Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными вчера в Рубрикаторе.

КР «Артериальная гипертензия у детей»

Возрастная категория: Дети.

Разработчики:
❤️Ассоциация детских кардиологов России
❤️Российское медицинское общество по артериальной гипертонии

❤️ Профессия – кардиолог

Детская гипертензия удвоилась за 20 лет: новое глобальное исследование

Метаанализ в The Lancet Child & Adolescent Health показывает тревожную динамику: с 2000 по 2020 год доля детей и подростков с повышенным давлением выросла с 3,2% до более чем 6,2% – это около 114 млн человек по всему миру. Главный фактор роста остаётся прежним – ожирение. Почти 19% детей с ожирением имеют гипертензию против 2-3% среди сверстников с нормальным весом.

👤 Авторы подчёркивают, что реальная распространённость может быть ещё выше. При подтверждении диагноза на повторных визитах гипертензия встречается у 4,3% детей, но с учётом амбулаторного или домашнего мониторирования – уже у 6,7%. Почти 9% детей имеют маскированную гипертензию, а более 5% – «гипертензию белого халата», что приводит к недо- или ошибочной диагностике при обычных осмотрах.

👤 Риск особенно резко растёт в подростковом возрасте, достигая пика около 14 лет, чаще у мальчиков. Ещё 8% детей находятся в зоне прегипертензии, и значительная часть перейдёт в полноценную гипертензию без вмешательства. Авторы призывают расширять скрининг, использовать внеофисные методы измерения и включать детскую гипертензию в глобальные стратегии профилактики НИЗ – ведь сердечно-сосудистые риски формируются задолго до взрослой жизни.

👨‍👦 Профессия – педиатр

Синдром невосстановленного коронарного кровотока no-reflow

Феномен no-reflow – отсутствие адекватного коронарного кровотока после эффективной реканализации инфаркт-связанной артерии в кровоснабжаемой этой артерией области миокарда. В литературе встречается несколько определений феномена, но более объективно то, которое подразумевает ангиографическую оценку.

Данные о частоте no-reflow различаются, в том числе из-за вариативности определений. По некоторым сведениям он наблюдается в 30-40% случаев неотложной реваскуляризации и в 0,3-2% плановых вмешательств.

Основная причина развития no-reflow – дистальная эмболизация микроциркуляторного русла фрагментами тромба или атеросклеротической бляшки. Также могут отмечаться следующие механизмы или их различные сочетания:

❣️Образование в просвете сосудов микроциркуляторного русла микротромбов и микроагрегатов эритроцитов.
❣️Отёк эндотелиоцитов.
❣️Адгезию активированных лейкоцитов к эндотелию и обструкцию просвета сосуда лейкоцитарными агрегатами.
❣️Спазм сфинктеров микроциркуляторного русла из-за гиперпродукции вазоконстрикторных субстанций тромбоцитами, нейтрофилами и эндотелиоцитами.
❣️Отёк интерстиция и внутриклеточный отёк кардиомиоцитов, что приводит к сдавлению микрососудов извне и уменьшению их просвета.

Отсутствие восстановления кровотока и продолжающееся повреждение миокарда могут увеличить зону инфаркта. Это соответственно ухудшает послеоперационный и отдалённый прогноз. В конечном итоге может развиться серьёзное нарушение гемодинамики, жизнеугрожающие нарушения ритма, а в крайних случаях – кардиогенный шок и смерть.

❤️ Профессия – кардиолог

Диагностика феномена no-reflow

❤️ Коронарная ангиография остаётся основным методом выявления no-reflow. На ангиограмме его определяют по замедленному заполнению инфаркт-связанной артерии: показатель TIMI <3 и/или снижение интенсивности контрастирования миокарда по шкале MBG <2. Такой кровоток фиксируют при отсутствии механических причин, то есть без признаков диссекции или тромбоза.

❤️ Диагностику дополняет анализ ЭКГ. Ориентиром служит неполная резолюция сегмента ST – менее 70% или менее 50% от исходного подъёма. Метод прост в применении, но остаётся вспомогательным, поскольку первичная оценка феномена проводится именно во время ангиографии.

❤️ МРТ сердца с контрастированием даёт высокую точность диагностики. Гадолиний позволяет чётко визуализировать зоны микроваскулярной обструкции: они выглядят как участки инфаркта в позднюю фазу сканирования.

❤️ Профессия – кардиолог

Профилактика феномена no-reflow при ОКС с подъёмом ST: что реально работает

Несмотря на немалое количество проведённых исследований, данные о профилактике и лечении no-reflow по-прежнему ограничены. В последние годы протестирован ряд интервенционных подходов, но большинство из них не показали убедительной эффективности.

