Клапанные пороки сердца и беременность в рекомендациях ESC

Доброе утро, коллеги! Продолжаем серию постов с кратким переводом основных рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. Сегодня рассмотрим пороки клапанов сердца у беременных.

Рекомендации находятся в подразделе 12.5 раздела 12 «Pregnancy in women with acquired heart disease».

❤️ Профессия – кардиолог

Клапанные пороки сердца и беременность

В детородном возрасте пороки сердечных клапанов (КПС) обычно имеют врождённую или ревматическую природу. Осложнения во время беременности включают впервые выявленную ФП, которая может привести к ухудшению функции сердца, повышенному риску тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.

Женщинам с клапанным пороком сердца следует консультироваться до зачатия, а их состояние сердца должно быть оптимизировано. Это может включать в себя консервативное лечение или хирургическое вмешательство до беременности, в соответствии с рекомендациями по лечению клапанного порока сердца. При ревматическом пороке сердца могут потребоваться специальные инструменты для стратификации риска.

❤️ Профессия – кардиолог

Болезнь нативных клапанов сердца у беременных. Стенозы

Митральный стеноз

Остаётся одной из частых причин СН при беременности. Симптомы проявляются при площади клапана <1,5 см². Риск для матери выше при NYHA >II, ДЛА >30 мм рт.ст. и тяжёлом стенозе. Для плода возрастает вероятность преждевременных родов, ЗВУР и внутриутробной гибели.

При наличии признаков или симптомов ЛАГ следует рекомендовать ограничение активности и начать прием бета-блокаторов и/или диуретиков. Антикоагуляцию следует рассматривать у пациенток со значительным митральным стенозом, спонтанным эхоконтрастированием в левом предсердии, расширенным левым предсердием с индексом объёма левого предсердия >60 мл/мл² или у пациенток с СН. Основной метод вмешательства – баллонная комиссуротомия, если сохраняется тяжёлая симптоматика.

Предпочтительным вариантом являются вагинальные роды. Кесарево сечение предпочтительно в случаях тяжёлого митрального стеноза и при рефрактерной СН. В течение нескольких дней после родов необходим тщательный мониторинг, и могут потребоваться диуретики для лечения гиперволемии.

Аортальный стеноз

Частая причина этого порока у женщин детородного возраста – двустворчатый клапан. При тяжёлом стенозе с симптомами до беременности в 25% случаев развивается СН. Стеноз с клиническими симптомами требует вмешательства до беременности.

Медикаментозная терапия играет ограниченную роль. Диуретики могут помочь пациенткам с СН или высоким давлением наполнения, но следует соблюдать осторожность. У женщин с тяжёлым симптоматическим аортальным стенозом следует рассмотреть возможность госпитализации.

Вмешательство следует рассмотреть у женщин с сохраняющимися симптомами, включая стенокардию, или с новыми изменениями ST на ЭКГ. Возможны баллонная вальвулопластика или TAVI в специализированном центре. Хирургическая замена клапана сопряжена с высоким риском потери плода. Если плод находится на жизнеспособном сроке беременности, роды следует провести до вмешательства на клапане (с учётом других сопутствующих заболеваний и доступной неонатальной помощи).

Вагинальные роды являются предпочтительным способом родоразрешения для большинства женщин. Пациенткам с тяжёлым симптоматическим аортальным стенозом следует рассмотреть возможность кесарева сечения. В раннем послеродовом периоде может развиться СН.

❤️ Профессия – кардиолог

Болезнь нативных клапанов сердца у беременных. Регургитации

Регургитации митрального и аортального клапанов

Переносятся лучше, чем стенозы. Однако женщины с регургитацией клапана и симптомами или дисфункцией ЛЖ подвержены повышенному риску развития СН, которая встречается у 20-25% пациентов с как минимум умеренной регургитацией. Острые регургитационные поражения переносятся хуже, чем хроническая регургитация.

У пациенток с тяжёлой симптоматической митральной или аортальной регургитацией можно применять диуретики. Кардиохирургическое вмешательство во время беременности требуется редко. Предпочтительны роды через естественные родовые пути, если только у матери нет рефрактерной СН.

