Анализ клинического случая

При повышении уровня альдостерона у пациентов с АГ обязателен дальнейший диагностический поиск истинных причин гиперальдостеронизма, дифференциальная диагностика его первичной и вторичной формы. В данном клиническом случае причиной вторичного альдостеронизма стали аномалии количества почечных сосудов. Патология включает двойные и добавочные почечные артерии, которые могут быть односторонними или двусторонними.

Двойные почечные артерии сопровождают основные и впадают в почечный синус, добавочные почечные артерии не имеют определенного хода и могут впадать в верхний или нижний полюс почек. С клинической точки зрения интересна роль добавочных почечных артерий в развитии АГ. Предположительно, дополнительные почечные артерии длиннее и тоньше основных артерий, что приводит к снижению кровоснабжения определенного участка почки с последующим развитием ишемии и повышением активности РААС.

Абсолютно оправдано назначение пациентам антагонистов альдостерона, в том числе и спиронолактона. Это и было сделано в данном клиническом случае. Пациент получал: бисопролол 2,5 мг, моксонидин 0,4 мг, периндоприл 5 мг, спиронолактон 50 мг 2 раза в сутки. При осмотре через 2 недели: общее состояние улучшилось, жалоб нет, АД на фоне проводимой терапии 130/80 мм рт. ст.

Сравнительная эффективность амиодарона и лидокаина при лечении госпитальной остановки сердца

Действующие рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA) поддерживают использование амиодарона или лидокаина при остановке сердца у пациентов с желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков (ЖТ/ФЖ). Сравнительное исследование эффективности этих препаратов недавно опубликовал журнал CHEST. Ретроспективное когортное исследование включало 16,6 тыс взрослых пациентов с ЖТ/ФЖ и остановкой сердца в стационаре, рефрактерной к сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции.

68,7% участников получали амиодарон и 31,2% – лидокаин. Оказалось, что применение лидокаина даёт на 15% большую вероятность восстановления спонтанного кровообращения по сравнению с амиодароном. Кроме того, группа лидокаина демонстрировала на 16% большую 24-часовую выживаемость. У пациентов этой группы отмечались более высокие показатели выживаемости до выписки из стационара и благоприятного неврологического исхода.

Таким образом, у пациентов с остановкой сердца, вызванной желудочковыми нарушениями ритма, применение лидокаина в сравнении с амиодароном ассоциируется с большей вероятностью восстановления спонтанного кровообращения и лучшими исходами.

Самарские кардиохирурги имплантировали гомографт 8-летнему пациенту

Врачи Самарского областного клинического кардиологического диспансера им. В.П. Полякова провели операцию по установке клапана гомографта 8-летнему пациенту. При рождении мальчику поставили диагноз «полная атриовентрикулярная коммуникация». Имплант позволит ребёнку полноценно жить и не потребует долгосрочного приёма антикоагулянтов. Мальчик даже сможет заниматься спортом.

Ранее сообщалось об установке аортального клапана-гомографта 5-летней девочке в Тюмени. Имплант был изготовлен для неё по индивидуальному заказу. Индивидуальный гомографт имплантировали этим летом и в Челябинске. Операцию провели 16-летней пациентке с декомпенсированной недостаточностью аортального клапана.

Гомографт – это разработка отечественных ученых из Санкт-Петербурга. Он представляет собой имплант, состоящий из специально обработанных донорских тканей человека. В Санкт-Петербургском банке гомографтов используют технологии, которые обеспечивают лучшую сохранность тканей и их долговечность. Ещё одно преимущество отечественной технологии изготовления гомографтов над импортными аналогами – это возможность их индивидуального конструирования.

Петлевые диуретики у пациентов с ХСН: сравнение основных препаратов

Петлевые диуретики являются практически неотъемлемым компонентом терапии пациентов с сердечной недостаточностью (СН). В клинической практике основными препаратами этой группы считаются фуросемид и торасемид. Сравнительное исследование их эффективности недавно опубликовала Американская коллегия кардиологов (ACC).

