Анализ клинической задачи

Отсутствие результата проводимой в течение 8 лет гипотензивной терапии наводит на мысль о резистентной АГ. Однако для постановки такого диагноза необходимо исключить все возможные вторичные причины. В данных лабораторных исследований видим резко повышенный уровень альдостерона. То есть имеет место гиперальдостеронизм и вторичная АГ. Осталось дифференцировать вид гиперальдостеронизма. Для этого необходимо провести КТ/МРТ надпочечников и исследование активности ренина в плазме крови.

Резистентная артериальная гипертензия. Особенности диагностики

Истинная резистентная к терапии АГ (РАГ) встречается, не более чем у 10% пациентов с АГ. Истинная РАГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ сна, множественным поражением органов-мишеней.

Критерии РАГ:
– соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных доз 3 и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений < 140 мм рт. ст. и/или < 90 мм рт. ст. соответственно;
– отсутствие контроля над АД подтверждено с помощью СМАД и/или ДМАД;
– подтверждена приверженность пациента к лечению;
– исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ.

Причины псевдорезистентности:
– низкая приверженность к назначенной терапии;
– феномен «белого халата» (уже обсуждали здесь);
– нарушение правил измерения АД;
– выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов;
– неадекватная антигипертензивная терапия.

Проблемы терапии резистентной АГ

Официальные рекомендации по лечению резистентной гипертонии достаточно скудны. Согласно клиническим рекомендациям РКО 2020 г., всем пациентам с РАГ рекомендовано усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли. Также всем пациентам с РАГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона в дозах 25 – 50 мг/сут.

При его непереносимости рекомендовано добавление других диуретиков, включающих эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина. Применение спиронолактона, эплеренона противопоказано пациентам с СКФ ≤ 30 мл/мин и концентрацией калия в плазме ≥ 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. При СКФ < 30 мл/мин вместо тиазидных/тиазидоподобных диуретиков рекомендовано использовать петлевые.

Что ещё можно предпринять?
• Убедиться в правильности измерения АД.
• Проанализировать всю терапию, которую пациент получает. Отменить препараты, которые могут способствовать повышению АД, если это возможно.
• Провести скрининг наличия синдрома сонного апноэ (хотя бы при помощи опросника). При его выявлении можно рекомендовать CPAP-терапию.
• Сделать терапию как можно более рациональной. Для этого использовать фиксированные комбинации.
• Повышать приверженность пациента.

Кроме медикаментозного подхода, в настоящее время предложен инвазивный метод преодоления резистентности. Это процедура симпатической денервации почечных артерий. Результаты применения показывают, что радиочастотная аблация симпатических почечных нервов вызывает выраженный и продленный клинический эффект у пациентов с резистентной АГ в течение 5 и более лет. Об одном из таких исследований мы писали ранее.

Игровое обучение для врачей

Интерактивные квесты клинических случаев – это новая методика обучения в сфере медицинского образования. Симулятор клинического случая похож на компьютерную игру. Всё происходит в стенах виртуальной клиники, где более опытные коллеги с радостью дадут вам нужный совет. Сценарии квестов построены только на доказательной медицине и с учётом последних клинических рекомендаций.

Симулятор позволяет виртуально отработать навыки расшифровки ЭКГ, улучшить понимание УЗИ-изображений, данных коронарографии. При прохождении квеста можно провести опрос, осмотр и даже аускультацию пациента. Игра предоставит результаты назначенных вами лабораторных анализов и инструментальных исследований. В симуляторе также отражаются изменения, которые происходят с пациентом на фоне рекомендованной вами терапии.

Платформа симуляционного обучения предназначена не только для начинающих специалистов. Для опытных врачей она предлагает квесты сложных клинических случаев. Кроме того, она содержит полезный информационный материал для практикующих специалистов различного профиля, в том числе и кардиологов. Например, оценочные шкалы и онлайн калькуляторы.