Что изучали и какие результаты получены:

❣️Стенты Mguard с дополнительной ультратонкой сеткой. В исследовании MASTER отмечена их эффективность у пациентов с ОКС с подъёмом ST, однако высокая частота компрометации боковых ветвей привела к отказу от использования.

❣️Мануальная тромбаспирация. В исследовании TOTAL на 10 732 пациентах не получено снижения смертности или крупных неблагоприятных событий. Более того, частота инсультов в группе тромбаспирации была выше (1% vs 0,5%). Европейские и американские рекомендации считают рутинное применение МТА нецелесообразным.

❣️Тромбаспирация системой AngioJet. Ряд исследований отмечают снижение частоты сердечно-сосудистых событий через год (11,1% vs 21,6%). Однако метод увеличивает стоимость вмешательства и не показал преимущества в смертности и профилактике ХСН, поэтому применяется редко.

❣️Защитные фильтры. Крупных преимуществ не выявлено. Частота сердечно-сосудистых событий не различалась значимо по сравнению со стандартной тактикой.

❣️Прямое стентирование без предилатации. Сокращает время и объём манипуляций. В ряде работ показано, что прямое стентирование уменьшает риск дистальной эмболии по сравнению с баллонной ангиопластикой, улучшает восстановление кровотока до TIMI-3 и даёт лучшие показатели ФВ ЛЖ. Но другие исследования не подтверждают этих эффектов, поэтому метод пока нельзя считать универсальным.

Единственная тактика с доказанной эффективностью – применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Согласно действующим рекомендациям ESC, их следует рассматривать при развитии no/slow-reflow или других тромботических осложнений.

❤️ Профессия – кардиолог

Предикторы феномена no-reflow

Учёт факторов риска развития феномена невосстановленного коронарного кровотока у пациентов с ИМ позволяет провести стратификацию риска и индивидуализировать стратегии реперфузии. Вопрос изучали исследователи Пироговского университета и ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. Результаты опубликовали в журнале «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии».

В исследовании сравнили клинические и лабораторно-инструментальные показатели 59 пациентов с феноменом no-reflow и 149 пациентов с финальным коронарным кровотоком TIMI 3 после ЧКВ. Группы значимо не различались по возрасту, полу, ИМТ, курению, наличию ХБП, гипертонической болезни, ИМ и ЧКВ в анамнезе.

Ассоциированными с развитием «no-/slow-reflow» у пациентов с ИМ оказались:

❤️длительное общее время ишемии миокарда;
❤️наличие сахарного диабета;
❤️более низкая ФВ ЛЖ;
❤️повышенное содержание лейкоцитов и нейтрофилов крови;
❤️передняя локализация инфаркта миокарда;
❤️более проксимальный уровень окклюзии коронарной артерии.

Авторы считают, что возможно рассматривать пациента с ОКС при ангиографической верификации проксимального поражения инфаркт-связанной артерии, как находящегося в группе высокого риска развития феномена «no-/slow-reflow». Это позволяет уже на начальном этапе интервенционного вмешательства иметь в виду возможность применения профилактических мер:

❤️агрессивная антитромботическая терапия (включая, например, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов);
❤️интракоронарное введение вазоактивных препаратов;
❤️исключение в ходе вмешательства повторной и агрессивной пред- и постдилатации, чтобы ограничить механическую травматизацию интимы сосуда.

❤️ Профессия – кардиолог

Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными вчера в Рубрикаторе.

КР «Лимфедема конечностей»

Возрастная категория: Взрослые.

Разработчики:
❤️Ассоциация флебологов России
❤️Российское общество хирургов
❤️Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов
❤️Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
❤️Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению
❤️Ассоциация лимфологов России

❤️ Профессия – кардиолог

В России разработали ИИ-модель для оценки результатов коронарографии

«Сбер» совместно со специалистами НМИЦ им. В.А. Алмазова представил модель искусственного интеллекта «Сердце», предназначенную для автоматического анализа коронограмм. Для обучения использовали массив изображений, полученных в Центре им. Алмазова и Тюменском кардиологическом научном центре.

Технология работает с изображениями в формате DICOM, определяет зоны стенозов, окклюзий и других нарушений, рассчитывает SYNTAX Score – показатель, который отражает тяжесть коронарного поражения и влияет на выбор тактики лечения. По данным разработчиков, точность подсчёта SYNTAX Score достигает 94,74%.

Проект реализован Центром индустрии здоровья и лабораторией Центра практического ИИ Сбербанка. Директор Центра Сергей Жданов прокомментировал разработку:

«Результат получается точный и быстрый, исключаются расхождения из-за разных методик измерения. Использование этой модели ускорит начало лечения, уменьшив риск осложнений и повторных операций».

Ожидается, что технология снизит нагрузку на врачей за счёт автоматизации анализа большого объёма кардиологических снимков и повысит точность стратификации риска у пациентов с коронарным поражением.

