Клинический случай. Новый подход к лечению рефрактерного коронарного тромба. Часть 3

Приняли нестандартное решение: лечение рефрактерного коронарного тромба путём целенаправленного коронарного УЗ-тромболизиса. Пациента проинформировали о потенциальных неизвестных рисках использования устройства не по прямому назначению; он согласился на продолжение процедуры.

После стандартного прохождения сосуда через коронарный проводник, в проксимальный сегмент поражённой огибающей артерии установили аспирационный катетер с боковым портом. Через него вводили разведённые липидные микропузырьки перфлутрена (ультразвукового усиливающего агента). Перфлутрен выбрали, поскольку он безопасно и эффективно применялся в предыдущих исследованиях внутривенного сонотромболизиса.

Визуализацию обеспечивала трансторакальная ЭхоКГ через апикальное окно в 4-камерной позиции. После подтверждения контрастирования боковой стенки левого желудочка с использованием режима с низким механическим индексом, на область тромба воздействовали импульсами с высоким механическим индексом. Воздействие вызывало разрушение микропузырьков и активацию локального тромболизиса.

Во время процедуры водили дополнительные порции перфлутрена по 0,2 мл. Импульсы с высоким механическим индексом повторялись 16 раз в нескольких проекциях через апикальное и парастернальное окна. Последующие ангиография и ОКТ (видео) продемонстрировали значительное уменьшение тромба и степени дистального кровотока TIMI 3. Затем провели баллонную ангиопластику со стентированием.

У пациента не возникло осложнений и побочных эффектов, связанных с терапией. Его выписали через 1 день после ЧКВ. В течение 6 месяцев наблюдения мужчина не испытывает приступов стенокардии.

❤️ Подробнее про коронарный тромболизис расскажем завтра.

❤️ Профессия – кардиолог

Коронарный сонотромболизис

Лечение крупных коронарных тромбов остаётся сложной задачей, приводящей к неблагоприятным результатам, несмотря на новые устройства и методы, предназначенные для лечения. Ультразвуковой тромболизис – это новая технология, которая исследуется на предмет её способности разрушать тромб и уменьшать микрососудистую обструкцию, чтобы обеспечить реперфузию в условиях острого ИМпST.

УЗ-тромболизис основан на механизме кавитации. Применяют микропузырьковые усиливающие агенты (УА), которые обычно применяют для контраста и улучшения визуализации миокарда во время УЗИ. Микропузырьки проникают в тромб и под воздействием ультразвука определённой частоты разрываются внутри него. Это делает тромб более рыхлым и доступным для тромболитиков.

В ограниченном количестве опубликованных клинических исследований сонотромболизис традиционно выполняется путём в/в инъекции ультразвуковых усиливающих агентов. Введение проводят до тех пор, пока микропузырьки не затенят миокард во время трансторакальной ЭхоКГ. Это говорит о том, что они попали в коронарный кровоток. Затем воздействуют импульсами с высоким механическим индексом, чтобы разорвать микропузырьки и нарушить структуру тромба.

Существуют трудности, связанные с системным введением УА. При таком подходе контрастируется весь миокард. И единственный способ для УЗ-специалиста убедиться в том, что поражённый сосуд обработан, – это провести сонотромболизис всего левого желудочка. Процесс трудоёмкий и требует до 90 отдельных импульсов. При этом нет гарантии, что поражённый участок действительно подвергся терапии. Кроме того, из-за распределения по всей сосудистой системе лишь небольшая часть введенных УА фактически достигает инфарктной артерии.

Таргетный коронарный УЗ-тромболизис может быть уникальным подходом к решению этих трудностей. Благодаря интракоронарному введению УЭА непосредственно в поражённый сосуд проксимальнее тромба, контрастируется только миокард, кровоснабжаемый инфаркт-связанной артерией и терапия сосредоточена исключительно на тромбе.

Первые результаты сонотромболизиса, проведённого перед ЧКВ, продемонстрировали выраженное улучшение реперфузии (по шкале TIMI) на уровне, аналогичном таковому в первоначальных исследованиях фибринолитической терапии стрептокиназой. Более того, в клиническом исследовании сонотромболизис перед ЧКВ при ИМпST был связан с относительным уменьшением размера инфаркта до 27,5%.