Новые клинические рекомендации по перикардитам

На сайте Минздрава РФ опубликованы новые клинические рекомендации по перикардитам. Кроме основных положений, документ содержит приложения с детальной информацией об изменениях, выявляемых при проведении инструментальных обследований. Эта информация сопровождается фотоматериалами.

Отдельные положения новых рекомендаций:

– Пациентам с подозрением на острый перикардит рекомендовано определение маркеров воспаления (СРБ) и повреждения миокарда (КФК-MB, тропонины I и T).

– Пациентам с подозрением на рецидив перикардита рекомендовано выполнение лабораторного обследования: общий анализ крови, АсТ, АлТ, СРБ и ферритин.

– В рамках дифференциального диагноза болевого синдрома в грудной клетке пациентам с подозрением рецидив перикардита рекомендовано определение уровня КФК-MB, тропонинов I и T.

– Для исключения аутоиммунного генеза заболевания пациентам с подозрением рецидив перикардита рекомендовано определение РФ и антител к экстрагируемым ядерным антигенам.

– При диагностике и в ходе диспансерного наблюдения проведение трансторакальной ЭхоКГ рекомендовано в сочетании с допплерэхокардиографией.

– Показания к назначению КТ сердца: необходимость уточнения данных ЭхоКГ, подозрение на опухоль, хронический перикардит, планирование пункции или оперативного лечения.

– Препараты первой линии для лечения острого и рецидивирующего неспецифического перикардита, миоперикардита: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и экстракт семян безвременника осеннего. Глюкокортикоиды – средство второй линии терапии.

– В качестве альтернативной терапии рецидивирующего и хронического перикардита рекомендованы: азатиоприн, иммуноглобулин человека и ИЛ-1 блокатор анакинр.

– Основные показания к интервенционным и хирургическим вмешательствам: наличие выраженного выпота в перикард, тампонада сердца, констриктивный перикардит, бактериальный перикардит с выраженным и умеренным количеством выпота неясной этиологии.

Клинический случай

Пациент, 24 года, жалобы на повышение АД до 220/140 мм рт. ст., частые головные боли, общую слабость. Повышение АД 170/100 мм. рт. ст. впервые 2,5 мес. назад. Получал лизиноприл и бисопролол. При осмотре: ЧД 16 в мин, АД 145/85 мм рт. ст., ЧСС 74 в минуту.

В ОАМ протеинурия (0,3 г/л). СКФ, рассчитанная по формуле MDRD – 86 мл/мин/1,73 м2. На фоне отмены ингибиторов АПФ и бета-блокаторов были определены: кортизол 512,4 нмоль/л (250–650), АКТГ – 36,8 пг/мл (менее 46,0). Кортизол в суточной моче – 416,80 нмоль/сут (136,0–524,0). Альдостерон в плазме крови составил 87,4 нг/мл (4,0–31,0). Гормоны щитовидной железы – норма.

СМАД: АГ с нормальным суточным профилем АД с максимальным АД 160/100 мм рт. ст. ЭхоКГ: умеренная гипертрофия ЛЖ, умеренная диастолическая дисфункция ЛЖ 1-й степени, фракция выброса 58%. МСКТ органов забрюшинного пространства с контрастированием: выявлены добавочные почечные артерии.

Диагноз: Вторичный гиперальдостеронизм. Реноваскулярная АГ II стадии.

Анализ клинического случая

При повышении уровня альдостерона у пациентов с АГ обязателен дальнейший диагностический поиск истинных причин гиперальдостеронизма, дифференциальная диагностика его первичной и вторичной формы. В данном клиническом случае причиной вторичного альдостеронизма стали аномалии количества почечных сосудов. Патология включает двойные и добавочные почечные артерии, которые могут быть односторонними или двусторонними.

Двойные почечные артерии сопровождают основные и впадают в почечный синус, добавочные почечные артерии не имеют определенного хода и могут впадать в верхний или нижний полюс почек. С клинической точки зрения интересна роль добавочных почечных артерий в развитии АГ. Предположительно, дополнительные почечные артерии длиннее и тоньше основных артерий, что приводит к снижению кровоснабжения определенного участка почки с последующим развитием ишемии и повышением активности РААС.