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Что стоит за ОКС? Часть 1

77-летняя женщина доставлена с жалобами на дискомфорт в груди и одышку. В анамнезе АГ, гипотиреоз и дислипидемия. Употребление наркотиков и недавний эмоциональный стресс отрицает. Жизненные показатели стабильные, физикальное обследование – без особенностей. Симптомов, указывающих на избыток катехоламинов (эпизодические головные боли, учащённое сердцебиение, повышенное потоотделение или резистентная артериальная гипертензия), которые могли бы вызвать подозрение на феохромоцитому, не наблюдалось.

Уровень тропонина повысился с 755 до 815 нг/л (референсное значение: 0-12 нг/л). На ЭКГ синусовый ритм с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V3-V6. Рентгенограмма ОГК в пределах нормы. ЭхоКГ выявила выраженное нарушение систолической функции с ФВ 30%. Отмечалась гипокинезия среднего переднего и апикального переднего сегментов стенки ЛЖ, а также акинезия среднего переднего перегородочного, среднего перегородочного, апикального перегородочного и апикального нижнего сегментов стенки ЛЖ, с сохранением сократимости в базальных сегментах.

Расценили ситуацию как ОКС и назначили ДАТТ. Пациентку отправили на КАГ, но при её проведении значимых поражений не выявили.

❤️ Вопросы для размышления:
1. Что включить в дифференциальный диагноз?
2. Какая дальнейшая тактика?

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Что стоит за ОКС? Часть 2

С диагнозом MINOCA пациентку направили на МРТ сердца*. Обнаружили необычный паттерн нарушений движения стенки ЛЖ с циркулярным гипокинезом средних отделов, не затрагивающим базальные и апикальные сегменты (фото). Это позволило предположить, что основным виновником был синдром такоцубо, а именно его среднежелудочковый вариант. Визуализация с гадолинием не выявила каких-либо участков усиления сигнала, что позволило исключить миокардит и дополнительно подтвердило диагноз кардиомиопатии такоцубо.

Через месяц повторная стресс-эхокардиография с контрастным веществом (добутамином) показала полное разрешение кардиомиопатии с нормальной функцией ЛЖ и отсутствием ишемии. Клиническое наблюдение показало полное разрешение симптомов и нормализацию толерантности к физической нагрузке. Двойная антиагрегантная терапия была отменена, пациентка продолжила принимать бисопролол 1,25 мг и рамиприл 1,25 мг 1 раз в день.

*МРТ сердца рекомендуется как ключевое исследование при MINOCA. Позволяет исключить миокардит, синдром такоцубо и кардиомиопатии, а также подтвердить ишемический генез выявленных изменений. Она может выявить основную причину у 87% пациентов с рабочим диагнозом MINOCA и должна выполняться как можно скорее.

❤️ Профессия – кардиолог

Первые разъяснения по закону об отработках

Согласно новому закону, молодой врач получит допуск к периодической аттестации только после того, как поработает под руководством опытного наставника. Минздрав должен определить длительность наставничества для каждой специальности и каждого региона. Как сообщает «Коммерсант», проекты соответствующих документов уже разработаны и в них указано:

❤️ Наставником может стать врач со стажем не менее 5 лет по той же специальности.
❤️ Участие наставника возможно только при его добровольном согласии.
❤️ Наставничество оформляется официально, вносится в трудовой договор и оплачивается.
❤️ Формат может быть очным или дистанционным.
❤️ По окончании работы наставник подаёт отчёт руководителю медорганизации, и только после его утверждения издаётся приказ о завершении наставничества.
❤️ Целевики смогут работать с наставником в организации, которая заключила с ними договор. Обычные «бюджетники» или «платники» должны самостоятельно найти место работы, где есть наставник. Это должна быть либо государственная медорганизация, либо частная, но оказывающая помощь в рамках программы ОМС.
❤️ Списки доступных медорганизаций для прохождения наставничества 1 января и 1 июля будут публиковать региональные минздравы.

❤️ Максимальный срок отработки – три года – предусмотрен для выпускников специалитета «лечебное дело», а также ординаторов по направлениям:
❤️«неонатология»;
❤️«терапия»;
❤️«онкология»;
❤️«пластическая хирургия»;
❤️«сердечно-сосудистая хирургия»;
❤️«торакальная хирургия».

❤️ Для остальных специальностей сроки указаны в таблице, которую опубликовал «Коммерсант». Для учреждений, расположенных в сельской местности, малых городах до 50 тыс. человек, а также в ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областях, срок наставничества сокращается вдвое, но не может быть меньше одного года.

❤️ Исключены из обязательного наставничества:
❤️«гигиена питания»;
❤️«гигиена труда»;
❤️«организация санэпидслужбы»;
❤️«авиационная и космическая медицина»;
❤️«водолазная медицина»;
❤️выпускники фармацевтических специальностей медвузов и колледжей.