Аритмогенный пролапс митрального клапана

Мало что известно о влиянии беременности на женщин с АПМК. Изменение нагрузки может привести к повышению напряжения в аппарате митрального клапана и, следовательно, к повышению риска желудочковых аритмий. В недавней публикации отмечен повышенный аритмический риск во время беременности у женщин с АПМК и опасными для жизни желудочковыми аритмиями. Женщинам рекомендуется пройти предгравидарное консультирование и оптимизировать медикаментозную терапию.

Медикаментозное лечение включает антиаритмическую терапию, например, бета-блокаторы и/или флекаинид. Если лечение начато до беременности, его следует продолжать во время беременности с тщательным наблюдением и мониторингом аритмии. Беременная должна наблюдаться в специализированном центре с периодическим холтеровским мониторированием для выявления потенциального увеличения аритмической нагрузки. Стратификация риска для решения вопроса имплантации ИКД должна соответствовать рекомендациям.

Трикуспидальная регургитация

Медикаментозное лечение обычно не требуется. Но во время беременности могут потребоваться диуретики и препараты для контроля ритма. Хирургическое вмешательство при изолированной трикуспидальной регургитации во время беременности показано редко, за исключением случаев эндокардита.

❤️ Профессия – кардиолог

Протезированные сердечные клапаны и беременность

Если пациентке детородного возраста требуется операция на клапане, следует тщательно рассмотреть возможность будущих беременностей. В целом, предпочтительными являются реконструкция клапана, имплантация клапана в клапан или немеханические клапаны, что позволяет избежать необходимости в антикоагулянтной терапии. По данным исследования ROPAC III вероятность неосложнённой беременности с рождением живого ребёнка у женщин с механическими клапанами составляла 54% по сравнению с 79% у женщин с тканевыми клапанами.

Необходимо учитывать региональные различия в организации медицинской помощи и фоновых заболеваниях клапанов. Ревматические заболевания сердца встречаются чаще в странах с низким и средним уровнем дохода. В качестве альтернативы следует рассмотреть операцию Росса при пороках аортального клапана. При отсутствии расширения аорты риск наступления беременности после операции Росса низкий.

До беременности следует провести полную оценку функции клапана. Многие женщины с биологическими протезами пожизненно принимают аспирин в низких дозах, и его следует продолжать во время беременности, если нет противопоказаний. При наличии тяжёлой дисфункции клапана до беременности следует рассмотреть возможность повторного вмешательства. Транскатетерное вмешательство «клапан в клапан» может продлить срок службы несостоятельного биопротеза. Убедительных доказательств того, что беременность связана с ускоренным износом клапана, нет.

❤️ Профессия – кардиолог

Беременность у пациенток с механическими клапанами сердца

Беременные женщины с механическими клапанами сердца подвержены высокому риску осложнений:

❤️тромботические осложнения – в 9-24%;
❤️кровотечения – в 20-30%.

Все женщины с механическими клапанами сердца должны быть проконсультированы до беременности относительно рисков и преимуществ различных режимов антикоагулянтной терапии. Наиболее эффективным режимом профилактики тромботических осложнений у матери считают постоянный приём антагониста витамина К (АВК). Однако сохраняются опасения по поводу воздействия АВК на плод. При этом риск зависит от дозы. Целевые значения МНО не отличаются от значений до беременности.

Альтернативная стратегия – переход на терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина (дважды в день) до 12-й недели беременности с планом мониторинга. Целевые пиковые уровни анти-Xa следует обсуждать индивидуально, они варьируют от 1 до 1,2 МЕ/мл. У женщин с очень высоким тромботическим риском следует рассмотреть добавление низкой дозы ацетилсалициловой кислоты.

В большинстве случаев АВК будут предпочтительной терапией во втором и третьем триместрах для минимизации материнских рисков после периода эмбриогенеза. Несмотря на это, некоторые женщины предпочитают продолжать принимать терапевтическую дозу низкомолекулярного гепарина на протяжении всей беременности.

