Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными в Рубрикаторе.

КР «Дефект аортолёгочной перегородки»

Возрастная категория: Взрослые. Дети.

Разработчики:
❤️Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
❤️Ассоциация детских кардиологов России

❤️ Профессия – кардиолог

Новые клинические рекомендации

КР «Врождённый клапанный стеноз аорты»

Возрастная категория: Дети.

Разработчики:
❤️Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
❤️Ассоциация детских кардиологов России
❤️Российское общество рентгенологов и радиологов
❤️Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению

❤️ Профессия – кардиолог

Вакансии для кардиологов. От адаптации в столице до большого отпуска на Сахалине

В рубрике #медхантер снова ищем горячие предложения для кардиологов. Сегодня в выпуске: ставки с амбулаторным приёмом, работой в стационаре, частичной занятостью и гибким графиком.

Врач-кардиолог на амбулаторный приём в «Медскан» в Москве (м. Лермонтовский проспект). Полная занятость, рабочие часы: по договорённости. Уровень дохода не указан. Компания предлагает «поддержку на этапе адаптации» и «отличные возможности профессионального роста». Ищут специалиста с опытом не менее 3 лет.

Кардиолог на амбулаторный приём в частное учреждение здравоохранения Клиническая больница «РЖД-Медицина» в Краснодаре. График работы: будни с 16:00-20:00. Заработная плата: 30-40% от стоимости услуги. Требуется опыт работы от 1 года.

Кардиолог без опыта в стационар ФБУЗ ЦМСЧ №141 в г. Удомля (Тверская область). Помимо стандартных обязанностей указано, что врач также делает ЭКГ, пробы с нагрузкой и расшифровывает полученные результаты. За всё это обещают зарплату от 185 тыс. руб. до вычета налогов.

Кардиолог на амбулаторный приём в ООО Консилиум в Астрахани. Занятость частичная, возможно совмещение. Зарплата указана от 100 тыс. руб. на руки. Обещают комфортные условия и обучение за счёт организации. Требуется опыт работы не менее 6 лет.

Терапевт-кардиолог в ООО «МЕДОК» (Invitro) в Сахалинской области. График: 5/2. Предлагают от 180 тыс. руб. на руки. А также полный соц. пакет, корпоративные скидки сотрудникам, компенсация аренды жилья, ежегодный оплачиваемый отпуск 44 календарных дня, оплата проезда. Ждут специалиста с дипломом по профилю «Лечебное дело», удостоверением о повышении квалификации по специальностям терапия, кардиология, актуальным сертификатом и опытом от 3 лет.

❤️ Профессия – кардиолог

Виртуальный кабинет сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность остаётся одной из самых сложных нозологий в практике кардиолога. Пациентам часто не хватает времени на приёме, чтобы понять суть диагноза, а врачам – чтобы объяснить всё подробно. Чтобы решить эту проблему, создали виртуальный кабинет сердечной недостаточности.

Это онлайн-ресурс, разработанный экспертами РКО. На сайте пациент найдёт ответы на ключевые вопросы: как работает сердце, что значит диагноз СН и как с ним жить, что делать после выписки из стационара, какие препараты назначают и почему их важно принимать. Материалы поданы просто и понятно, с иллюстрациями и видео.

Идея в том, что кардиологу не нужно тратить время на повторные объяснения – достаточно направить пациента в виртуальный кабинет. Это не только экономит ресурсы врача, но и помогает повысить приверженность лечению.

📍 Автор проекта: Мария Александровна Трукшина – врач-кардиолог, ассистент кафедры факультетской терапии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург.

❤️ Расскажите пациентам об этом ресурсе. Поделитесь ссылкой с коллегами – возможно, кто-то ищет именно такой инструмент для поддержки своих пациентов.

❤️ Профессия – кардиолог

Кардиологическая разминка

На фото показаны находки, которые выявили при осмотре 45-летнего мужчины с нестабильной стенокардией.

❤️ Какое заболевание можно предположить?

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Синдром дигенического перекрытия

Мужчину, 45 лет, госпитализировали по поводу нестабильной стенокардии. Он выходец из Южной Азии. У нескольких ближайших родственников пациента был инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет. Коронарная ангиография выявила трёхсосудистое поражение коронарных артерий. Успешно выполнили ЧКВ в ветви тупого края.