В открытом рандомизированном исследовании участвовали почти 3 000 пациентов, госпитализированные с СН. Включение в исследование проводили независимо от значений фракции выброса. Перед выпиской пациентов рандомизировали в две группы: терапии торасемидом или фуросемидом.

Медиана продолжительности наблюдения составила 17,4 месяца. Частота наступления смертельных исходов в группах торасемида и фуросемида составила 26,1% и 26,2% соответственно. Не было выявлено значимых различий и по комбинированному показателю, включившему смерть от всех причин и все госпитализации.

Влияние розувастатина, плацебо и пищевых добавок на уровень ХС ЛНП

Часто пациенты, имеющие показания к гиполипидемической терапии, вместо приёма статинов выбирают употребление разнообразных пищевых добавок. В рандомизированном исследовании SPORT сравнивали гиполипидемический эффект низких доз розувастатина и официально одобренных к использованию пищевых добавок у пациентов с показаниями к первичной профилактике ССЗ. Результаты предоставил JACC.

В исследование включили 190 взрослых в возрасте 40-75 лет, у которых уровень холестерина ЛНП был в диапазоне 70-189 мг/дл. Все участники не имели атеросклеротического ССЗ в анамнезе, но имели повышенный 10-летний риск его развития. Участников рандомизировали на группы розувастатина 5мг, плацебо и каждой из 6 исследуемых добавок.

Через 28 дней в группе розувастатина отмечалось достоверное снижение уровня ХС ЛНП на 37,9%, что было на 35,3% выше, чем группе плацебо. Приём ни одной из добавок не приводил к существенному снижению уровня ХС ЛНП. Частота побочных эффектов между группами не различалась.

Итак, имеем доказательство, что приём пищевых добавок с различным составом не приводит к снижению уровня ХС ЛНП. Полученные результаты можно демонстрировать пациентам как подтверждение необходимости использовать только препараты с доказанной эффективностью.

Клиническая задача

Пациент, 40 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на дискомфорт за грудиной, учащённое сердцебиение и общую слабость. В течение нескольких лет наблюдались приступы дискомфорта в области сердца с учащённым сердцебиением. Они были кратковременными, поэтому за медицинской помощью не обращался. За этот же период было 2 синкопальных эпизода. У отца в возрасте 44 года констатировали внезапную сердечную смерть. Пациенту сделали ЭКГ (см. на фото). Ваши диагностические соображения?

Анализ клинической задачи

На представленной ЭКГ признаки синдрома Бругада второго типа: седловидный подъем сегмента ST с элевацией точки J ≥2 мм в правых грудных отведениях и с элевацией конечного отрезка сегмента ST ≥1 мм. В пользу синдрома свидетельствует наличие эпизодов синкопэ, внезапная сердечная смерть родственника первой линии.

Для уточнения диагноза необходим провокационный тест с ААП I класса. Если во время теста произойдёт трансформация ЭКГ-паттерна в 1-й тип, по Шанхайской шкале диагностики синдрома Бругада будем иметь 3,5 балла. Это соответствует заключению: «веротный/определённый синдром Бругада».

Синдром Бругада. ЭКГ-диагностика

Синдром Бругада (СБ) относится к группе генетически детерминированных каналопатий. Наследуется аутосомно-доминантно. Может протекать бессимптомно и симптомно. В случае симптомного течения пациенты могут жаловаться на эпизоды аритмии или потери сознания, иметь в анамнезе эпизоды клинической смерти, обусловленные развитием угрожающих жизни нарушений ритма (ЖТ/ФЖ). Ключевой метод диагностики СБ – это ЭКГ.