Как показали авторы опубликованного вчера клинического случая, таргетный коронарный сонотромболизис, проводимый во время ЧКВ, представляет собой ещё один потенциальный инструмент интервенционного кардиолога для лечения рефрактерных коронарных тромбов при ОКС.

❤️ Профессия – кардиолог

Когда сердце старше тебя

В США учёные рассчитали «возраст сердца» человека на основе риска сердечно-сосудистых заболеваний. Новый калькулятор основан на уравнениях PREVENT, но трансформирует риск в возраст, чтобы сделать его более понятным для пациентов. Калькулятор протестировали на 14 тыс. взрослых американцев в возрасте от 30 до 79 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.

Результаты опубликовали в JAMA Cardiology:

❤️В среднем у женщин сердечный возраст составлял 55,4 года по сравнению с хронологическим возрастом 51,3 года.

❤️ У мужчин разница в возрасте была больше: средний сердечный возраст составлял 56,7 года по сравнению со средним хронологическим возрастом 49,7 года.

❤️ У 30% мужчин со средним образованием или ниже сердечный возраст на 10 лет превышал фактический.

❤️ Профессия – кардиолог

Вакансии для кардиологов. От опытных специалистов до тех, кто на старте

Снова на связи #медхантер с летними вакансиями для кардиологов. Сегодня много вакансий для молодых специалистов без опыта.

Кардиолог на подработку в медицинский центр «Одонт» в Санкт-Петербурге (м. Спортивная). В обязанности входит амбулаторный приём и проведение ЭхоКГ. Занятость частичная, график гибкий. Уровень дохода не указан. Необходимо наличие действующего сертификата «Кардиология» и «Функциональная диагностика», а также опыт работы от 3 лет.

Детский кардиолог в Центральную городскую больницу в Ноябрьске (Ямало-Ненецкий АО). Зарплата указана от 161 тыс. до 325 тыс. руб. до вычета налогов + 100% ежеквартальная премия. А также отпуск 66 календарных дней, северные надбавки, выплата по программе «Врачи, нужные Ямалу» в размере 1 млн руб. Нужен опыт работы от 3 лет.

Врач-кардиолог в «Инвитро. Медицина» в Смоленске. Уровень дохода не указан, но обещают обучение в системе НМО за счёт компании и корпоративные скидки. График работы обсуждается. Ждут специалиста с действующим сертификатом и опытом от 1 года.

Кардиолог без опыта в санаторий в курортный посёлок Озеро-Карачи (Новосибирская обл.). Зарплата от 125 тыс. руб. на руки. В основные обязанности входят назначение комплексного санаторно-курортного лечения и контроль его эффективности, «проведение тематических бесед с отдыхающими санатория».

Кардиолог без опыта в первичное сосудистое отделение Областной больницы № 23 в Ялуторовске (Тюменская обл.). Предлагают зарплату от 82 тыс. руб. до вычета налогов и получение единовременной выплаты 1 млн руб. А также опытного наставника, карьерный рост, служебное жильё/возмещение расходов найма.

Кардиолог без опыта в ГБУЗ РК Старокрымская РБ имени академика Н. М. Амосова в городе Старый Крым. Занятость полная, график 5/2. Зарплата указана от 40 тыс. до 100 тыс. руб. до вычета налогов. Основное требование наличие сертификата по специальности и готовность систематически повышать свою квалификацию.

❤️ Профессия – кардиолог

Аккредитация врачей: между формальностью и реальностью

Аккредитацию медицинских работников в России начали внедрять с 2016 года. За прошедшее с тех пор время система аккредитации врачей успела стать формализованной процедурой, вызывающей недоумение у практикующих специалистов.

Как сообщает первый зам. председателя Врачебной палаты Тверской области, врач-кардиолог, к. м. н. О. А. Самошин, у членов аккредитационных комиссий накопилось множество вопросов к организации и эффективности процедуры. Интересно, что за весь период существования аккредитации не провели ни одного мероприятия с участием всех вовлечённых в этот процесс организаций.

