Клинический случай. Обманчивый тропонин

Продолжаем историю 70-летнего пациента, начатую в разминке. На ЭКГ пациента синусовая брадикардия с удлинённым QT и глубокими инвертированными зубцами Т в отведениях V1-V6, I, II и aVL. Напомним, hs-cTn 27нг/л, через 2 и 5 часов – 33 и 34 нг/л. Первоначально предположили ишемию, связанную с гипертоническим кризом. Запланировали проведение стресс-теста. Однако через несколько часов у пациента опять развился приступ боли в груди с повышением АД до 200/100 мм рт. ст.

Тогда подумали о синдроме Велленса и срочно отправили пациента на ангиографию. КАГ выявила многососудистое поражение (рисунок 2). Диагностировали 99% стеноз в средней части левой передней нисходящей артерии (LAD) и критический стеноз первой диагональной ветви (D1), 95% стеноз проксимального сегмента первой и второй ветвей тупого края (рис. А-С) и хроническую полную окклюзию правой коронарной артерии (рис. D).

Выполнили ЧКВ на LAD и D1 с использованием стентов с лекарственным покрытием. Позднее провели поэтапное ЧКВ на обеих ветвях тупого края. ЭхоКГ после реваскуляризации показала нормальную функцию без аномалии движения стенки.

Случай рассказали в журнале Clinical Case Reports американские кардиологи.

❤️ Профессия – кардиолог

Распространённость и клинические особенности синдрома Велленса

Распространённость синдрома Велленса в когорте пациентов с нестабильной стенокардией составляла приблизительно 14% на основе исследования, проведённого de Zwaan et al. более трёх десятилетий назад. По их данным проксимальные и средние поражения LAD были виновниками у 29% и 54% пациентов соответственно. Многососудистое заболевание было обнаружено у 22% пациентов. Среди тех, кто не был сразу реваскуляризирован, примерно в 30% случаев во время наблюдения развился острый инфаркт миокарда.

В современную эпоху hs-cTn распространённость синдрома Велленса изменилась. Так, Li Zhou et al. сообщают, что среди 2127 пациентов с ОКС без подъёма сегмента ST из-за виновной LAD было 9,4% пациентов, соответствующих ЭКГ-критериям синдрома. Схожую распространённость в 8,8% зарегистрировали в другом ретроспективном когортном исследовании. Наличие признака Велленса имело чувствительность 24,6% и специфичность 96,2% в прогнозировании поражения LAD.

Характерная черта синдрома Велленса включает стеноз коронарной артерии с прерывистой реперфузией и реокклюзией, которые могут развиваться в течение нескольких дней или недель, что объясняет динамическое изменение результатов ЭКГ и прерывистый характер боли в груди. Зубец T может казаться нормальным и вертикальным в период реокклюзии и активной боли в груди, что описывается как «псевдонормализация». Если артерия остаётся окклюдированной, может развиться острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.

Пациенты обычно поступают без боли с нормальными или слегка повышенными сердечными биомаркерами. Распознавание ЭКГ-паттернов и характера боли в груди имеет решающее значение, поскольку в таких случаях требуется реваскуляризация из-за неминуемого риска обширного ИМ передней стенки. При этом проведение стресс-теста следует избегать, так как он может спровоцировать острый ИМ и остановку сердца.

❤️ Профессия – кардиолог

Заценили недегидропиридиновые антагонисты кальция

Продолжили начатый здесь разговор об антагонистах кальция и #заценили так называемые недегидропиридиновые препараты этой группы – фенилалкиламины (верапамил) и бензотиазепины (дилтиазем).

Самой дорогой по этой линейке препаратов оказалась «Сбер Еаптека», если не считать стоимость в «Апреле» для тех, у кого нет подписки на клубные цены. В «Неофарме» не оказалось дилтиазема в таблетках. В остальном – все препараты в наличии.

Напоминаем, что любые лекарства имеют противопоказания. Перед применением проконсультируйтесь с лечащим врачом.