ЭКГ-типы синдрома Бругада:
• 1-й тип: сводчатый подъем сегмента ST ≥2 мм с инверсией зубца Т в правых грудных отведениях;
• 2-й тип: седловидный подъем сегмента ST с элевацией точки J ≥ 2 мм в правых грудных отведениях с элевацией конечного отрезка сегмента ST ≥1 мм;
• 3-й тип: седловидный подъем сегмента ST с элевацией точки J ≥2 мм с элевацией конечного отрезка сегмента ST <1 мм.

Диагностические критерии СБ

Представлены Шанхайской шкалой для диагностики синдрома Бругада. В качестве ЭКГ критерия учитывается только 1-й тип. Однако, если 2-й или 3-й тип ЭКГ-паттерна Бругада трансформируется в 1-й тип под влиянием антиаритмического препарата I класса (ААП I), для подтверждения диагноза необходимо наличие только одного из дополнительных критериев: документированная ФЖ или полиморфная ЖТ, аритмогенный синкоп, случай внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе у пациентов в возрасте <45 лет, индуцибельнисть ЖТ/ФЖ при стимуляции ПЖ.

Провокационные тесты с ААП I являются одним из наиболее информативных методов при подозрении на СБ при отсутствии спонтанного подъема сегмента ST 1-го типа. Под влиянием ААП I класса у пациентов с каналопатией происходит трансформация 2-го или 3-го типов ЭКГ-паттерна в 1-й тип. Для проведения теста используют аймалин, флекаинид или прокаинамид. Критериями для остановки теста являются появление частых желудочковых экстрасистол или других аритмий или расширение комплекса QRS ˃130% от исходного значения.

Комбинация 4 гипотензивных препаратов в ¼ дозы каждый эффективнее монотерапии в полной дозе

Современное лечение АГ предполагает старт гипотензивной терапии сразу с комбинации 2 препаратов у большинства пациентов. В исследовании QUARTET-USA изучили возможность стартового назначения четырехкомпонентной комбинации в низких дозах. Полученные результаты недавно обсуждались на научной сессии Aмериканской Aссоциации Cердца (AHA).

Рандомизированное исследование включало 62 пациентов с САД <180 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст., которые ранее не получали лечение. Участников случайным образом разделили (1:1) на четверную комбинированную терапию и стандартную монотерапию. Использовали комбинацию кандесартана 2мг, амлодипина 1,25 мг, индапамида 0,625 мг и бисопролола 2,5 мг. Группа монотерапии принимала кандесартан 8 мг. Если пациенты не достигали целевых уровней АД, терапия усиливалась, начиная с добавления амлодипина 5 мг через 2 недели.

Добавление амлодипина через 2 недели потребовалось у 19% пациентов на квадритерапии и 53% пациентов группы монотерапии кандесартаном. Квадритерапия ассоциировалось с тенденцией к более низким средним значениям САД через 6 и 12 недель. Однако различия не достигли статистической значимости, вероятно, вследствие малой выборки. Средние значения ДАД в группе квадритерапии были достоверно ниже. Частота побочных эффектов, потребовавших отмены лечения, была ниже в группе квадритерапии (6,3% vs 26,7%).

Ждём дальнейших исследований с большей выборкой. А также появления новых фиксированных комбинаций.

Обновлено, исправили ошибку

Влияние иНГЛТ-2 на артериальное давление

Сегодня ингибиторы натрий глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) всё чаще назначаются не только для лечения диабета, но и при кардиологических заболеваниях. Широко обсуждается, что приём препаратов этого класса может сопровождаться снижением АД. В связи с этим исследователи решили изучить эффективность иНГЛТ-2 в снижении АД в большой выборке пациентов с сахарным диабетом (СД) и без него.

Результаты этого мета-анализа опубликовал Journal of Hypertention. В него вошли данные 111 рандомизированных клинических исследований. Общее число исследованных случаев превысило 104 тысячи. Результаты показали, что у пациентов с СД иНГЛТ-2 вызывал среднее снижение САД на 3,46 мм рт. ст., по сравнению с плацебо. Статистически значимых изменений АД у пациентов без СД не обнаружили.

