраняющиеся проблемы, связанные с социальной поддержкой, политикой на рабочем месте и ресурсами для поддержки лактации.
Для лиц с заболеваниями сердца, включая аритмии, лактация представляет собой уникальные клинические аспекты, поскольку антиаритмические препараты должны обеспечивать баланс между стабильностью сердечно-сосудистой системы матери и минимальным воздействием препарата на младенца. Лекарственные препараты имеют значительно более высокий риск передачи младенцам через грудное молоко, если они обладают высокой липофильностью или низкой способностью связываться с белками сыворотки. Ниже перечислены антиаритмические препараты для применения у кормящих женщин по классификации Вогана-Уильямса:
Класс I: Флекаинид является предпочтительным препаратом для контроля сердечного ритма у кормящих женщин со структурно нормальным сердцем благодаря убедительным данным о его применении в период лактации, умеренной концентрации у младенцев и минимальным или неопределяемым уровням в сыворотке крови. Пропафенон является подходящей альтернативой класса IC с сопоставимым профилем безопасности и отсутствием сообщений о токсичности у младенцев при стандартных дозах для матери, хотя фармакокинетические данные менее полны. Практическая стратегия мониторинга для обоих препаратов включает регистрацию ЭКГ матери для контроля интервалов QRS и PR и ≥1 ЭКГ младенца в дополнение к рутинным педиатрическим обследованиям недоношенных или иных младенцев из группы высокого риска.
Хинидин и прокаинамид, как правило, считаются совместимыми с грудным вскармливанием, особенно для острого или кратковременного применения с терапевтическим мониторингом.
Лидокаин и мексилетин, используемые в основном для лечения желудочковых аритмий, считаются приемлемыми в период лактации. Низкая пероральная биодоступность лидокаина у младенцев делает маловероятным его клинически значимое воздействие. Дизопирамид обычно избегают из-за скудных данных о лактации, антихолинергического действия, потенциального подавления выработки молока и отрицательного инотропного эффекта.
Класс II: У кормящих женщин бета-блокаторы могут применяться при острых наджелудочковых тахиаритмиях (НЖТ), фибрилляции предсердий и симптоматических предсердных или желудочковых экстрасистол; перенос в молоко обратно пропорционален связыванию с белками. Метопролол, селективный ингибитор бета-1-рецепторов, обычно является предпочтительным препаратом первой линии из-за его высоких свойств связывания с белками; при наличии сопутствующей гипертензии также подходят пропранолол и лабеталол. Атенолол, обладающий низким связыванием с белками и в значительной степени выводящийся с грудным молоком, следует избегать из-за риска очень высокой накопительной способности у младенцев и потенциальной токсичности.
Пропранолол или надолол являются бета-блокаторами выбора для пациентов с первичными аритмическими синдромами, такими как синдром удлиненного интервала QT, катехоламинергическая полиморфная ЖТ или аритмогенная кардиомиопатия.

Надолол в значительной степени выделяется с грудным молоком, при этом относительная доза для младенца составляет 4-7%. Пациентки, планирующие беременность и принимающие надолол, должны пройти обследование и, по возможности, перейти на пропранолол на этапе планирования беременности, поскольку высокие дозы надолола в период лактации представляют значительный риск развития брадикардии у младенца.
Класс III: Блокаторы калиевых каналов класса III демонстрируют большую гетерогенность безопасности при лактации, что требует более ограничительного подхода к их применению. Соталол является основным вариантом лечения в период лактации и может считаться применимым с осторожностью, когда терапия препаратами класса III явно показана.
Его низкая способность связываться с белками приводит к более высокой передаче препарата через молоко и к более высокой концентрации у младенцев, что требует тщательного педиатрического мониторинга на предмет брадикардии, гипогликемии и удлинения интервала QT. Тем не менее, серьезные побочные эффекты у младенцев встречаются редко при наличии структурированного плана мониторинга, что подтверждает целесообразность его избирательного использования у кормящих грудью пациенток, у которых альтернативные стратегии неэффективны или противопоказаны.
Амиодарон обычно избегают из-за его длительного периода полувыведения, высокой липидной растворимости и значительного проникновения в грудное молоко, что сопряжено с риском развития неонатальной дисфункции щитовидной железы, брадикардии и задержки роста.
Рекомендации АСС и Общества сердечного ритма предусматривают его применение при угрожающих жизни или рефрактерных аритмиях, когда альтернативные методы лечения невозможны, с тщательным консультированием и участием детского эндокринолога.
Данные о применении дофетилида, ибутилида и дронедарона в период лактации отсутствуют. Они имеют узкий терапевтический диапазон и несут значительный проаритмический риск, поэтому их следует избегать при наличии альтернативных методов лечения.
Класс IV: Верапамил и дилтиазем широко используются при различных заболеваниях сердца, помимо аритмий. Оба препарата обладают большим объемом распределения из-за своей липофильности, что приводит к обнаружению их концентрации в грудном молоке. Несмотря на это, количество препарата и его активного метаболита, попадающего в организм младенцев через грудное молоко, составляет менее 1% от обычных доз для младенцев, и в этих случаях препарат не обнаруживается. В результате, согласно Американской педиатрической ассоциации, оба препарата классифицируются как совместимые с грудным вскармливанием.
Класс V: Дигоксин — единственный сердечный гликозид, который исследовался для применения в период лактации. Он липофилен и обладает большим объемом распределения, особенно у младенцев. Соотношение концентрации дигоксина в молоке и плазме относительно высокое; однако относительная доза для младенца, передаваемая через грудное молоко составляет приблизительно 1% от терапевтической дозы для младенца.
У младенцев, описанных в отчетах о случаях, не наблюдалось клинических признаков или симптомов воздействия препарата, и у них самих концентрация препарата была неопределяемой. Американская педиатрическа ассоциация признала дигоксин совместимым с грудным вскармливанием.
Аденозин, который вырабатывается эндогенно в организме человека, также безопасен для применения в период лактации при лечении острой гемодинамически стабильной НЖТ. Пациентов следует тщательно контролировать на предмет потенциальных побочных эффектов, включая брадикардию, покраснение лица и одышку, которые обычно быстро проходят из-за короткого периода полувыведения аденозина.

Вам было полезно? Сильно эти положения расходятся с Вашей практикой?