*исследование проводилось онлайн 19.05

❤️ Профессия – кардиолог

Новый порядок по телемедицине

⚠️ Разобрали его для коллег, которые работают в телемедицине!

Минздрав утвердил Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Соответствующий Приказ опубликовали 15 мая. Он вступит в силу с 1 сентября этого года и будет действовать до 1 сентября 2031 года.

Ключевые моменты:

🦠Осуществлять телемедицинские консультации можно как при взаимодействии врач – врач, так и врач – пациент. При этом выделены 4 вида взаимодействия:

а) консультации (консилиум врачей) с дистанционным взаимодействием медработников между собой при оказании экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи;

б) консультации при дистанционном взаимодействии медработников для вынесения заключения по результатам диагностических исследований;

в) консультации (консилиум врачей) при дистанционном взаимодействии медработников с пациентами и их законными представителями;

г) дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента.

🦠Телемедицинские технологии применяются медицинскими организациями. Врач, который оказывает телемедицинскую консультацию, должен быть сотрудником организации. Таким образом, самозанятые врачи так и остались в серой зоне.

🦠Консультирующий врач должен быть зарегистрирован в ЕГИСЗ и в системе ФРМР и ФРМО. Для пациента надо предоставить всю информацию о враче, его стаже работы, о данных его сертификата и аккредитации (как и на очном приёме).

🦠Медицинская помощь с применением телемедицины может оказываться вне медорганизации. То есть врач может работать, например, из дома.

🦠Если у пациента ранее на очном приёме по данному обращению уже установлен диагноз и назначено лечение, то можно назначать дополнительные обследования, корректировать лечение и формировать электронный рецепт.

🦠Если обращается пациент без предварительно очно установленного диагноза и назначенной терапии, то, кроме разговоров о профилактике, сбора анамнеза и направления на очный приём, теперь можно рекомендовать предварительные обследования, с результатами которых пациент потом придёт на приём.

🦠В экстренной форме связь осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации или консилиума врачей, и от 3 до 24 часов с момента запроса телемедицинской консультации в неотложной форме.

🦠В ходе телемедицинских консультаций можно использовать системы поддержки принятия врачебных решений.

🦠 Профессия – невролог

Искусство в капле воды

Учёный создает захватывающие видео с помощью химии. Он комбинирует различные химические элементы и реакции, чтобы создавать завораживающие визуальные образы, которые раскрываются в одной капле воды.

❤️ Коллеги, а как вдохновляетесь вы?

❤️ Профессия – кардиолог

Lp(a) как маркер субклинического атеросклероза

Исследователи из Центра медицинских наук Пекинского университета оценили распространённость повышенного уровня липопротеина(а) [Lp(a)] и его связь с субклиническим атеросклерозом в крупнейшем на сегодняшний день исследовании среди взрослого населения Китая. В выборку вошли более 2,9 млн человек, прошедших обследование в 30 провинциях с 2017 по 2023 год.

Авторы использовали УЗИ, КТ и МРТ для оценки признаков атеросклероза в сонных артериях, головном мозге и коронарных сосудах. Уровень Lp(a) выше 30 мг/дл выявили у 18,67% участников, выше 50 мг/дл – у 8,41%. Женщины, пожилые люди и пациенты с метаболическими и сердечно-сосудистыми факторами риска имели достоверно более высокие значения Lp(a).

Даже при Lp(a) от 30 до 50 мг/дл возрастали шансы на утолщение комплекса интима-медиа, наличие бляшек в сонных артериях, субклинические инфаркты мозга и кальциноз коронарных артерий. У лиц с Lp(a) >50 мг/дл риск этих изменений был ещё выше. Также высокие значения Lp(a) ассоциировались с многососудистым субклиническим атеросклерозом.

Результаты подтверждают, что повышенный Lp(a) – это не просто биохимический маркёр, а важный предиктор. Авторы призывают к активному скринингу Lp(a), особенно у пациентов с высоким кардиориском, и рекомендуют комплексную визуализационную оценку атеросклеротических изменений вне зависимости от клинической симптоматики.