❤️ Профессия – кардиолог

Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными сегодня в Рубрикаторе.

КР «Фибрилляция и трепетание предсердий»

Возрастная категория: Дети.

Разработчики:
❤️Российское кардиологическое общество
❤️Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
❤️Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции

❤️ Профессия – кардиолог

Пандусы для инвалидных колясок уйдут в прошлое

Вдогонку к чудо-креслу, которое показали неделю назад, нашли супер-коляску для людей с ограниченными возможностями. Разработанная китайской компанией XSTO Mobility инновационная инвалидная коляска X12 способна преодолевать множество препятствий, подниматься и спускаться по лестнице со скоростью 35 ступенек в минуту.

Коляска может двигаться во всех направлениях с повышенной устойчивостью и точной автоматической балансировкой. Специальные встроенные датчики позволяют X12 обнаруживать препятствия и автоматически регулировать скорость и силу тяги. Коляска весом около 100 кг может выдерживать до 136 кг полезной нагрузки и развивать скорость до 11 км/ч.

Запас хода составляет от 28 до 35 км в зависимости от режима использования. Литий-ионный аккумулятор заряжается примерно за 5 часов. Кроме того, коляской можно управлять с помощью пульта дистанционного управления или смартфона в зависимости от потребностей пользователя.

Производитель обещает, что коляска поступит в продажу в конце этого года. Стоить она будет не менее 500 евро.

🦠 Профессия – невролог

Дайджест за неделю

✔️ КР «Предсердно-желудочковая блокада» (pdf-файл)
✔️ КР «Расслоение аорты» (pdf-файл)
✔️ КР «Фибрилляция и трепетание предсердий» (pdf-файл)
✔️ Первый день в кардиологии
✔️ Психическое здоровье и сердечно-сосудистые заболевания. Консенсус ESC
✔️ Тревожно-депрессивные расстройства и АГ
✔️ Клинический случай. Редкая опухоль правого желудочка: часть 1 и часть 2
✔️ Доброкачественная метастазирующая лейомиома
✔️ Заценили эволокумаб и фенофибрат
✔️ Клапанные пороки сердца и беременность в рекомендациях ESC: стенозы, регургитации, протезированные клапаны, беременность и механические клапаны
✔️ Пандусы для инвалидных колясок уйдут в прошлое

Интересное на других каналах:

✔️ Рентген размером со смартфон – первый шаг сделан
✔️ Где россияне предпочитают лечиться
✔️ Аналитики рассказали, чем лечатся сердечники
✔️ Диагностическая ценность ЭКГ при саркоидозе кожи
✔️ Караоке вместо спортзала? Новый фитнес-тренд
✔️ Смарт-часы против выгорания?

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог

Люди в красном

25-27 сентября в Казани состоялся Российский национальный конгресс кардиологов. Ставшая уже традиционной акция «Оденься в Красное» в этом году прошла под лозунгом «Сердце не бьётся в одиночку». Под этой фразой организаторы имели в виду кардиоренометаболический синдром (КРМС).

Одними из проявлений КРМС являются ХБП на фоне сахарного диабета 2-го типа, а также ХСН с умеренно сниженной и сохранённой ФВ ЛЖ. По приведённым РКО данным, в России более 5 млн пациентов живут с диагнозом сахарного диабета 2-го типа, более 16 млн могут иметь ХБП и почти 10 млн могут страдать ХСН.

❤️ В VK Видео уже выложили записи докладов Конгресса.

❤️ Профессия – кардиолог

29 сентября – Всемирный день сердца

Каждый год 29 сентября весь мир отмечает Всемирный день сердца, напоминая, что самый важный орган человека нуждается во внимании. Официальная тема этого года «Don't miss a beat» («ничего не пропустите»/«не упустите ни одного удара»). То есть сделать каждый удар сердца значимым, улучшить здоровье сердца и доступ к жизненно важной помощи.

По замыслу организаторов, такая тема напоминает людям, что надо заботиться не только о собственном сердце, но и повышать осведомлённость о здоровье сердца среди семьи и друзей. Знание своих показателей АД, уровня сахара в крови и холестерина – это первый шаг к профилактике.