При осмотре обнаружили сухожильные ксантомы на тыльной поверхности кистей (рис. 1А), локтях (рис. 1В), бугристости большеберцовой кости (рис. 1С) и ахилловых сухожилиях (рис. 1D), которые пациент впервые заметил в детстве. Ксантелазма (рис. 1Е) и роговичная дуга (рис. 1F) появились с возрастом.

Липидограмма:
❤️общий холестерин – 545 мг/дл,
❤️ЛПНП – 481 мг/дл,
❤️ЛПВП – 40 мг/дл,
❤️триглицериды – 126 мг/дл,
❤️апо-В – 324 мг/дл,
❤️Лп(а) – 124,3 нмоль/л,

По критериям DLCN пациент набрал 17 баллов, что соответствует установленной семейной гиперхолестеринемии (СГ). Генетическое исследование обнаружено несколько генетических вариантов, связанных с гиперхолестеринемией:
❤️гетерозиготность по варианту рецептора ЛПНП (c.1176C>A(p.Cys392Ter);
❤️гетерозиготность по варианту ABCG8 (c.1568C>T(p.Pro523Leu).

После 6 месяцев лечения розувастатином 40 мг ежедневно и эволокумабом 140 мг каждые 2 недели уровень общего холестерина составил 178 мг/дл, уровень ЛПНП – 117 мг/дл, уровень ЛПВП-ХС – 47 мг/дл, а уровень триглицеридов – 71 мг/дл.

Учитывая подозрение на ситостеролемию, связанную с мутацией ABCG8, провели исследование абсорбции холестерина, которое выявило повышение уровня β-ситостерола до 2,7 мг/л (нормализованное значение, выраженное в мкмоль × 100/ммоль общего холестерина, составило 189 [референсное значение < 100]) и кампестерола до 5,2 мг/л (нормализованное значение 374 [референсное значение < 150]).

Полученные результаты исследований показали, что фенотип пациента представляет собой уникальное дигеническое перекрытие гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии и гетерозиготной ситостеринемии с выраженным повышением индексов абсорбции холестерина.

Назначили эзетимиб в дозе 10 мг в сутки. Рекомендовали ограничить потребление фитостеролов, соблюдать диету с низким содержанием насыщенных жиров (<6% калорий), регулярно выполнять аэробные упражнения в сочетании с укреплением мышц и снизить общее потребление калорий.

Благодаря добавлению эзетимиба и существенному изменению образа жизни липидный профиль пациента улучшился: общий холестерин 122 мг/дл, ЛПНП 51 мг/дл, ЛПВП 52 мг/дл и триглицериды 97 мг/дл.

❤️ Профессия – кардиолог

Ситостеринемия

Ситостеринемия (фитостеринемия) – крайне редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое характеризуется накоплением в сыворотке крови и тканях растительных стеринов в связи с их повышенной абсорбцией в кишечнике. Впервые описано в 1974 году. Встречается примерно у 1 из 5 млн человек. Связано с гомозиготным дефектом одного из генов белков-транспортеров стеринов: АВСG5 или ABCG8.

Белки-транспортеры ABCG5 и ABCG8 регулируют обратный выброс стеринов из энтероцитов кишечника, а также ответственны за билиарную экскрецию фитостеринов. В ограниченном сравнительном исследовании показано, что количество ситостерина в организме практически здорового человека составлял 290 мг, а у 2 пациентов с гомозиготной фитостеринемией количество ситостерина в 13 и в 17 раз больше.

Клинические проявления ситостеринемии очень похожи на семейную гиперхолестеринемию: сухожильные ксантомы, ранний атеросклероз, гиперхолестеринемия. Заболевание обычно гомозиготное. У гетерозигот по функциональным дефектам в ABCG5 или ABCG8 симптомы ССЗ, отсутствуют. У них обнаружено умеренное увеличение абсорбции фитостеринов при нормальной или увеличенной их экскреции, поэтому общее количество стеринов в организме остаётся нормальным.

❤️ Профессия – кардиолог

Колхицин в кардиологии: шаг вперёд или тупик?

Колхицин снова оказался в центре внимания как потенциальное средство вторичной профилактики при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях. Группа Colchicine Cardiovascular Trialists Collaboration провела метаанализ шести рандомизированных исследований с участием почти 15 тыс. пациентов, перенёсших инфаркт или инсульт. Вывод – колхицин снижает риск повторных событий на 27%. Но общая смертность при этом не меняется.