Абсолютно оправдано назначение пациентам антагонистов альдостерона, в том числе и спиронолактона. Это и было сделано в данном клиническом случае. Пациент получал: бисопролол 2,5 мг, моксонидин 0,4 мг, периндоприл 5 мг, спиронолактон 50 мг 2 раза в сутки. При осмотре через 2 недели: общее состояние улучшилось, жалоб нет, АД на фоне проводимой терапии 130/80 мм рт. ст.

Сравнительная эффективность амиодарона и лидокаина при лечении госпитальной остановки сердца

Действующие рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA) поддерживают использование амиодарона или лидокаина при остановке сердца у пациентов с желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков (ЖТ/ФЖ). Сравнительное исследование эффективности этих препаратов недавно опубликовал журнал CHEST. Ретроспективное когортное исследование включало 16,6 тыс взрослых пациентов с ЖТ/ФЖ и остановкой сердца в стационаре, рефрактерной к сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции.

68,7% участников получали амиодарон и 31,2% – лидокаин. Оказалось, что применение лидокаина даёт на 15% большую вероятность восстановления спонтанного кровообращения по сравнению с амиодароном. Кроме того, группа лидокаина демонстрировала на 16% большую 24-часовую выживаемость. У пациентов этой группы отмечались более высокие показатели выживаемости до выписки из стационара и благоприятного неврологического исхода.

Таким образом, у пациентов с остановкой сердца, вызванной желудочковыми нарушениями ритма, применение лидокаина в сравнении с амиодароном ассоциируется с большей вероятностью восстановления спонтанного кровообращения и лучшими исходами.

Самарские кардиохирурги имплантировали гомографт 8-летнему пациенту

Врачи Самарского областного клинического кардиологического диспансера им. В.П. Полякова провели операцию по установке клапана гомографта 8-летнему пациенту. При рождении мальчику поставили диагноз «полная атриовентрикулярная коммуникация». Имплант позволит ребёнку полноценно жить и не потребует долгосрочного приёма антикоагулянтов. Мальчик даже сможет заниматься спортом.

Ранее сообщалось об установке аортального клапана-гомографта 5-летней девочке в Тюмени. Имплант был изготовлен для неё по индивидуальному заказу. Индивидуальный гомографт имплантировали этим летом и в Челябинске. Операцию провели 16-летней пациентке с декомпенсированной недостаточностью аортального клапана.

Гомографт – это разработка отечественных ученых из Санкт-Петербурга. Он представляет собой имплант, состоящий из специально обработанных донорских тканей человека. В Санкт-Петербургском банке гомографтов используют технологии, которые обеспечивают лучшую сохранность тканей и их долговечность. Ещё одно преимущество отечественной технологии изготовления гомографтов над импортными аналогами – это возможность их индивидуального конструирования.

Петлевые диуретики у пациентов с ХСН: сравнение основных препаратов

Петлевые диуретики являются практически неотъемлемым компонентом терапии пациентов с сердечной недостаточностью (СН). В клинической практике основными препаратами этой группы считаются фуросемид и торасемид. Сравнительное исследование их эффективности недавно опубликовала Американская коллегия кардиологов (ACC).

В открытом рандомизированном исследовании участвовали почти 3 000 пациентов, госпитализированные с СН. Включение в исследование проводили независимо от значений фракции выброса. Перед выпиской пациентов рандомизировали в две группы: терапии торасемидом или фуросемидом.

Медиана продолжительности наблюдения составила 17,4 месяца. Частота наступления смертельных исходов в группах торасемида и фуросемида составила 26,1% и 26,2% соответственно. Не было выявлено значимых различий и по комбинированному показателю, включившему смерть от всех причин и все госпитализации.

