Лечение наследственных заболеваний у детей

Геннадий Сухих, директор НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова Минздрава России, рассказал о достижениях в области диагностики и лечения наследственных заболеваний у детей.

👤 В России около 15 тысяч детей страдают моногенными заболеваниями, вызванными мутациями в одном гене. Современные технологии позволяют не только выявлять предрасположенность к таким болезням, но и понимать их механизмы.

👤 Геном человека содержит 3 миллиарда пар нуклеотидов, из которых 22 тысячи кодируют гены. Белки, кодируемые этими генами (экзом), играют ключевую роль в развитии человека. Генетические исследования экзома помогают диагностировать наследственные заболевания, прогнозировать риск их передачи и разрабатывать персонализированные методы лечения.

👤 Важную роль в раннем выявлении заболеваний играет пренатальная диагностика. Неинвазивный пренатальный скрининг, доступный в Москве и других регионах России, позволяет диагностировать многие наследственные патологии ещё до рождения ребёнка.

Геннадий Сухих подчеркнул, что для некоторых заболеваний необходимо начинать терапию сразу после рождения. Для решения этой проблемы совместно с РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России разработан ряд препаратов, которые уже проходят клинические испытания.

Новые методы диагностики и лечения наследственных заболеваний дают надежду на то, что в будущем эти болезни можно будет победить.

Педикулёз у детей

В преддверии сезона летних детских лагерей повторим эту тему. Существует три вида человеческих вшей:

✔️ Pediculus humanus capitis, головная вошь;
✔️ Phthirus pubis, лобковая вошь;
✔️ Pediculus humanus corporis, платяная вошь.

👤 Вши являются бескрылыми насекомыми размером 2-4 мм, не умеющими летать и прыгать. Трансмиссия осуществляется при непосредственном контакте с заражённым лицом. Реже заражение происходит через фомиты или персональные принадлежности, такие как щётки для волос, расчёски или головные уборы.

😵 Мнение о том, что педикулёзом заболевают исключительно социально неблагополучные дети, является глубоко ошибочным. В детском возрасте вши обнаруживаются примерно у каждого пятого ребёнка, независимо от его чистоплотности и условий проживания.

👤 Педикулёз отличается от чесотки тем, что вошь поселяется в волосах или в одежде и периодически питается кровью хозяина, прокалывая кожу. Укус вызывает образование маленькой уртикарной папулы и зуд. Головная вошь живет близко к коже; продолжительность жизни около 30 дней. Самка откладывает 100-400 яиц (гнид), прикрепляя их к стволу волоса на расстоянии примерно 6 мм от кожи.

Памятка для пациентов: педикулёз

👤 Головной педикулёз обычно вызывает зуд за ушами или на задней стороне шеи или ощущение «ползания» по скальпу. Вследствие постоянно испытываемого зуда дети становятся беспокойными, плохо спят, постоянно раздражены.

👤 Расчёсывание зудящих мест вызывает образование ранок, корочек на коже волосистой части головы, а при присоединении вторичной инфекции – возникновение пиодермии, импетигинозной экземы, увеличение близлежащих лимфатических узлов.

Сохраняйте памятку с алгоритмом действий при педикулёзе у детей!

😵 Важно! Избегайте легковоспламеняющихся веществ (вроде бензина или керосина), спреев с пестицидами и эфирных масел, таких как иланг-иланг или чайное дерево. Масла могут вызвать аллергические реакции.

Выявление редких наследственных заболеваний в рамках диспансеризации

Этот доклад профессора, академика РАН, президента Союза педиатров России Л.С. Намазовой-Барановой открыл симпозиум. В общей сложности, с 0 до 18 лет каждый ребёнок имеет право на 105 посещений специалистов и 25 дополнительных обследований в рамках профилактических медицинских осмотров. На что обращать внимание?

😵‍💫 Особенно важные патологии органов и систем при орфанных заболеваниях:

• патологии опорно-двигательного аппарата, пищеварительной, зубочелюстной, нервной систем, патологии органа зрения, ЛОР-органов, сердца и сосудов, почек;

• наиболее значимые изменения в лабораторных анализах – ОАМ, БАК (определение щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, лактата, глюкозы, холестерина).