❤️ Профессия – кардиолог

Когда компьютер ошибается

Когда компьютер и телеметрия говорят вам, что это синусовая брадикардия. Но это НЕ она. Это АВ-блокада 3й степени с АВ-диссоциацией.

Ещё один пример того, что не всегда можно доверять компьютерной интерпретации ЭКГ и телеметрии.

Хотя алгоритмы для интерпретации ЭКГ постоянно совершенствуются, их диагностическая точность ограничена. Одна из частых причин компьютерной ошибки – аритмия. Например, как показали в обзоре 2021 года, точность компьютера составила 95% для синусового ритма, но только 53,5% для несинусового ритма.

❤️ Профессия – кардиолог

Прививка от герпеса снижает риск сердечных заболеваний на восемь лет

Вакцинация против опоясывающего герпеса может защищать не только от болей и высыпаний. Новое масштабное исследование показало: прививка снижает общий риск сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, и этот эффект сохраняется до восьми лет. Результаты недавно опубликовали в European Heart Journal.

Учёные проанализировали данные более 1,27 млн человек в возрасте 50 лет и старше, живущих в Южной Корее. Исследование охватывало период в 10 лет. Авторы учитывали, кто получил живую вакцину против герпеса, а также отслеживали развитие ССЗ и влияние возраста, пола, образа жизни и социального статуса.

Среди привитых риск серьёзных сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта и смерти от сердечных причин) оказался на 26% ниже. Сердечная недостаточность возникала реже на 26%, ИБС – на 22%. Максимальный защитный эффект наблюдался в течение первых трёх лет после вакцинации, но сохранялся до восьми лет. Особенно отчётливо снижение риска проявлялось у мужчин, людей моложе 60 лет и пациентов с вредными привычками.

Авторы считают, что вакцинация может снижать воспаление, повреждение сосудов и тромбообразование – именно эти процессы связывают герпес с сердечно-сосудистыми осложнениями. Таким образом, защита от вируса может косвенно предотвращать инфаркт и инсульт.

Исследование стало одним из самых масштабных по этой теме: учёные оценили связь между вакцинацией и 18 типами ССЗ. Результаты усиливает тот факт, что учли множество сопутствующих факторов: от уровня дохода до привычек.

Однако работа имеет ограничения. Использовалась живая вакцина, которую в некоторых странах заменили на рекомбинантную. Кроме того, данные получены на азиатской популяции – нужны дополнительные исследования в других регионах. Авторы уже планируют изучить, как влияет рекомбинантная вакцина на риск ССЗ.

❤️ Профессия – кардиолог

Кардиологическая разминка

Что показано на фото? При каком кардиологическом заболевании встречается данный симптом?

❤️ Профессия – кардиолог

Подногтевые кровоизлияния

Осколочные подногтевые кровоизлияния выглядят как не бледнеющие, тёмно-красные, коричневые или чёрные тонкие продольные линии под ногтем. В кардиологии осколочные кровоизлияния описаны, как один из признаков бактериального эндокардита. Самая простая причина подногтевых кровоизлияний – травма ногтя.

Также в качестве возможных этиологических факторов осколочных кровоизлияний в литературе упоминают:
1. Системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, облитерирующий тромбангиит и др.).
2. Дерматологические заболевания (красный плоский лишай, псориаз).
3. Терминальная стадия хронической болезни почек (лечение гемодиализом, состояние после трансплантации почки).
4. Инфекционные процессы (менингококцемия, пситтакоз, гистоплазмоз).
5. Другие заболевания и синдромы (амилоидоз, гистиоцитоз, гиперэозинофильный синдром и др.).
6. Побочные эффекты лекарственных препаратов (сунитиниб, сорафениб, ганцикловир, тетрациклин, тербинафин).
7. Воздействие ионизирующего излучения.

❤️ Профессия – кардиолог

💧 Без записи можно?

Коллеги, поделитесь опытом. Принимаете незаписанных пациентов?