Основные проблемы:

❤️Несоответствие аккредитационных задач практике. Например, тесты по экстренной помощи не опираются на актуальные нормативные документы Минздрава.
❤️Нерациональное распределение ресурсов. Врачи высшей категории тратят время на контроль списывания и проверку элементарных практических навыков.
❤️Отсутствие обратной связи. Вопросы накапливаются и часто остаются без решения.
❤️Формальность периодической аккредитации. Вместо очной оценки работы и обучения врачей раз в пять лет – массовая проверка документов.
❤️Централизация вместо качества. Решения принимает Центр аккредитации, утверждая тысячи документов за одно заседание.

Хорошо бы, чтобы система аккредитации была гибкой, прозрачной и полезной, в том числе и для врачей. Пока же она остаётся дополнительной нагрузкой с формальной эффективностью.

❤️ Профессия – кардиолог

Такая наша жизнь

Работа врача давно вышла за пределы диагностики и лечения пациентов. Приходится заполнять десятки форм, отчётов и реестров – для Минздрава, Роспотребнадзора, страховых компаний, статистики и т. п. А ещё аккредитация. Каждая структура требует свои формулировки, сроки, форматы. И всё это зачастую после приёма, операций или дежурства.

Так и живем 🤷‍♀️

📍 Видео kukla_kolduna333

❤️ Профессия – кардиолог

Комбинация дапаглифлозина и спиронолактона: безопасность под вопросом

Комбинированная терапия дапаглифлозином и спиронолактоном может дать более выраженный эффект у пациентов с ХСН с сохранённой и умеренно сниженной фракцией выброса, чем монотерапия дапаглифлозином. Такой вывод сделали авторы исследования SOGALDI-PEF – первого рандомизированного перекрёстного исследования, сравнивающего эти две стратегии.

Хотя выборка маленькая, всего 108 пациентов, результаты исследования дали тревожный сигнал. Комбинированная терапия в течение 12 недель показала преимущество по сравнению с монотерапией по уровню биомаркеров, улучшению показателей АД и снижению альбуминурии.

Но при этом она сопровождалась снижением рСКФ на 6,4 мл/мин/1,73 м². А снижение СКФ > 30% наблюдали у каждого пятого участника. Кроме того, в группе комбинированной терапии у 4,8% пациентов зафиксировали гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) против 0,9% в группе монотерапии.

Авторы подчёркивают необходимость дальнейших исследований для оценки влияния комбинации на клинические исходы.

❤️ Профессия – кардиолог

Исследование HELP: раннее введение гепарина до ЧКВ при инфаркте с подъёмом ST

Первичное ЧКВ остаётся золотым стандартом лечения ИМпST, особенно при выполнении в первые 120 минут от постановки диагноза. Однако далеко не всегда удаётся доставить пациента в катетеризационную лабораторию вовремя. В своё время попытки улучшить дооперационную реперфузию инфаркт-связанной артерии (ИСА) с помощью антитромботических средств не дали ожидаемого клинического эффекта и сопровождались повышением риска кровотечений.

Недавно в European Heart Journal опубликовали результаты РКИ HELP. Его авторы исследовали влияние на исходы раннего назначения нефракционированного гепарина (НФГ) перед планирующейся ЧКВ у пациентов с ИМпST. 999 участников рандомизировали в две группы: одна получала болюс НФГ (100 ЕД/кг) при первом контакте с врачом, вторая – стандартно, в катетеризационной лаборатории.

Основные результаты:

❤️ До ЧКВ проходимость ИСА по TIMI 3 восстановилась у 23,6% пациентов в группе раннего НФГ против 17,6% в контрольной группе (ОР 1,44; 95% ДИ 1,06-1,97; p=0,02).

❤️ Раннее введение НФГ не повлияло на финальный кровоток, частоту тяжёлых кровотечений и неблагоприятных исходов к 12 месяцам.

❤️ Частота тромботических осложнений составила 5,5% против 6,7%.

❤️ Кровотечения BARC 2-5 типа к 30 суткам отмечены у 0,4% против 1,2%; к 12 месяцам – у 1,4% против 2,0%.

Таким образом, раннее назначение НФГ улучшает проходимость ИСА до начала ЧКВ без увеличения риска кровотечений. Однако для оценки влияния на прогноз требуются более масштабные исследования.

❤️ Профессия – кардиолог

Кардиологическая разминка

Что на видео?