Неинвазивная прогнозируемая AI-коронарография

Российская компания ATP Deep Learning выпустила приложение CORONAROGRAPHY.AI для определения патологии коронарных артерий. Приложение уже прошло государственную регистрацию. Неинвазивная прогнозируемая AI-коронарография может быть использована в повседневной практике и для научной работы.

В приложении используется технология искусственного интеллекта. Для обучения нейронных сетей использовали многочисленные морфометрические, объективные, лабораторные и инструментальные данные пациентов. Со слов разработчиков они научили нейронную сеть определять атеросклероз, патологию по каждой магистральной артерии сердца на основании ЭКГ-изображения и факторов риска.

Пользователь выбирает факторы риска, загружает ЭКГ и на выходе получает данные по наличию поражения магистральных коронарных артерий. Нейронная сеть не только определяет патологию, но и оценивает необходимость выполнения реваскуляризации в текущий момент.

Приложение можно скачать под IOS по ссылке. Под андроид приложение опубликовано в российском магазине приложений, надо сначала установить NashStore и оттуда скачать.

Эффективность антагонистов минералокортикоидных рецепторов зависит от функции почек

К такому выводу пришли авторы исследования, опубликованного в журнале JACC Heart Failure. Они провели объединённый анализ данных исследований RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT и EPHESUS. Изучали связь между скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и эффектами спиронолактона и эплеренона.

В исследование включили 12,7 тыс. пациентов. Из них 2,6% имели рСКФ ≤30 мл/мин/1,73 м2. Закономерно пациенты с прогрессирующей хронической болезнью почек имели больший риск неблагоприятных исходов. Комбинированный показатель, который включал смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, был примерно в 3 раза выше у пациентов с СКФ ≤30, по сравнению с пациентами с СКФ >90 мл/мин/1,73м2.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) снижали комбинированный показатель, но их эффективность уменьшалась по мере снижения СКФ. Гиперкалиемия и ухудшение функции почек встречались в 2-3 раза чаще среди получавших АМКР, а частота гиперкалиемии увеличивалась по мере снижения СКФ.

Таким образом, эффективность АМКР снижается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с её значениями менее 30 мл/мин/1,73 м2 польза АМКР неочевидна.

Стратегии дефибрилляции при рефрактерной фибрилляции желудочков

Несмотря на достижения в технологии дефибрилляции, рефрактерная к шоку фибрилляция желудочков (ФЖ) остается обычным явлением при внебольничной остановке сердца. Для улучшения результатов у таких пациентов были предложены новые стратегии. Это двойная последовательная наружная дефибрилляция и дефибрилляция со сменой вектора (переключение дефибрилляционных электродов в передне-заднее положение).

Результаты исследования эффективности данных стратегий, по сравнению со стандартной дефибрилляцией, опубликовал The New England Journal of Medicine. В него включили 405 пациентов с рефрактерной ФЖ. Из них 33,6% была назначена стандартная дефибрилляция, 35,6% – дефибрилляции с изменением вектора и 30,9% – двойная дефибрилляция.

Оказалось, что самая низкая выживаемость до выписки из стационара была у пациентов, которым провели дефибрилляцию стандартным методом. Лучший показатель выживаемости отмечался среди больных, получивших двойную дефибрилляцию. Он более чем в 2 раза превышал выживаемость в группе стандартной дефибрилляции.

Трансплантация сердца от доноров, инфицированных COVID-19, не ухудшает краткосрочный прогноз реципиента

В течение последнего месяца доступными оказались сразу 2 ретроспективных исследования, посвящённых этому вопросу. Одно опубликовал JACC, второе доложили на научной сессии Aмериканской Aссоциации Cердца (AHA). Оба исследования выполнили с использованием базы данных United Network for Organ Sharing (UNOS).