Влияние розувастатина, плацебо и пищевых добавок на уровень ХС ЛНП

Часто пациенты, имеющие показания к гиполипидемической терапии, вместо приёма статинов выбирают употребление разнообразных пищевых добавок. В рандомизированном исследовании SPORT сравнивали гиполипидемический эффект низких доз розувастатина и официально одобренных к использованию пищевых добавок у пациентов с показаниями к первичной профилактике ССЗ. Результаты предоставил JACC.

В исследование включили 190 взрослых в возрасте 40-75 лет, у которых уровень холестерина ЛНП был в диапазоне 70-189 мг/дл. Все участники не имели атеросклеротического ССЗ в анамнезе, но имели повышенный 10-летний риск его развития. Участников рандомизировали на группы розувастатина 5мг, плацебо и каждой из 6 исследуемых добавок.

Через 28 дней в группе розувастатина отмечалось достоверное снижение уровня ХС ЛНП на 37,9%, что было на 35,3% выше, чем группе плацебо. Приём ни одной из добавок не приводил к существенному снижению уровня ХС ЛНП. Частота побочных эффектов между группами не различалась.

Итак, имеем доказательство, что приём пищевых добавок с различным составом не приводит к снижению уровня ХС ЛНП. Полученные результаты можно демонстрировать пациентам как подтверждение необходимости использовать только препараты с доказанной эффективностью.

Клиническая задача

Пациент, 40 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на дискомфорт за грудиной, учащённое сердцебиение и общую слабость. В течение нескольких лет наблюдались приступы дискомфорта в области сердца с учащённым сердцебиением. Они были кратковременными, поэтому за медицинской помощью не обращался. За этот же период было 2 синкопальных эпизода. У отца в возрасте 44 года констатировали внезапную сердечную смерть. Пациенту сделали ЭКГ (см. на фото). Ваши диагностические соображения?

Анализ клинической задачи

На представленной ЭКГ признаки синдрома Бругада второго типа: седловидный подъем сегмента ST с элевацией точки J ≥2 мм в правых грудных отведениях и с элевацией конечного отрезка сегмента ST ≥1 мм. В пользу синдрома свидетельствует наличие эпизодов синкопэ, внезапная сердечная смерть родственника первой линии.

Для уточнения диагноза необходим провокационный тест с ААП I класса. Если во время теста произойдёт трансформация ЭКГ-паттерна в 1-й тип, по Шанхайской шкале диагностики синдрома Бругада будем иметь 3,5 балла. Это соответствует заключению: «веротный/определённый синдром Бругада».

Синдром Бругада. ЭКГ-диагностика

Синдром Бругада (СБ) относится к группе генетически детерминированных каналопатий. Наследуется аутосомно-доминантно. Может протекать бессимптомно и симптомно. В случае симптомного течения пациенты могут жаловаться на эпизоды аритмии или потери сознания, иметь в анамнезе эпизоды клинической смерти, обусловленные развитием угрожающих жизни нарушений ритма (ЖТ/ФЖ). Ключевой метод диагностики СБ – это ЭКГ.

ЭКГ-типы синдрома Бругада:
• 1-й тип: сводчатый подъем сегмента ST ≥2 мм с инверсией зубца Т в правых грудных отведениях;
• 2-й тип: седловидный подъем сегмента ST с элевацией точки J ≥ 2 мм в правых грудных отведениях с элевацией конечного отрезка сегмента ST ≥1 мм;
• 3-й тип: седловидный подъем сегмента ST с элевацией точки J ≥2 мм с элевацией конечного отрезка сегмента ST <1 мм.

Диагностические критерии СБ

Представлены Шанхайской шкалой для диагностики синдрома Бругада. В качестве ЭКГ критерия учитывается только 1-й тип. Однако, если 2-й или 3-й тип ЭКГ-паттерна Бругада трансформируется в 1-й тип под влиянием антиаритмического препарата I класса (ААП I), для подтверждения диагноза необходимо наличие только одного из дополнительных критериев: документированная ФЖ или полиморфная ЖТ, аритмогенный синкоп, случай внезапной сердечной смерти в семейном анамнезе у пациентов в возрасте <45 лет, индуцибельнисть ЖТ/ФЖ при стимуляции ПЖ.