После публикации этого метаанализа вышли два крупных исследования. Одно не показало пользы колхицина у пациентов после инфаркта миокарда в течение трёх лет. Другое – не нашло различий в частоте инсультов между колхицином и плацебо у пациентов с высоким риском. Это вызвало новую волну интереса и стало поводом для более масштабного анализа.

Новый метаанализ включил данные девяти исследований с общим числом более 30,5 тыс. пациентов. Половина получала колхицин, другая – плацебо.

Результаты:

❤️ Относительный риск комбинированной конечной точки (СС-смерть, инфаркт, инсульт) снизился на 12% (ОР 0,88; 95% ДИ 0,81-0,95; P = 0,002).

❤️ Инфаркт миокарда: ОР 0,84 (на 16% ниже).

❤️ Инсульт: ОР 0,90, но различия не достигли статистической значимости.

❤️ Сердечно-сосудистая смертность: ОР 0,94 (P = 0,5) – также без достоверного эффекта.

Безопасность препарата оказалась неоднозначной. Частота госпитализаций по поводу ЖКТ-осложнений выросла на 35%. При этом не было роста смертности по другим причинам.

❤️ Похоже колхицин действительно снижает риск серьёзных сердечно-сосудистых событий, прежде всего инфаркта. Однако его влияние на смертность остаётся спорным, а частота побочных эффектов требует осторожности.

❤️ Профессия – кардиолог

Статины снижали риск субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) остаётся одним из самых тяжёлых цереброваскулярных событий с высокой летальностью и серьёзными последствиями даже при своевременной помощи. Японские исследователи провели масштабное популяционное исследование, результаты которого недавно опубликовали в Stroke. Искали ответ на один вопрос: может ли приём статинов снизить риск САК?

В анализ включили 3498 пациентов с впервые диагностированным САК и почти 14 тыс. контрольных участников, сопоставленных по возрасту, полу и длительности наблюдения. Данные взяли из национальной базы страховых медицинских выплат за 2005-2021 годы. Использовали метод логистической регрессии с поправкой на сопутствующие заболевания и приём лекарств.

Результаты:

✔️ Приём статинов ассоциировался со снижением риска САК на 19% (ОР 0,81; 95% ДИ 0,69-0,95).
✔️ У пациентов, принимавших статины более 12 месяцев, риск был ещё ниже (ОР 0,75; 95% ДИ 0,63-0,90).
✔️ Снижение риска САК было особенно выражено у пациентов с артериальной гипертензией и цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе.
✔️ Связь между приёмом статинов и риском САК не зависела от наличия аневризм.

Авторы считают статины потенциально полезными в стратегии профилактики САК, особенно у пациентов с гипертонией, высоким сосудистым риском или при невозможности хирургического вмешательства. Хотя работа не может заменить рандомизированное исследование, она даёт убедительный аргумент в пользу профилактической роли статинов.

🦠 Профессия – невролог

Спокойнофобия :)

Коллеги уходят в отпуск, количество дежурств увеличивается. Говорят, что пожелание спокойного дежурства имеет прямо противоположный эффект. Если в это верить, может развиться спокойнофобия – боязнь пожелания «спокойного дежурства».

❤️ Коллеги, поделитесь, чего больше всего боитесь на дежурстве: большого потока поступающих или сложного случая?

📍 Видео doctor_abrashin

❤️ Профессия – кардиолог

Когда куркума становится ядом: случай токсического гепатита у здоровой женщины

В Нью-Джерси 57-летняя американка по имени Кэти заботилась о своём здоровье и по совету из интернета стала принимать капсулы куркумы. Дозировка казалась ей безобидной: всего три капсулы в день, по 750 мг каждая. Но через несколько недель появились тошнота, слабость, боли в животе и потемнение мочи. Куркуму она заподозрила только, когда увидела в телевизоре репортаж о случаях печёночной недостаточности, вызванной БАД.

Анализы в отделении неотложной помощи показали: уровень печёночных ферментов превышал норму в 60 раз. Кэти экстренно госпитализировали с диагнозом острый токсический гепатит. Состояние было на грани печёночной недостаточности. Но Кэти повезло: она во время спохватилась и врачи смогли ей помочь. Женщина восстанавливается и обещает, что больше никакие добавки в её организм не попадут.