❤️ Профессия – кардиолог

Коронарная литотрипсия

Кальцифицированные коронарные поражения часто приводят к недостаточному раскрытию стента. Это один из наиболее важных факторов, ведущих к тромбозу стента и рестенозу. Для лечения таких поражений недавно стали применять метод ударно-волновой внутрисосудистой литотрипсии.

Внутрисосудистая литотрипсия (intravascular lithotripsy, IVL) – метод лечения кальцинированных сосудистых поражений с использованием звуковых волн для разрушения затвердевших кальцинированных бляшек. Метод успешно применяют на периферических артериях.

Цель коронарной литотрипсиии – облегчить размещение стента во время ЧКВ. Показание: тяжёлые кальцинированные поражения коронарных артерий, которые затрудняют размещение стента и препятствуют эффективному лечению.

Оборудование для IVL разработала компания Shockwave Medical, входящая в состав Johnson & Johnson. До недавнего времени применялся катетер с баллоном, в средней части которого располагалось несколько эмиттеров (источников излучения). Излучение подавали после введения катетера в сосуд.

Затем компания выпустила катетер Shockwave Javelin, содержащий сопоставимый акустический контур, но с одним эмиттером в дистальной части. Это позволило воздействовать на поражение по мере его прохождения устройством с постепенным продвижением вперёд.

❤️ Профессия – кардиолог

Shockwave Javelin: первые результаты применения при кальцинированных коронарных поражениях

Недавно в JACC опубликовали результаты первого клинического исследования новой технологии модификации коронарного кальция перед стентированием при помощи литотрипсии катетером Shockwave Javelin. В работу включили 20 пациентов (средний возраст 71,2 года), большинство мужчины. У 95% отмечался умеренный кальциноз, у каждого второго поражение локализовалось в ПКА, у 45% – в ПМЖВ. В 11 случаях вмешательство проводили на фоне хронической окклюзии.

Использование Javelin привело к выраженной модификации кальцинированной бляшки и облегчило последующую имплантацию стента. Минимальный диаметр просвета целевого сосуда увеличился до 0,9+/-0,5 мм, а после стентирования – до 2,7+/-0,35 мм; остаточный стеноз снизился до 10,7%+/-8,6%.

Ключевые данные:

❤️ 90% – успешная доставка и применение устройства.
❤️ 65% пациентов получили только Javelin без дополнительной модификации бляшки.
❤️ Всем имплантировали стенты с лекарственным покрытием.
❤️ Баллонная предилятация потребовалась в 30% случаев.
❤️ Первичную конечную точку безопасности (отсутствие MACE) достигли 18 из 20 пациентов.
❤️ В 2 случаях зарегистрировали инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST.

❤️ Профессия – кардиолог

Непростой пациент

Стандартный вопрос: «Какие лекарства принимаете?». А в ответ – не привычное «от давления и для сердца», а чёткий список по группам.

Коллеги, были ли у вас такие пациенты? Кем они оказывались?

❤️ Профессия – кардиолог

Опубликовали результаты исследования залунфибана

Залунфибан (zalunfiban) – ингибитор гликопротеина IIb/IIIa. Он отличается быстрым действием: выраженное торможение агрегации тромбоцитов наступает через 15 мин после подкожного введения. Препарат предназначен для догоспитального применения у пациентов с подозрением на ИМпST.

Результаты исследования CELEBRATE опубликованы в журнале NEJM Evidence. Участниками стали 2467 пациентов с ИМпST. Их рандомизировали 1:1:1 для однократной подкожной инъекции залунфибана (0,11 мг/кг или 0,13 мг/кг) или плацебо.

Оценивали риск серьёзных неблагоприятных событий в течение 30 дней, включая смерть по любой причине, инсульт, повторный инфаркт, острый тромбоз стента, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и размер инфаркта. Дополнительно анализировали профиль безопасности.

Основные результаты:

❤️ Залунфибан снизил риск комбинированной конечной точки на 21% по сравнению с плацебо.
Частота тяжёлых или угрожающих жизни кровотечений по классификации GUSTO отличалась незначительно (1,2% и 0,8%);

❤️ Лёгкие и умеренные кровотечения возникали чаще в группе залунфибана (6,4% против 2,5%).

❤️ Ангиография показала ускорение коронарного кровотока на фоне применения препарата.

❤️ Итак, залунфибан продемонстрировал значимое влияние на ранние исходы у пациентов с подозрением на ИМпST при сопоставимом риске серьёзных кровотечений. Однако увеличение частоты лёгких и умеренных кровотечений подчёркивает необходимость взвешивать пользу и риски его применения в отдельных клинических случаях.

❤️ Профессия – кардиолог