❤️ Профессия – кардиолог

Кардиохирурги НМИЦ им. Мешалкина провели тройную операцию и спасли 10-летнего мальчика

Мальчик из Киргизии. Ранее ему сделали операцию по методу Озаки с заменой створок аортального клапана на собственный перикард. Спустя полгода появились лихорадка и слабость, которые по месту жительства долго не связывали с кардиологией. Через 9 месяцев (!) ребёнок в тяжелейшем состоянии попал в Центр Мешалкина.

При госпитализации УЗИ выявило огромную аневризму корня аорты размером 7×5 см. К этому моменту инфекция разрушила протезированные створки клапана, объём левого желудочка превысил норму в три раза, и сердце практически потеряло способность сокращаться. Сердечно‑сосудистый хирург, д.м.н. Илья Сойнов вспоминает детали:

На КТ мы не увидели правую коронарную артерию. Это означало, что расширенная аорта буквально задавила жизненно важный сосуд.

Диагностировали инфекционный эндокардит. В ходе операции оказалось, что корень аорты вместе с клапанными створками и устьем одной из коронарных артерий буквально расплавились под действием инфекции. Кровяной массив псевдоаневризмы, который на снимках приняли за аневризму, удерживался только за счёт плотных спаек.

Вмешательство длилось 10 часов и включало сразу три операции. Удалили разрушенные ткани, вскрыли абсцессы и заменили аортальный клапан гомографтом. Дополнительно провели пластику трикуспидального клапана. Для восстановления сдавленной коронарной артерии потребовалось экстренное шунтирование, которое впервые у ребёнка выполнил д.м.н. Дмитрий Сирота.

Ребёнок находился на искусственном кровообращении 6 часов, а сердце было остановлено на 200 минут. Первые дни после операции сохранялся высокий риск кровотечения, но обошлось без осложнений. Через три недели мальчика выписали домой. Завершение курса антибактериальной терапии позволило окончательно справиться с инфекцией.

❤️ Профессия – кардиолог

Перерыв на обед: есть он или нет?

Надеемся, коллеги, что в любом случае, вы про обед не забываете!

А медицинские юристы напоминают, что если рабочая смена длится более 4 часов, работодатель обязан предоставить сотруднику перерыв для отдыха и питания. Согласно ст. 108 ТК РФ, его продолжительность может составлять от 30 минут до 2 часов. Жертвуя им ради работы, помните, что этот перерыв не включается в рабочее время и не подлежит оплате. Как именно его провести, вы решаете сами.

Понятно, что в реальности не всегда есть возможность отлучиться на обед, например, в разгар приёма пациентов в поликлинике. В таких случаях действует третья часть той же статьи: если прервать работу невозможно, работодатель обязан создать условия для отдыха и приёма пищи прямо в рабочее время. Конкретные правила – где и когда это можно сделать – прописываются во внутреннем распорядке медицинской организации.

Важно учитывать, что этот вариант уже не считается «перерывом» в понимании ТК РФ, поэтому время такого обеда должно оплачиваться как обычное рабочее.

❤️ Профессия – кардиолог

Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными вчера в Рубрикаторе.

КР «Неспецифический аортоартериит»

Возрастная категория: Дети.

Разработчик: Ассоциация детских ревматологов

❤️ Профессия – кардиолог

Сеченовский университет разработал нательное устройство для ЭКГ-мониторинга

«Ритм-1» – водонепроницаемое миниатюрное устройство для длительного ЭКГ-мониторинга, разработанное специалистами Сеченовского университета.

Особенности устройства:

❣️Крепится на грудь, весит всего 28 граммов.
❣️Работает до 14 дней без подзарядки.
❣️Синхронизируется со смартфоном по Bluetooth и передаёт данные врачу.
❣️Не ограничивает повседневную активность, в том числе и занятия спортом.

Разработчики предусмотрели возможность совместить прибор с ИИ. Новую версию, которая будет не только собирать информацию, но и помогать оценивать состояние пациента и корректировать терапию, планируют выпустить к 2027 году.