Провокационные тесты с ААП I являются одним из наиболее информативных методов при подозрении на СБ при отсутствии спонтанного подъема сегмента ST 1-го типа. Под влиянием ААП I класса у пациентов с каналопатией происходит трансформация 2-го или 3-го типов ЭКГ-паттерна в 1-й тип. Для проведения теста используют аймалин, флекаинид или прокаинамид. Критериями для остановки теста являются появление частых желудочковых экстрасистол или других аритмий или расширение комплекса QRS ˃130% от исходного значения.

Комбинация 4 гипотензивных препаратов в ¼ дозы каждый эффективнее монотерапии в полной дозе

Современное лечение АГ предполагает старт гипотензивной терапии сразу с комбинации 2 препаратов у большинства пациентов. В исследовании QUARTET-USA изучили возможность стартового назначения четырехкомпонентной комбинации в низких дозах. Полученные результаты недавно обсуждались на научной сессии Aмериканской Aссоциации Cердца (AHA).

Рандомизированное исследование включало 62 пациентов с САД <180 мм рт. ст. и ДАД <110 мм рт. ст., которые ранее не получали лечение. Участников случайным образом разделили (1:1) на четверную комбинированную терапию и стандартную монотерапию. Использовали комбинацию кандесартана 2мг, амлодипина 1,25 мг, индапамида 0,625 мг и бисопролола 2,5 мг. Группа монотерапии принимала кандесартан 8 мг. Если пациенты не достигали целевых уровней АД, терапия усиливалась, начиная с добавления амлодипина 5 мг через 2 недели.

Добавление амлодипина через 2 недели потребовалось у 19% пациентов на квадритерапии и 53% пациентов группы монотерапии кандесартаном. Квадритерапия ассоциировалось с тенденцией к более низким средним значениям САД через 6 и 12 недель. Однако различия не достигли статистической значимости, вероятно, вследствие малой выборки. Средние значения ДАД в группе квадритерапии были достоверно ниже. Частота побочных эффектов, потребовавших отмены лечения, была ниже в группе квадритерапии (6,3% vs 26,7%).

Ждём дальнейших исследований с большей выборкой. А также появления новых фиксированных комбинаций.

Обновлено, исправили ошибку

Влияние иНГЛТ-2 на артериальное давление

Сегодня ингибиторы натрий глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2) всё чаще назначаются не только для лечения диабета, но и при кардиологических заболеваниях. Широко обсуждается, что приём препаратов этого класса может сопровождаться снижением АД. В связи с этим исследователи решили изучить эффективность иНГЛТ-2 в снижении АД в большой выборке пациентов с сахарным диабетом (СД) и без него.

Результаты этого мета-анализа опубликовал Journal of Hypertention. В него вошли данные 111 рандомизированных клинических исследований. Общее число исследованных случаев превысило 104 тысячи. Результаты показали, что у пациентов с СД иНГЛТ-2 вызывал среднее снижение САД на 3,46 мм рт. ст., по сравнению с плацебо. Статистически значимых изменений АД у пациентов без СД не обнаружили.

Неинвазивная прогнозируемая AI-коронарография

Российская компания ATP Deep Learning выпустила приложение CORONAROGRAPHY.AI для определения патологии коронарных артерий. Приложение уже прошло государственную регистрацию. Неинвазивная прогнозируемая AI-коронарография может быть использована в повседневной практике и для научной работы.

В приложении используется технология искусственного интеллекта. Для обучения нейронных сетей использовали многочисленные морфометрические, объективные, лабораторные и инструментальные данные пациентов. Со слов разработчиков они научили нейронную сеть определять атеросклероз, патологию по каждой магистральной артерии сердца на основании ЭКГ-изображения и факторов риска.