😵‍💫 Признаки, которые при проведении профилактических медицинских осмотров должны заставить заподозрить возможное генетическое заболевание:

• выявление поражения нескольких органов и систем одновременно;
• когда нет эффекта от стандартной проводимой терапии на протяжении длительного времени.

😵‍💫 Показаниями для возможного поиска заболеваний из группы наследственных болезней обмена веществ являются:

• отягощённый семейный анамнез;
• внезапное ухудшение состояния с развитием клинически значимого симптомокомплекса;
• мультисистемный характер поражения.

🌞 Одним из методов наиболее точной диагностики наследственных болезней является генетическая диагностика, на сегодняшний день это хорошо отработанная технология – сухие пятна крови для первичной диагностики можно переслать в любую лабораторию страны.

Гипофосфатазия

Это следующий доклад от врача-педиатра из Краснодара, к.м.н. Н. С. Шатохиной.

😵‍💫 Гипофосфатазия (ГФФ) – это прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, вызванное дефицитом тканеспецифической щелочной фосфатазы (ЩФ) в результате мутации в гене ALPL.

👤 Наиболее часто заболевание выявляется в возрасте с 2 до 10 лет. Формы заболевания зависят от времени дебюта:

• перинатальная – внутриутробно или при рождении;
• инфантильная – до 6 мес;
• детская – от 6 мес до 18 лет;
• взрослая – старше 18 лет;
• отдельно выделяют одонтогипофосфатазию (при этой форме наблюдается только поражение зубов).

👤 Клинически заболевание имеет широкую вариабельность проявлений: скелетные изменения (рахитические деформации, краниосиностоз, «утиная походка»), патологию зубов (характерно раннее выпадение молочных зубов), мышечную слабость и боли, неврологические проявления, поражение лёгких, метаболические нарушения и патологию почек, задержку развития.

😵 При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание сопровождается высокой инвалидизацией. Подтверждение диагноза не может основываться исключительно на анализе мутаций гена ALPL. Диагноз устанавливается при сочетании клинических признаков, отклонений лабораторных показателей, снижения уровня ЩФ и выявления характерных изменений на рентгенограммах.

ГФФ. Что должно насторожить педиатра?

В целом неспецифические, но очень важные в плане настороженности относительно ГФФ, признаки:

✔️ пациенты часто улыбаются «закрытым ртом» (из-за стоматологических проблем);
✔️ предъявляют жалобы на боль в ногах, и, как следствие, у них отсутствует характерная для данного возраста физическая активность.

😵 Важно помнить, что нормы ЩФ зависят от гендерной принадлежности и возраста, поэтому при оценке данного показателя необходимо обязательно это учитывать, не полагаясь только на референсные значения, предлагаемые лабораторией.

🌞 Одним из основных методов инструментальной диагностики при данном заболевании является рентгенография – метод позволяет оценить состояние костной ткани (фокус на состояние метафизов, разрежение костной структуры).

🌞 Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися рахитическими деформациями и/ или остеомаляцией (алиментарный рахит, фосфат-диабет, несовершенный остеогенез), – и только при ГФФ будет отмечаться снижение уровня ЩФ.

👤 В ходе дискуссии после доклада было отмечено, что снижение ЩФ может сопровождать ненаследственные болезни, такие как целиакия, тяжёлая железодефицитная анемия.

👤 Уровень ЩФ необходимо контролировать в динамике, как минимум дважды, тенденция к снижению и клинические проявления заболевания должны вызвать настороженность по поводу ГФФ.

👤 Ещё раз отмечено, что при наличии клинических проявлений, таких как переломы, боли роста, раннее выпадение зубов, необходимо оценивать такой лабораторный маркер, как уровень ЩФ, с целью исключения ГФФ.

Клинический пример ГФФ

В качестве клинического примера приведён первый случай выявления ГФФ в Краснодарском крае.

👤 Первые признаки заболевания у ребёнка были отмечены в возрасте 7 мес – мама обратила внимание на отставание в росте и наборе массы тела, в 8 мес диагностирован краниосиностоз, рекомендована выжидательная тактика.

👤 В 2 года установлен диагноз «соматогенная задержка роста», начали выпадать передние молочные зубы.

👤 В 3 года проведена рентгенография кистей, определен уровень ЩФ – 50 Ед/л (норма лаборатории 0–100 Ед/л).