Куркума активно рекламируется как природное средство для снижения холестерина и поддержания здоровья сосудов. Но «натурально» не всегда значит безопасно. Допустимая суточная доза куркумы – не более 3 мг/кг, то есть около 200 мг для женщины весом 67 кг. Кэти принимала в 11 раз больше! Добавление чёрного перца, усиливающего биодоступность куркумина, только увеличивает нагрузку на печень.

Добавим ещё фактов:

❤️ С 1995 по 2020 год количество трансплантаций, связанных с приёмом БАД, в США выросло в 8 раз.
❤️ По данным обзора в Hepatology, 20% всех случаев лекарственной гепатотоксичности связаны с растительными БАД и пищевыми добавками.
❤️ Куркума входит в число лидеров по частоте развития токсического гепатита среди растительных добавок. По данным исследования в JAMA Network Open, она регулярно фигурирует в случаях поражения печени в США.
❤️ В программе по изучению лекарственного поражения печени (DILIN) показано, что из 1800 пациентов 19% получили поражение печени из-за БАД, в том числе с куркумой.

❤️ Профессия – кардиолог

Дайджест за неделю

✔️ КР «Общий артериальный ствол» (pdf-файл)
✔️ КР «Дефект аортолёгочной перегородки» (pdf-файл)
✔️ КР «Врождённый клапанный стеноз аорты» (pdf-файл)
✔️ Клинический случай. Что стоит за кишечной непроходимостью? Часть1 и часть 2
✔️ Итальянец «воскрес» через полчаса после окончания реанимации
✔️ Феномен Лазаря
✔️ Высказывания врачей о лекарствах в блогах: как не получить иск на миллионы
✔️ Вакансии для кардиологов. От адаптации в столице до большого отпуска на Сахалине
✔️ Виртуальный кабинет сердечной недостаточности
✔️ Клинический случай. Синдром дигенического перекрытия
✔️ Ситостеринемия
✔️ Колхицин в кардиологии: шаг вперёд или тупик?
✔️ Статины снижали риск субарахноидального кровоизлияния
✔️ Спокойнофобия :)
✔️ Когда куркума становится ядом: случай токсического гепатита у здоровой женщины

Интересное на других каналах:

✔️ ИИ выявит скрытые заболевания сердца по ЭКГ лучше врачей
✔️ Закрытие после TAVR
✔️ Серфинг и дайвинг: неучтённый риск для сетчатки?
✔️ Медицинское образование: бизнес-модель против качества подготовки
✔️ Робот-гуманоид Аби помогает бороться с одиночеством в доме престарелых
✔️ Как пешие походы улучшают когнитивные функции

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Классика, которую можно пропустить. Часть 1

Пациентка 57 лет с тромбом ушка левого предсердия, осложнённым инсультом, госпитализирована в связи с повторным обострением симптомов сердечной недостаточности. При предыдущем обследовании ФВ ЛЖ составляла 45%, а ангиограмма показала нормальные коронарные сосуды с конечно-диастолическим давлением в левом желудочке 21 мм рт. ст. Ещё шесть месяцев назад женщина активно занималась спортом (играла в пиклбол). Но у неё быстро развились симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности.

❤️ Какова наиболее вероятная причина данного обострения сердечной недостаточности? Выбирайте из предложенных ниже👇

❤️ Профессия – кардиолог

Обсуждение клинического случая

Данный случай демонстрирует классическую, но часто упускаемую из виду картину амилоидоза сердца. Низковольтажные комплексы QRS на ЭКГ могут наблюдаться при амилоидозе, но специфичность этого признака невысока, поскольку существуют и другие причины. Например, перикардиальный выпот, ожирение, эмфизема лёгких.

Некоторые исследования сообщают о 25% распространённости низкого вольтажа среди пациентов с TTR-амилоидозом по сравнению с 60% среди пациентов с амилоидозом AL. Возможным объяснением таких результатов считают большую токсичность лёгких цепей для кардиомиоцитов.

Псевдоинфарктный паттерн, характеризующийся патологическими зубцами Q в двух последовательных отведениях без предшествующего инфаркта миокарда, является ещё одним диагностическим признаком. Он встречается у 50% пациентов с амилоидозом сердца. Если низковольтные комплексы QRS и псевдоинфарктный паттерн наблюдаются вместе, то специфичность составляет 98%, а положительная прогностическая ценность – 96%.