📍Видео cardiology_echocardio

❤️ Профессия – кардиолог

76% врачей не уверены в своем профессионализме

Команда Врачи РФ провела опрос, в котором участвовали 743 человека.
⚫️76% опрошенных врачей (567 человек) признались, что испытывали синдром самозванца. К счастью, из них 494 респондента чувствуют себя самозванцами лишь время от времени. У 73 врачей мысли о собственной некомпетентности постоянно крутятся в голове. 
⚫️104 респондента уверены в своем профессионализме и не считают себя некомпетентными. 
⚫️72 врача работают, не размышляя о том, хорошие ли они специалисты. 

Исследование показало, что каждый третий врач не видит у себя причин для появления «синдрома самозванца».
⚫️Около 29% специалистов чувствуют себя неуверенно, когда сталкиваются с трудностями в диагностике и лечении пациентов.
⚫️4% врачей теряют уверенность в себе из-за критики коллег, своих ошибок или жалоб пациентов.
⚫️Для 27% опрошенных поддержка в виде благодарности от пациентов помогает справиться с сомнениями, а ещё столько же считают, что периодические сомнения – это нормально.
⚫️Уверенность укрепляет признание со стороны коллег и руководства у 13% врачей.
⚫️Каждый десятый специалист самостоятельно преодолевает мысли о некомпетентности, изучая профессиональную литературу, обсуждая клинические случаи и консультируясь с коллегами в интернете. При этом только 1% обращается за помощью к психотерапевту.

В целом исследователи отмечают, что понимание причин неуверенности поможет врачам улучшить свое психологическое состояние и мотивирует их к дальнейшему развитию и обучению.

Коллеги, а посещает ли вас периодически синдром самозванца?

💧 Профессия – эндокринолог

Хирурги нашли два способа реанимировать мёртвые сердца

Группа хирургов в США нашла два практически невероятных способа спасти сердца, переставшие биться, и превратить их в жизненно важные органы для трансплантации. Исследователи утверждают, что оба этих метода могут значительно увеличить количество сердец, доступных для трансплантации, особенно детям.

При традиционной трансплантации органы извлекаются у доноров со смертью мозга. Однако используя специальные процедуры трансплантологи смогут использовать сердца от доноров, умерших после остановки кровообращения. Эта категория называется донорством после остановки кровообращения (donation after circulatory death, DCD).

В Университете Дюка детские хирурги разработали специальный контур для оживления сердца младенца на операционном столе. После того, как маленький донор скончался, и сердце остановилось более чем на пять минут, через него начали прокачивать тёплую, богатую кислородом кровь.

Сердце вскоре ожило, снова начало биться. Его охладили и подготовили для транспортировки. Всего через два часа его успешно пересадили трёхмесячному ребёнку. Реципиент был здоров и не проявлял признаков отторжения спустя 6 месяцев после операции.

Проблема была только в том, что данный метод перезапуска сердца в теле донора может случайно направить кровь в мозг и размыть юридическое определение смерти. Поэтому его внедрение шло медленно.

В Университете Вандербильта был выбран другой подход. Хирурги разработали метод консервации REUP (восстановление с длительной ультраоксигенированной консервацией). После остановки сердца донора в аорту вводился шприц, который заполнял сердце холодным раствором, богатым кислородом, эритроцитами, витаминами и другими защитными компонентами. Это помогало вывести вредные продукты обмена и сохранить ткань, не заставляя сердце биться снова.

В ходе первых испытаний команда успешно пересадила три сердца, сохранившихся таким образом. Все реципиенты хорошо восстановились, признаков отторжения органов не наблюдалось в течение шести месяцев после операции.

Обе команды недавно опубликовали результаты своих исследований в NEJM: здесь и здесь. Исследователи теперь надеются масштабировать оба подхода и протестировать их в более широких условиях.