В первом исследовании отобрали 280 сердец от доноров, оказавшихся SARS-CoV2 позитивными. 243 из них так и не были использованы, 37 – пересажены. Исходные характеристики ковид-инфицированных доноров не отличались от таковых без инфицирования (группа сравнения – более 5 тыс доноров). Все реципиенты были живы как через 30 дней, так и через год после трансплантации.

Второй анализ выявил 84 случая трансплантации от ковид-позитивных доноров. Группа контроля составила более 3,2 тыс. случаев неинфицированных доноров. Достоверных различий не было выявлено по следующим показателям: длительность пребывания в стационаре, частота несостоятельности графтов, потребность в диализе после операции, 30-дневная летальность.

Никто из реципиентов инфицированных сердец не умер от инфекционных или легочных осложнений. Безусловно, теперь в фокусе внимания находится более долгосрочный прогноз этих пациентов.

Оптимальный возраст для начала скрининга липидов крови

Обычно обследования по поводу ССЗ и риска их развития начинаются в возрасте 40–50 лет. Американская ассоциация сердца (АНА) рекомендует проверять уровень холестерина в крови с 20 летнего возраста. Однако последнее исследование показало, что скрининг липидов необходим ещё в подростковом возрасте.

Atherosclerosis опубликовал результаты исследования 1779 подростков в возрасте 15 лет. Учёные наблюдали за ними в течение 9 лет. Липидограмму делали в возрасте 15, 17 и 24 лет. В возрасте 15 лет повышенный уровень липидов имелся у 20% участников, а в возрасте 24 лет – у 25%, в том числе и у людей с нормальным весом.

Повышенный уровень ХС-не-ЛПВП и ХС-ЛПНП, а также сниженный показатель ХС-ЛПВП ассоциировались с прогрессированием утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий. Анализ полученных данных при помощи математической модели показал, что лечение дислипидемии в возрасте 17 лет могло остановить и обратить вспять развитие атеросклероза. Лечение в 24 года уже было малоэффективным.

Авторы исследования призывают экспертов в области общественного здравоохранения, рассмотреть возможность проведения скрининга липидов в подростковом возрасте и начала к 17 годам.

Как пациенты относятся к удалённым медконсультациям?

Центр решений в области здравоохранения Deloitte провёл онлайн-опрос 4,5 тыс. взрослых жителей США. По полученным данным, с 2018 года количество американцев, пользующихся удалёнными медконсультациями, увеличилось во всех возрастных группах.

Самый высокий уровень освоения цифрового здравоохранения показали люди средней возрастной группы. В 2018 году 31% из них пользовался виртуальной медицинской помощью, в 2022-м показатель вырос до 56%. Но и пожилые американцы не отстают, хотя и демонстрируют более медленный темп освоения телемедицины: 14 и 24% соответственно.

Городские жители более склонны к использованию дистанционных медицинских услуг (65%), чем жители пригорода (53%). 74% опрошенных готовы использовать специальные приложения или виртуальные визиты для консультации у психиатра. 2/3 опрошенных заявили, что с удовольствием перешли бы на дистанционное консультирование с целью профилактики заболеваний.

По результатам опроса названы 2 основные причины, по которым потребители, получившие удалённую консультацию, предпочитают очный приём врача. Это неудачный опыт работы с техникой и плохая связь с врачом.

А как часто Вы проводите удалённые консультации? Нравится ли такой формат Вашим пациентам?

Гипертрофическая кардиомиопатия. Особенности первичной диагностики

В развернутой стадии ГКМП наиболее характерны жалобы на одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, кардиалгические и/или стенокардитические боли. А также нарушения ритма (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопы и синкопы. Дебют симптоматики в молодом возрасте ассоциирован с семейной формой заболевания. Его считают важным предиктором тяжести течения, риска нежелательных сердечно-сосудистых событий, доказанным фактором риска внезапной сердечной смерти. Манифестация симптомов в пожилом возрасте ассоциирована с коморбидностью: наличием АГ, ожирения, дислипидемии, ИБС.