Наличие псевдоинфарктного паттерна обычно указывает на неблагоприятный прогноз амилоидной кардиомиопатии, поскольку он независимо связан с более высокими уровнями NT-proBNP, симптоматической сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью.

❤️ Подробнее про красные флаги амилоидоза сердца писали здесь.

❤️ Профессия – кардиолог

AL - амилоидоз

Амилоидоз лёгких цепей иммуноглобулинов (AL) – редкое и часто фатальное заболевание. Оно обусловлено появлением клона плазматических клеток, продуцирующих лёгкие цепи иммуноглобулинов каппа или лямбда. Их объединения образуют нерастворимые фибриллы, которые откладываются в тканях и вызывают дисфункцию органов. В 80% случаев амилоидогенная лёгкая цепь относится к подтипу лямбда.

Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет около 65 лет. Медиана выживаемости зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Медиана выживаемости в современных когортах составляет почти 5 лет. Тем не менее до 43% пациентов могут умереть в течение первого года. Медианная выживаемость пациентов с очень запущенным заболеванием сердца составляет всего 4 месяца.

Амилоидоз поражает сердце более чем в 90% системных случаев. Примерно у 5% пациентов сердце является единственным вовлечённым органом. Амилоидные волокна могут инфильтрировать все структуры сердечной мышцы. Это приводит не только к утолщению желудочков, но и к нарушению расслабления сердечной мышцы с исходом в рестриктивную кардиомиопатию. Проводящая система также поражается амилоидом, что приводит к аритмиям.

Поражение сердца считают основным негативным прогностическим фактором, поскольку 75% смертей обусловлены сердечной недостаточностью или аритмиями, связанными с AL-амилоидозом. Вариабельность клинической картины и предполагаемая редкость заболевания часто приводят к позднему выявлению амилоидоза как причины сердечной недостаточности.

Медиана времени от появления симптомов до постановки правильного диагноза составляет около 2 лет. Зачастую это слишком долго, учитывая, быстрое прогрессирование заболевания.

❤️ Профессия – кардиолог

Заценили нитроглицерин

Антиангинальный эффект нитратов связан с расширением коронарных и периферических сосудов, преимущественно вен, приводя к снижению периферического сосудистого сопротивления, перераспределению коронарного кровотока и уменьшению преднагрузки. Сегодня #заценили препараты нитроглицерина – органического нитрата короткого действия, который применяют для купирования приступа стенокардии.

Нашли препараты в форме таблеток, капсул и дозированного спрея. Наиболее демократичные цены и хорошее наличие показала «Сбер Еаптека». А вот в «Апреле» нашли только две позиции из пяти.

Напоминаем, что любые лекарства имеют противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь с лечащим врачом.

*исследование проводилось онлайн 28.07.

❤️ Профессия – кардиолог

Хакеры уничтожили базу данных «Семейного доктора»

⚡️По информации ряда каналов, врачи клиники сообщили, что хакерская атака на данные пациентов произошла ещё 22 июля — неделю подробности скрывались, а приём вёлся вручную. Тем временем на сайте клиники сообщается, что запись недоступна.

Сам «Семейный доктор» ещё никак не прокомментировал сообщения об атаке — социальные сети клиники молчат, а работники, по информации СМИ, говорят, что база данных уже не подлежит восстановлению.

™️ Медкарта

«Цифровая клиника» снизила нагрузку на врачей

С 2023 года в 32 московских стационарах внедрили проект «Цифровая клиника», который перевёл процессы в ЕМИАС и обеспечил персонал мобильными рабочими местами. За два года врачи и медсёстры получили более 9,5 тыс. планшетов и ноутбуков с доступом к ЕМИАС. Благодаря этому бумажные формы почти исчезли, а оформление меддокументов ускорилось.

Информация о пациенте теперь доступна в реальном времени, что упростило координацию внутри команды. Как заявил главный врач ГКБ им. В.В. Вересаева, врач-хирург Игорь Парфёнов, время на одного пациента у врачей увеличилось на 9-15 минут, а у медсестёр – на 9-15 минут. По его словам у них освободилось 1,5-3 часа в смену для живого общения с пациентами.

Следующим шагом хотелось бы оценить эффективность аналогичного проекта в регионах.

❤️ Профессия – кардиолог