❤️ Профессия – кардиолог

Дайджест за неделю

✔️ МРТ у кровати: новое поколение портативных сканеров
✔️ Третичные лимфоидные структуры в атеросклеротических бляшках человека
✔️ Внутри бьющегося сердца
✔️ Клинический случай. Новый подход к лечению рефрактерного коронарного тромба: начало
✔️ Коронарный сонотромболизис
✔️ Когда сердце старше тебя
✔️ Открыты вакансии в медицине Москвы
✔️ Вакансии для кардиологов. От опытных специалистов до тех, кто на старте
✔️ Аккредитация врачей: между формальностью и реальностью
✔️ Такая наша жизнь
✔️ Комбинация дапаглифлозина и спиронолактона: безопасность под вопросом
✔️ Исследование HELP: раннее введение гепарина до ЧКВ при инфаркте с подъёмом ST
✔️ 76% врачей не уверены в своем профессионализме
✔️ Хирурги нашли два способа реанимировать мёртвые сердца

Интересное на других каналах:

✔️ «Оземпиковые зубы». Как препараты GLP-1 влияют на зубы и дёсны
✔️ Хирурги умирают от рака вдвое чаще других врачей
✔️ Социальное такси работает только в половине регионов России
✔️ ЭКО-чудо – малыш родился из эмбриона, замороженного 31 год назад
✔️ 40% врачей не хотят, чтобы их дети шли в медицину

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог

Новые американские рекомендации по перикардиту

Эксперты Американской коллегии кардиологов (ACC) обновили рекомендации по диагностике и лечению перикардита. Документ опубликовали в Journal of the American College of Cardiology.

В документе указано, что на перикардит приходится около 5% обращений в отделения неотложной помощи по поводу боли в груди. Примерно 0,2% всех госпитализаций с ССЗ составляет острый перикардит, который чаще встречается у мужчин в возрасте от 16 до 65 лет. Хотя рецидивирующий перикардит чаще встречается у женщин.

Перикардит характеризуется тяжёлой воспалительной реакцией на повреждение мезотелиальных клеток перикарда, вызванное различными факторами При этом к рецидивирующим и хроническим случаям приводит нарушенная регуляция иммунитета.

Идиопатическая и вирусная этиологии названы наиболее частыми причинами перикардита в странах с высоким уровнем дохода. А туберкулёз, часто связанный с ВИЧ, – в странах с низким уровнем дохода.

В следующих постах подробнее раскроем основные положения документа по диагностике и лечению.

❤️ Профессия – кардиолог

Рекомендации АСС 2025: Диагностические критерии перикардита

Рекомендации предлагают новые диагностические критерии перикардита, в которых больше внимания уделяется наличию классической боли в груди или эквивалентной боли, обычно острой, плевритической, облегчающейся в положении сидя или наклоне вперёд. Такая боль является необходимым условием диагностики. Эксперты указывают, что предложенные критерии наиболее эффективны у пациентов с острым перикардитом, хотя могут быть применимы и к пациентам с рецидивами/обострениями.

❤️ Профессия – кардиолог

Рекомендации АСС 2025: Диагностика перикардита

Обследование начинается с тщательного сбора анамнеза, физикального осмотра, ЭКГ и лабораторных исследований, особенно повышения СОЭ и уровня СРБ, а также уровня тропонина при подозрении на миокардит.

При наличии личного и семейного анамнеза или факторов риска инфекций, аутоиммунных заболеваний или злокачественных новообразований следует провести сопутствующие исследования.

Мультимодальная визуализация сердца стала важнейшим инструментом в оценке перикардита.

Трансторакальная ЭхоКГ остаётся методом визуализации первой линии при подозрении на перикардит. Её можно последовательно использовать для мониторинга улучшения или ухудшения этих аномальных результатов, если они есть.

МРТ сердца стала ценным комплексным методом визуализации второй линии в диагностике, стратификации риска и наблюдении перикардита. МРТ следует рассматривать:

❤️у пациентов с острым осложнённым, непрекращающимся, рецидивирующим или хроническим перикардитом, особенно при наличии диагностических неопределённостей;
❤️у пациентов, которые не реагируют на стандартную терапию первой линии и/или у которых планируется эскалация терапии;
❤️у пациентов с подозрением на перикардиальные осложнения, такие как сложные выпоты и/или констриктивная форма.

КТ сердца является предпочтительным методом оценки кальцификации перикарда при констриктивном перикардите. КТ также может выявлять наличие перикардиального выпота, утолщения и воспаления при отсроченной контрастной последовательности (хотя и менее точно, чем МРТ). Хотя КТ в основном не используется для диагностики перикардита, она может быть полезна для предоперационного планирования операций на сердце, таких как перикардэктомия. Кроме того, КТ более полезна для дифференциальной диагностики других заболеваний грудной клетки.