Видео dr.juliya_yermolenko

💧 Профессия – эндокринолог

Фракция выброса устарела? Новый консенсус HFA, HFSA и JHFS

В European Journal of Heart Failure вышел международный консенсус по использованию ФВ ЛЖ в диагностике и лечении сердечной недостаточности. Совместное заявление сделали Американское общество сердечной недостаточности (HFSA), Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (HFA ESC) и Японское общество сердечной недостаточности (JHFS).

Ключевые моменты:

❤️ ФВ ЛЖ остаётся ключевым параметром для стратификации пациентов с СН, но её диагностическая и прогностическая ценность снижается при значениях выше 45%.

❤️ Единичное измерение ФВ не отражает динамику заболевания. Консенсус предлагает сместить фокус с фиксированных категорий ФВ (<40%, 40-9%, ≥50%) на траектории ФВ, показывающие, как она меняется во времени и на фоне терапии. Подробнее об этом – наш следующий пост.

❤️ Лечение может быть начато и при отсутствии данных о ФВ ЛЖ, если клиническая картина указывает на наличие СН. Для начала терапии у пациентов с de novo ХСН и повышенным NT-proBNP можно сразу назначать диуретики, SGLT2i и MRA.

❤️ Бета-блокаторы, ИАПФ, БРА, ARNI, MRA менее эффективны при СН с более высокими значениями ФВ ЛЖ. При этом SGLT2i эффективны на всём спектре ФВ, включая СНсФВ.

❤️ МРТ сердца признана золотым стандартом для оценки ФВ, но чаще применяют 2D/3D-эхоКГ. При этом точность 2D-эхоКГ ограничена, особенно при плохом акустическом окне.

❤️ GLS (глобальный продольный стрейн) – более точный показатель, чем ФВ, для оценки систолической функции и прогноза.

❤️ Профессия – кардиолог

Динамическая классификация сердечной недостаточности

В новом совместном заявлении эксперты HFA, HFSA и JHFS предложено оценивать ФВ ЛЖ в динамике и соответственно классифицировать СН. Динамическая классификация, основанная на траекториях изменения ФВ ЛЖ, включает такие понятия, как стабильно сниженная, ухудшающаяся или улучшающаяся ФВ. В консенсусе указано, что использование серийных эхокардиографических измерений во время последующего наблюдения для отслеживания ФВ ЛЖ с течением времени предпочтительнее, чем использование только одного эхокардиографического измерения.

Накоплены доказательства того, что траектория ФВ ЛЖ также имеет значительное прогностическое влияние, даже в случаях, когда изменение ФВ является умеренным. Японские руководства по диагностике и лечению СН уже сейчас определяют траекторию ФВ ЛЖ более подробно. Пример показан на инфографике, где:

❤️HFmrEF – сердечная недостаточность (СН) с умеренно сниженной ФВ;
❤️HFpEF – СН с сохранённой ФВ;
❤️HFrecEF – СН с восстановленной ФВ;
❤️HFrEF – СН со сниженной ФВ;
❤️HfuncEF – СН с неизменённой ФВ;
❤️HFworEF – СН с ухудшающейся ФВ.

В документе впервые предложена категория HFimpEF – пациенты, у которых ФВ улучшилась более чем на 10% и стала выше 40%. Им следует продолжать терапию, как при СНнФВ.

Также выделили HFsnEF – пациентов с «супранормальной» ФВ >65%. Чаще это женщины. Недавнее исследование показало, что ФВ ЛЖ >65% связана с более высокой смертностью. Возможно, в этой группе скрываются амилоидоз и ГКМП.

❤️ Профессия – кардиолог

Новые клинические рекомендации

Коллеги, делимся с вами обновлёнными клиническими рекомендациями, опубликованными вчера в Рубрикаторе.

КР «Миокардиты»

Возрастная категория: Взрослые

Разработчики:
❤️Российское кардиологическое общество
❤️Общество специалистов по сердечной недостаточности
❤️Российское научное медицинское общество терапевтов
❤️Российское общество патологоанатомов
❤️Российское общество рентгенологов и радиологов
❤️Евразийское общество терапевтов
❤️Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению

❤️ Профессия – кардиолог

Когда врач становится пациентом

Преподаватель заставляет ординаторов на собственном опыте прочувствовать, что значит быть пациентом в больнице. Они переодеваются в больничную одежду, занимают свои места в палатах, будут сдавать анализы и проходить исследования.