ГКМП диагностируется после исключения всех вторичных и специфических причин гипертрофии ЛЖ и ПЖ. Диагностика затруднена в ситуациях сочетания ГКМП и АГ, у спортсменов. Основные диагностические признаки определяют любым визуализирующим методом: ЭхоКГ, МРТ, КТ.

Критерии диагностики ГКМП:

– У взрослых пациентов: толщина стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥15 мм.
– У родственников пробанда: толщина стенки ЛЖ 13-14 мм.
– Критерий вовлечения ПЖ: увеличение толщины стенки ПЖ >5 мм.
– Критерии обструктивной ГКМП: по данным европейских исследователей градиент давления в ВТЛЖ ≥30 мм рт.ст., в покое или провоцируемый. ГД ≥50 мм рт.ст. считают критерием гемодинамически значимой обструкции. По данным американских исследователей градиент давления в ВТЛЖ ≥50 мм рт.ст. в покое или провоцируемый.
– Критерий для среднежелудочковой обструкции: не выработан.
– Критерий обструкции ВТПЖ: градиент давления в ВТПЖ >16 мм рт.ст. в покое.

Для диагностики латентной обструкции ВТЛЖ проводят пробу Вальсальвы в положении лёжа на левом боку. Если она отрицательна, то продолжают пробу в положении сидя и стоя. Американские исследователи предлагают для провокации использовать нагрузочную пробу, поскольку исследования показали, что проба Вальсальвы не обладает достаточной чувствительностью.

Клинический случай

Пациентка, 64 года, с жалобами на повторные эпизоды кратковременной утраты сознания с падениями, ушибами. В анамнезе: ИБС с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, постоянно принимает веропамил. АД 120/70 мм рт.ст. Неврологический статус без особенностей. В результате эндокринологического обследования данных за гипогликемичекие эпизоды не получено.

ЭКГ в покое: Синусовый ритм с ЧСС 71 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру нарушений ритма выявили. ЭхоКГ: Полости сердца не расширены. Клапаны сердца не изменены и нормально функционируют. Аорта не расширена. Сократимость ЛЖ не снижена. Гиперкинетический тип гемодинамики.

Решили провести мониторинг ЭКГ в течение двух суток (фрагмент на фото). На основании полученных данных диагностировали: Синдром слабости синусового узла. Нарушение проводящей системы сердца по типу СА-блокады II ст, Мобитц 1.

Применение нового алгоритма индивидуальной стратификации риска ИБС

Диагностическая стратегия при наличии болевого синдрома в грудной клетке постоянно оптимизируется. Подходы к диагностике зависят от исходной претестовой и клинической вероятности ИБС. О результатах применения новой диагностической тактики у пациентов с подозрением на ИБС доложили на научной сессии Aмериканской Aссоциации Cердца (AHA).

В исследование включили 2,1 тыс. пациентов. Согласно новой тактике, сначала по шкале PROMISE отделяли пациентов с минимальным риском ИБС. Дальнейшее специфическое обследование на ИБС у них не проводили. Оставшимся пациентам выполняли КАГ, при необходимости – с определением ФРК. Затем по показаниям проводили катетеризацию сердца с ангиографией и реваскуляризацией (при наличии показаний). В группе контроля обследование проводилось по стандартной схеме.

В группу минимального риска без дальнейшей диагностики попали 16% пациентов. Через год наблюдения частота комбинированной конечной точки «СС смерть + ИМ + проведение КАГ при отсутствии гемодинамически значимых стенозов» в группе новой тактики и в группе контроля оказалась 4,2% и 11,3% соответственно. При этом частота СС смерти и ИМ между группами не различалась.

Применение новой стратегии диагностики ИБС ассоциировалось с существенно меньшей частотой проведения катетеризации пациентам, у которых ИБС в дальнейшем не подтвердилась (20% vs. 60%). А также существенно меньшей частотой катетеризации без последующей реваскуляризации (28% vs. 70%).