👤 В 4-5 лет рвоты, не связанные с приёмом пищи. В 7 лет остановился в росте, исключена эндокринологическая патология, после чего проведена молекулярная диагностика, выявлена мутация в гене ALPL, однако на тот момент в РФ терапии ГФФ не было.

👤 Через 2 года в России стартовала программа лечения детей с ГФФ, и мальчик первым в стране начал получать патогенетическую терапию асфотазой альфа.

🌞 На сегодняшний день пациент в течение 9 лет находится на ФЗТ – полностью купирован болевой синдром, ребёнок вырос и не отстаёт от сверстников, занимается спортом.

😵 В заключение докладчик отметила, что с учётом новых знаний стоит пересмотреть своих пациентов, у которых диагностирован рахит, которые имеют в своём анамнезе несколько переломов, а также по-другому взглянуть на детей, отстающих в своём развитии.

Ещё три клинических примера редких заболеваний с симпозиума

Представим сегодня на канале. Если нравится читать клинические случаи – ставьте реакцию 😵, будем публиковать чаще!

Опыт ведения пациентов с гипофосфатазией

Представила травматолог-ортопед, вертебролог, к.м.н. Полина Вячеславовна Очирова.

😵‍💫 Пациентка обратилась в клинику в возрасте 3 лет. Из анамнеза было известно, что внутриутробно у ребёнка отмечался перелом бедра, при рождении – перелом рёбер, в процессе роста – множественные переломы нижних конечностей.

👤 За время наблюдения в клинике на протяжении 9 лет были проведены множественные корригирующие операции на нижних конечностях. Такое течение болезни было расценено как проявления несовершенного остеогенеза, и на протяжении 4 лет девочка получала терапию бисфосфонатами, затем последовал перерыв в 5 лет, после чего терапия была возобновлена.

👤 В возрасте 13 лет диагноз «несовершенный остеогенез» был поставлен под сомнение в силу отсутствия положительной динамики на фоне проводимого лечения. Ребёнок поступил в центр Илизарова, где было проведено расширенное обследование:

• РГ скелета, при которой были выявлены множественные деформации нижних конечностей и позвоночника;
• отмечены значительная мышечная слабость, болевой синдром, что не позволяло пациентке передвигаться самостоятельно дальше пределов палаты;
• отмечено значительное снижение уровня фермента ЩФ.

🌞 Проведена молекулярно-генетическая диагностика – выявлена гетерозиготная мутация в гене ALPL. Полученные данные позволили диагностировать ГФФ и инициировать терапию асфотазой альфа.

👤 До начала терапии был проведен тест 6-минутной ходьбы – 90 метров (передвижение с использованием ходунков). Через несколько дней после инициации терапии девочка получила травму – перелом бедра, было проведено повторное оперативное вмешательство на фоне терапии, и уже через несколько недель от начала патогенетической терапии, несмотря на травму, тест 6-минутной ходьбы составил 150 метров.

Клинический пример наследственной ферментопатии: пациенты с дефицитом лизосомной кислой липазы

Представила Нина Александровна Краснощекова – врач-педиатр, генетик ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

😵‍💫 Приведён клинический случай ребёнка 7 лет, который обратился в связи с развившейся иктеричностью склер после перенесённой кишечной инфекции.

👤 При обследовании выявлены умеренная гепатомегалия, повышение печёночных ферментов до 10 норм, а также повышение уровня общего билирубина. В динамике отмечались снижение печёночных ферментов до 2 норм, нарастание уровня общего билирубина за счёт непрямой фракции.

👤 Для проведения комплексного обследования ребёнок был направлен в стационар, где был осмотрен генетиком и направлен на определение активности лизосомной кислой липазы. Молекулярно-генетически подтверждён ДЛКЛ.

👤 Сразу после постановки диагноза инициирована патогенетическая терапия. На момент начала терапии у ребёнка отмечались значительное повышение трансаминаз, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гепатомегалия, слабый фиброз, тяжёлый стеатоз печени.

👤 Через год проведения ФЗТ при обследовании уровень печёночных ферментов соответствовал 1,5 нормам, уровень холестерина и ЛПНП – в пределах нормы, печень не увеличена, фиброз отсутствует, сохраняется лёгкий стеатоз печени.