❤️ Профессия – кардиолог

Рекомендации АСС 2025: Лечение перикардита

Современное лечение перикардита направлено на контроль симптомов и предотвращение осложнений (в основном рецидивов) и госпитализации.

❤️ Фармакологическое лечение первой линии включает двойную противовоспалительную терапию:
колхицин – в течение 3 месяцев после первого обострения, ≥6 месяцев после первого рецидива;
НПВП или аспирин – начиная с высокой дозы и постепенно снижая дозу после исчезновения симптомов и нормализации воспалительных маркеров. Одновременно с НПВП назначают терапию для защиты желудка (например, ингибиторы протонной помпы).

❤️ Рекомендовано ограничение физических нагрузок в течение ≥1 месяца (максимальная ЧСС <100 уд/мин при физической активности) до достижения клинической ремиссии.

❤️ Ингибиторы ИЛ-1 (рилонацепт, анакинра) препараты второй линии для воспалительного фенотипа. Могут рассматриваться и для невоспалительного фенотипа. С учётом данных новых исследований парадигма терапии пациентов с воспалительным фенотипом смещается от кортикостероидов к ингибиторам ИЛ-1. Как правило, приём других противовоспалительных препаратов может быть постепенно прекращён после назначения анти-ИЛ-1.

❤️ Кортикостероиды традиционно добавляли к схеме лечения пациентов, считающихся не отвечающими на двойную терапию первой линии (с рецидивом или непереносимостью препаратов первой линии). Сейчас низкие дозы кортикостероидов обычно используются для пациентов, у которых отсутствуют признаки воспалительного фенотипа. Предполагается, что аутоиммунные механизмы играют у таких пациентов более значительную роль.

❤️ Азатиоприн и внутривенный иммуноглобулин также могут быть рассмотрены у пациентов, у которых кортикостероиды и анти-ИЛ-1 препараты оказались неэффективны.

❤️ Радикальная перикардиоэктомия показана при:
❣️устойчивом к медикаментозному лечению перикардите;
❣️констриктивном перикардите.

❤️ Проводится этиотропное лечение.

❤️ Госпитализация может потребоваться в сложных случаях высокого риска, таких как большой перикардиальный выпот и/или тампонада, сильная боль, рефрактерная к терапии первой линии, и симптоматический констриктивный перикардит.

Для предотвращения перикардита, возникшего после травмы сердца, можно рассмотреть возможность применения противовоспалительной профилактики, например, колхицина. Но данные в поддержку этого подхода ограничены.

❤️ Профессия – кардиолог

🍑 Всего лишь вторник… А ощущение, что дежуришь с понедельника 2018 года

Кофе не бодрит. Пациентки всё так же «просто спросить», а в кабинете УЗИ снова очередь из трёх беременных, одна с тремя детьми.
⠀
🔍 Диагноз недели: усталость хроническая профессиональная.
⠀
💡 Рекомендовано:
🔘 2 капельницы сарказма;
🔘 1 курс мемотерапии;
🔘 и не забывайте, что пятница всё-таки существует.

🍑 Профессия – гинеколог

СИПАП-терапия: польза или вред?

Обструктивное апноэ сна (ОАС) традиционно связывают с высоким сердечно-сосудистым риском. Исследователи решили проверить, как СИПАП-терапия апноэ отражается на этом риске. Новый метаанализ, опубликованный в European Heart Journal, показал: эффект СИПАП зависит от фенотипа пациента.

Анализ объединил данные трёх РКИ и включил 3549 пациентов с ОАС и СС-заболеваниями, половина из которых получала СИПАП. Среднее время наблюдения – 3 года.

Результаты:

❤️ У пациентов с признаками высокого СС-риска (значительными колебаниями сатурации и ЧСС во время сна) СИПАП-терапия снижала риск СС-событий на 17%.
❤️ У пациентов с низким риском, наоборот, терапия увеличивала риск на 22%.
❤️ У пациентов без дневной сонливости эти показатели составили соответственно 24% и 30%.

❤️ Данные подтверждают, что универсальный подход к СИПАП-терапии неэффективен. Необходима персонификация показаний с учётом наличия маркеров высокого СС-риска.

❤️ Профессия – кардиолог