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Рецидивирующий миокардит. Часть 2

Дифференциальный диагноз хронического рецидивирующего миокардита включает инфекции, аутоиммунные заболевания и генетические кардиомиопатии. Инфекционные причины включают вирус-индуцированный миокардит, болезнь Лайма и болезнь Шагаса. Системная красная волчанка, саркоидоз и воспалительные заболевания кишечника также описаны в сочетании с хроническим миокардитом. Кроме того, подобным образом могут проявляться генетические кардиомиопатии, например, десмоплакиновая.

ПЭТ сердца выявила интенсивное, мультифокальное и циркулярное поглощение фтордезоксиглюкозы миокардом ЛЖ, наиболее выраженное в области базальной, средней и перегородочной стенок, а также в боковых стенках, что подтверждает наличие активного воспалительного процесса в миокарде (рис. 3А).

Генетическое исследование: на панели генов кардиомиопатии был выявлен новый гетерозиготный патогенный аутосомно-доминантный вариант гена десмоплакина (DSP c.123C>G). Это позволило поставить диагноз десмоплакиновой кардиомиопатии. Прогностическое тестирование ближайших родственников дало положительный результат у 44-летней сестры и отрицательный у 9-летней дочери пациентки.

Назначили комбинированную иммуносупрессию: микофенолата мофетил 500 мг перорально два раза в день с преднизолоном 1 мг/кг/день в течение 1 месяца, затем 15 мг перорально ежедневно. Учитывая наличие дисфункции ЛЖ и выраженность фиброза миокарда и воспаления, также назначили терапию сердечной недостаточности (бета-блокатор, ингибитор АПФ, MRA и иНГЛТ-2). Имплантировали ИКД для первичной профилактики ВСС.

После 3 месяцев иммуносупрессии по данным ПЭТ (рис. 3В) отмечалось значительное уменьшение воспаления миокарда. После этого дозу стероидов постепенно снизили. Рецидивов миокардита не наблюдалось.

📍 Случай представлен канадскими кардиологами в JACC.

❤️ Профессия – кардиолог

Миокардит при десмоплакиновой кардиомиопатии

Десмоплакин (DSP) – десмосомальный белок, участвующий в межклеточной адгезии и кодируемый геном DSP, нарушения в котором приводят к развитию десмоплакиновой кардиомиопатии (ДК). Она отличается вариабельными фенотипами, включая дилатационную, недилатационную и аритмогенную кардиомиопатию.

Уникальность ДК заключается в эпизодическом воспалении и повреждении миокарда, имитирующих миокардит, обширном фиброзе миокарда и высоком риске желудочковой аритмии и сердечной недостаточности. Более того, поскольку DSP экспрессируется не только в сердце, но и в коже, у пациентов могут наблюдаться вьющиеся волосы и ладонно-подошвенная кератодермия.

В ряде случаев ДК является мало распознаваемой причиной осложнённого миокардита. В когортах с патогенными вариантами DSP миокардит наблюдается у 15-22% пациентов. При этом у пациентов наблюдается боль в груди и острое повышение уровня миокардиальных ферментов на фоне нормальных коронарных артерий.

При наличии клинических, биомаркерных или МРТ-признаков повреждения миокарда для неинвазивной оценки наличия воспаления миокарда можно использовать ПЭТ с 18F-ФДГ. Эндомиокардиальная биопсия может быть отложена, за исключением случаев, когда у пациентов имеются такие показания к ней, как кардиомиопатия с гемодинамически нестабильной сердечной недостаточностью, продолжающиеся желудочковые аритмии или выраженные нарушения проводимости.

Эпизоды миокардита при ДК связаны с развитием сердечной недостаточности и желудочковых аритмий в будущем, вероятно, вследствие прогрессирующего фиброза, опосредованного воспалением. Иммуносупрессивная терапия эпизодов миокардита может улучшить клинические исходы. Для оценки ответа на иммуносупрессию важно проводить ПЭТ в динамике.

❤️ Профессия – кардиолог