Коллеги, как вам такой способ воспитания молодых врачей? Сможет он помочь врачам лучше понимать пациентов? Даже после всех трудностей обучения, нам кажется, что это уже слишком!

❤️ Профессия – кардиолог

Дайджест за неделю

✔️ Синдром Велленса: кардиоразминка, клинический случай, особенности
✔️ Заценили недегидропиридиновые антагонисты кальция
✔️ Новый порядок по телемедицине
✔️ Искусство в капле воды
✔️ Lp(a) как маркер субклинического атеросклероза
✔️ Когда компьютер ошибается
✔️ Прививка от герпеса снижает риск сердечных заболеваний на восемь лет
✔️ Подногтевые кровоизлияния
✔️ Без записи можно?
✔️ Фракция выброса устарела? Новый консенсус HFA, HFSA и JHFS
✔️ Динамическая классификация сердечной недостаточности
✔️ КР «Миокардиты» (pdf-файл)
✔️ Когда врач становится пациентом

Интересное на других каналах:

✔️ Американские врачи впервые опробовали «молекулярные ножницы» на пациенте
✔️ Минздрав утвердил новый порядок приёма в ординатуру
✔️ Низкий уровень холестерина ЛПНП повышал риск кровотечений у пациентов на антикоагулянтах
✔️ Ограничение платных мест в медвузах
✔️ В профсообществе поддержали идею о едином реестре медицинских блогеров
✔️ Телемедицинский сканер, проводящий диагностику за 35 секунд: новинка от «Спектрально-динамические системы»

Читайте, обсуждайте, делитесь!

❤️ Профессия – кардиолог

Схематическое изображение возможных взаимосвязей, лежащих в основе возникновения аневризмы и острого расслоения аорты

❤️ Генетическая предрасположенность. В некоторых случаях процесс начинается с генетической предрасположенности, которая закладывает основу для развития аневризмы или расслоения аорты.

❤️ Дегенерация медиального слоя стенки аорты. Со временем генетическая предрасположенность приводит к дегенерации медиального слоя, которая характеризуется активацией воспаления, потерей гладкомышечных клеток, накоплением слизи и структурным ослаблением стенки аорты из-за повреждения, вызванного цитокинами.

❤️ По мере того как медиальный слой дегенерирует, стенка аорты начинает формировать аневризму, с прогрессирующим расширением, вызывающим увеличение механического давления на аортальную стенку.

❤️ В конце концов, во время гипертонического эпизода, часто вызванного интенсивными физическими нагрузками или эмоциональным стрессом, быстрый скачок артериального давления может привести к тому, что давление на стенку аорты превысит её прочность на растяжение. Конечным результатом является разрыв аорты или диссекция, при которой слои стенки аорты разделяются и расслоение распространяется вдоль сосуда.

❤️ Профессия – кардиолог

Обзор аневризмы грудного отдела аорты

Свежий обзор по теме недавно вышел в Nature Reviews Disease Primers. Авторы приветствуют подход, в котором аорту предлагают рассматривать как самостоятельный орган со своей эмбриологией, структурой и физиологией. Это помогает точнее понимать механизмы формирования аневризмы грудного отдела аорты и выстраивать персонализированное лечение.

Что важно:

❤️Аневризма протекает бессимптомно, поэтому реальные данные по распространённости и прогнозу разнятся. Отчётливо прослеживается связь с полом, расой и социальными факторами.

❤️В патогенезе ключевую роль играют нарушения в работе гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса. На это наслаиваются генетика, внутриутробные факторы и артериальная гипертензия.

❤️Золотой стандарт диагностики – КТ-ангиография. При подозрении на наследственную природу рекомендован генетический скрининг.

❤️Лечение: от контроля факторов риска и медикаментов – до хирургии (эндоваскулярной и открытой).