😵 Представленный клинический пример очень наглядно демонстрирует важность своевременной диагностики и хорошей преемственности врачей всех звеньев – в данном случае от первых симптомов до диагноза и назначения лечения прошло около 6 мес.

Редкое заболевание под маской стеатоза

Заключительный доклад симпозиума от гастроэнтеролога, д.м.н. Андрея Николаевича Суркова. В своём докладе он более подробно рассказал о дифференциальной диагностике ДЛКЛ и более распространённых заболеваниях печени.

😵‍💫 Стеатоз, часто встречающийся при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), может быть признаком и более редкого заболевания – ДЛКЛ. Особенно внимательны к возможности ДЛКЛ должны быть врачи, ведущие пациентов с НАЖБП, не имеющих избыточного веса или ожирения.

👤 Пациенты с ДЛКЛ могут длительно наблюдаться с такими диагнозами, как криптогенный цирроз печени, гепатит неясной этиологии.

👤 Также часто ДЛКЛ приходится дифференцировать с болезнью Вильсона – при обоих заболеваниях будут отмечаться повышение АЛТ и стеатоз, однако при ДЛКЛ показатели церулоплазмина в крови и меди в моче будут в норме, а также не будет поражения ЦНС. Скрининг пациентов с болезнью Вильсона позволил выявить больных ДЛКЛ.

😵 Главным отличием ДЛКЛ от НАЖБП является значительное повышение уровня ЛПНП в сыворотке крови, значительно быстрее прогрессирует поражение печени, а также для пациентов с ДЛКЛ характерен нормальный индекс массы тела или минимально избыточный вес.

👤 По данным биопсии печени – при ДЛКЛ выявляется микровезикулярный или смешанный стеатоз, тогда как при НАЖБП – стеатоз макровезикулярный.

😵 В ходе доклада приведены данные, демонстрирующие, что благодаря применению ФЗТ новорождённые с ДЛКЛ переживали возрастной рубеж в 1 год, тогда как без терапии все дети погибали к возрасту 7 мес.

Возраст начала введения прикорма недоношенным

В соответствии с методическими рекомендациями, рекомендуется вводить прикорм недоношенным по достижении календарного возраста 4-6 месяцев.

По зарубежным данным, возраст начала введения прикорма недоношенным составляет 5-8 месяцев календарного возраста или 3 месяца корригированного возраста, который рассчитывают путём уменьшения календарного возраста на срок недоношенности ребёнка.

👤 Календарный и корригированный возраст начала введения прикорма экстремально, очень, умеренно и поздним недоношенным детям представлен в таблице.

Как следует из таблицы, отечественные и зарубежные рекомендации по срокам введения прикорма в зависимости от календарного и корригированного возраста недоношенного ребёнка принципиально не противоречат друг другу. Однако в настоящее время считается, что корригированный возраст 3 месяца является основным критерием для определения времени начала введения прикорма в большой группе недоношенных детей.

Критерии готовности недоношенного ребёнка к введению прикорма

Корригированный и календарный возраст – это только ориентировочные, но не обязательные критерии для определения времени начала прикорма у недоношенных младенцев.

Решающее значение имеет время становления психомоторных навыков. Критерии готовности недоношенного к введению прикорма:

👤 ребёнок хорошо удерживает туловище и голову в положении сидя;
👤 исчез рефлекс выталкивания;
👤 появились жевательные движения;
👤 младенец берёт в рот предметы, пальцы;
👤 проявляет интерес к новой пище;
👤 наклоняет голову вперёд и открывает рот, делает жевательные движения.

Для успешного введения прикорма должно быть не менее 2-3 навыков. Как правило, у недоношенных именно по достижении 3 месяцев корригированного возраста появляются необходимые психомоторные навыки для начала прикорма.

Принципы введения прикорма недоношенным такие же, как и доношенным детям. Прикорм вводят постепенно. Все виды прикорма начинают вводить с монокомпонентных продуктов. Возможна индивидуальная очередность введения.

Продукты прикорма можно вводить в несколько кормлений. Новый продукт следует давать в первой половине дня. Всегда следует отслеживать переносимость. Новые продукты не вводят, если ребёнок болен. В продукты прикорма не должны добавляться соль и сахар.