Пользователь выбирает факторы риска, загружает ЭКГ и на выходе получает данные по наличию поражения магистральных коронарных артерий. Нейронная сеть не только определяет патологию, но и оценивает необходимость выполнения реваскуляризации в текущий момент.

Приложение можно скачать под IOS по ссылке. Под андроид приложение опубликовано в российском магазине приложений, надо сначала установить NashStore и оттуда скачать.

Эффективность антагонистов минералокортикоидных рецепторов зависит от функции почек

К такому выводу пришли авторы исследования, опубликованного в журнале JACC Heart Failure. Они провели объединённый анализ данных исследований RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT и EPHESUS. Изучали связь между скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и эффектами спиронолактона и эплеренона.

В исследование включили 12,7 тыс. пациентов. Из них 2,6% имели рСКФ ≤30 мл/мин/1,73 м2. Закономерно пациенты с прогрессирующей хронической болезнью почек имели больший риск неблагоприятных исходов. Комбинированный показатель, который включал смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, был примерно в 3 раза выше у пациентов с СКФ ≤30, по сравнению с пациентами с СКФ >90 мл/мин/1,73м2.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) снижали комбинированный показатель, но их эффективность уменьшалась по мере снижения СКФ. Гиперкалиемия и ухудшение функции почек встречались в 2-3 раза чаще среди получавших АМКР, а частота гиперкалиемии увеличивалась по мере снижения СКФ.

Таким образом, эффективность АМКР снижается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с её значениями менее 30 мл/мин/1,73 м2 польза АМКР неочевидна.

Стратегии дефибрилляции при рефрактерной фибрилляции желудочков

Несмотря на достижения в технологии дефибрилляции, рефрактерная к шоку фибрилляция желудочков (ФЖ) остается обычным явлением при внебольничной остановке сердца. Для улучшения результатов у таких пациентов были предложены новые стратегии. Это двойная последовательная наружная дефибрилляция и дефибрилляция со сменой вектора (переключение дефибрилляционных электродов в передне-заднее положение).

Результаты исследования эффективности данных стратегий, по сравнению со стандартной дефибрилляцией, опубликовал The New England Journal of Medicine. В него включили 405 пациентов с рефрактерной ФЖ. Из них 33,6% была назначена стандартная дефибрилляция, 35,6% – дефибрилляции с изменением вектора и 30,9% – двойная дефибрилляция.

Оказалось, что самая низкая выживаемость до выписки из стационара была у пациентов, которым провели дефибрилляцию стандартным методом. Лучший показатель выживаемости отмечался среди больных, получивших двойную дефибрилляцию. Он более чем в 2 раза превышал выживаемость в группе стандартной дефибрилляции.

Трансплантация сердца от доноров, инфицированных COVID-19, не ухудшает краткосрочный прогноз реципиента

В течение последнего месяца доступными оказались сразу 2 ретроспективных исследования, посвящённых этому вопросу. Одно опубликовал JACC, второе доложили на научной сессии Aмериканской Aссоциации Cердца (AHA). Оба исследования выполнили с использованием базы данных United Network for Organ Sharing (UNOS).

В первом исследовании отобрали 280 сердец от доноров, оказавшихся SARS-CoV2 позитивными. 243 из них так и не были использованы, 37 – пересажены. Исходные характеристики ковид-инфицированных доноров не отличались от таковых без инфицирования (группа сравнения – более 5 тыс доноров). Все реципиенты были живы как через 30 дней, так и через год после трансплантации.

Второй анализ выявил 84 случая трансплантации от ковид-позитивных доноров. Группа контроля составила более 3,2 тыс. случаев неинфицированных доноров. Достоверных различий не было выявлено по следующим показателям: длительность пребывания в стационаре, частота несостоятельности графтов, потребность в диализе после операции, 30-дневная летальность.

Никто из реципиентов инфицированных сердец не умер от инфекционных или легочных осложнений. Безусловно, теперь в фокусе внимания находится более долгосрочный прогноз этих пациентов.