❤️ Если вы работаете с пациентами группы риска, обратите внимание на подходы к ранней диагностике и дифференцированной терапии.

Ниже публикуем файл с полным текстом статьи👇

❤️ Профессия – кардиолог

Статья «Аневризма грудного отдела аорты»

Обзор современных данных по аневризмам грудной аорты опубликован в журнале Nature Reviews Disease Primers в мае 2025 года.

Язык: английский

❤️ Профессия – кардиолог

Ежегодное посещение кардиолога спасает от смерти

Авторы крупного французского исследования показали: те, кто регулярно приходит на приём, реже умирают в течение ближайших 12 месяцев. Исследование представили на Конгрессе по сердечной недостаточности 2025 года и опубликовали в European Heart Journal. Оказалось, что около 40% пациентов с сердечной недостаточностью посещают кардиолога реже, чем раз в год, и это связано с повышенной смертностью.

Исследование охватило 656 тысяч человек с установленным диагнозом СН за последние 5 лет. Основные цифры:

❤️ У тех, кто проходил осмотры кардиолога не реже 1 раза в год, риск смерти в течение следующего года был ниже примерно на 24%.

❤️ Визиты к кардиологу также были связаны с более редкими госпитализациями по поводу СН.

❤️ Согласно расчётам исследователей, регулярное наблюдение у кардиолога может спасти одну жизнь на каждые 11-16 осмотров.

❤️ Авторы подчёркивают: даже у клинически стабильных пациентов регулярные визиты к кардиологу играют важную роль.

❤️ Профессия – кардиолог

Клинический случай. Повторный инфаркт у молодой пациентки. Часть 1

Молодая женщина 33 лет обратилась в больницу с жалобами на рецидивирующую боль в груди, возникающую при физической нагрузке в течение последних 3 дней. Боль тупая, локализована в перикардиальной области, сопровождается сердцебиением, без иррадиации, проходит в покое и при приёме нитратов.

За три месяца до этого девушка уже перенесла острый инфаркт миокарда. Тогда врачи выполнили ЧКВ: имплантировали стенты в левой передней нисходящей артерии (LAD), провели баллонную ангиопластику огибающей артерии (LCх) и проксимального отдела правой коронарной артерии (RCA). Попытка ревоскуляризации дистального отдела RCA оказалась безуспешной.

На повторной госпитализации ЭКГ (А) показала синусовый ритм, ЧСС 88 уд/мин, зубцы Q в отведениях II, III и aVF и изменения зубца T в отведениях V7-V9. ЭхоКГ выявила снижение ФВ ЛЖ до 45% и участок гипокинезии в области верхушки (B, жёлтые стрелки). Поставили «повторный ОИМ без подъёма сегмента ST» (NSTEMI).

КАГ показала хроническую полную окклюзию RCA в среднем сегменте и проксимальную окклюзию около стента в LCх, 95% стеноз в ствола левой коронарной артерии (LM) (C, красные стрелки). Стент установили в LM-LAD (D, синяя стрелка), но попытка пройти LCх и RCA не удалась (D, зелёная стрелка).

Пациентка строго соблюдала терапию: двойная антитромбоцитарная, статины и эзетимиб. Показатели липидного профиля были в пределах нормы. У женщины не было артериальной гипертензии, диабета, наследственной отягощённости. При этом у неё быстро прогрессировал атеросклероз коронарных артерий. Обращали внимание: отсутствие менструаций, низкий рост (148 см), лёгкое когнитивное снижение.

Дополнительное обследование выявило: подковообразную почку, отсутствие матки и яичников по УЗИ и КТ, дефицит эстрогенов (эстрадиол<5 пг/мл при референсном диапазоне 22,3-341 пг/мл), высокий ФСГ, нормальный уровень пролактина и лютеинизирующего гормона.

❤️ Вопросы для размышления:
1. Какое хромосомное заболевание можно предположить в данном случае?
2. Как оно связано с повторным ОИМ пациентки?

❤️ Профессия – кардиолог