Семейная жизнь и прогноз инфаркта миокарда

Medscape представил фрагмент наблюдательного исследования VIRGO, в котором изучали прогноз у пациентов моложе 55 лет, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В исследовании приняли участие 1593 пациентов с ИМ. Спустя месяц после ИМ участники, которые на момент включения имели постоянного партнера, заполняли Стокгольмский опросник о стрессе в семейной жизни.

В зависимости от числа баллов по опроснику участников разделили на квартили. Пациенты нижнего квартиля оценивались как испытывающие слабый стресс/не испытывающие стресса, двух верхних квартилей – как испытывающие выраженный стресс. О выраженном семейном стрессе сообщили 39% женщин и 30% мужчин.

Результаты исследования показали, что стресс был связан с худшим качеством жизни, худшей субъективной оценкой физического и ментального здоровья в течение года после ИМ. У пациентов с выраженным стрессом в семейной жизни отмечалось увеличение частоты приступов стенокардии на 49% и частоты госпитализации на 45% по сравнению с пациентами нижнего квартиля.

Исследование ещё раз доказывает значимость социальных факторов риска для течения сердечно-сосудистых заболеваний. Вероятно, попытка воздействия на подобные триггеры у молодых пациентов может оказаться не менее значимой, чем коррекция «классических» факторов риска. Помним о необходимости обсуждения этих аспектов с пациентом.

Сравнение эффективности бивалирудина и гепарина у пациентов с ИМпST после ЧКВ

Проведенные рандомизированные исследования бивалирудина показали противоречивые результаты, отчасти из-за лечения различными фармакологическими схемами. Поэтому китайские учёные решили сами сравнить эффективность антикоагулянтной терапии высокими дозами бивалирудина и гепарином. Результаты исследования опубликовал The Lancet.

В нём приняли участие более 6 тыс пациентов с ИМпST, перенёсших первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Участники были рандомизированы в 2 группы. В первой группе после ЧКВ в течение 2-4 часов пациентам проводили инфузию бивалирудина. Во второй группе антикоагулянтную терапию осуществляли нефракционированным гепарином.

Исходы оценили через 30 дней. Оказалось, что в группе бивалирудина смертность от всех причин была ниже на 25%. А риск большого кровотечения (3-5 тип по BARC) был уменьшен на 79% по сравнению с группой гепарина.

Гипертония «белого халата»

У пациентов с гипертонией «белого халата» (ГБХ) показатели АД выше в кабинете врача, чем в других условиях. Это отличает её от устойчивой АГ и скрытой гипертонии, при которой у пациента нормальное АД в клинике, но повышенное в других условиях. Выявление ГБХ имеет первостепенное значение для правильного назначения терапии. В некоторых случаях постоянно повышенные цифры АД на приёме у кардиолога трактуются как резистентная АГ и ошибочно проводится соответствующая терапия.

Диагностика ГБХ проводится при помощи удалённого мониторинга пациента. Для этого используют суточное мониторирование АД. Кроме того, учёт АД, измеренного домашним тонометром, может вести сам пациент. Затем эти показания сравнивают с показаниями, полученными в кабинете врача.

Опытом выявления пациентов с ГБХ поделились кардиологи Медицинского центра Грин-Ривер в Юте (США). В случаях, когда у пациента без жалоб АД было выше 140/90 во время двух посещений, врач предлагал ему удалённый мониторинг АД дома в течение 2 недель. Если при следующем визите АД опять было повышено и не соответствовало цифрам, полученным дома, пациента диагностировали как страдающего ГБХ.

Следующий шаг – это обсуждение с пациентом корректировок образа жизни, которые помогают справиться со стрессом как во время визита к врачу, так и вне его. Кардиологи центра Грин-Ривер подчёркивают, что важно понимать состояние здоровья пациента вне четырех стен кабинета врача. Для этого они рекомендуют задавать пациентам необычные вопросы. Например: «Это действительно гипертония или вам просто не нравится проходить обследование?».

Прогнозирование рисков остановки сердца после септальной аблации при ГКМП

Учёные уральского федерального университета совместно с европейскими коллегами разрабатывают модель прогнозирования рисков внезапной остановки сердца после проведения алкогольной септальной аблации. Операция проводится при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГКМП). Она заключается в устранении гипертрофированного фрагмента перегородки левого желудочка, которая препятствует нормальному поступлению крови в аорту.

В структуре причин внезапной остановки сердца ГКМП занимает около 30%. В результате исследования выяснилось, что 3,5% от общего числа прооперированных пациентов испытали внезапную остановку сердца, которая в половине случаев закончилась летальным исходом. Многофакторный анализ продемонстрировал, что наиболее опасна комбинация, когда толщина межжелудочковой перегородки составляет >20 мм, а разница в уровне кровяного давления в левом желудочке и в аорте >30 мм. рт. ст.

Для пациентов с такими показателями риск внезапной остановки сердца после алкогольной септальной аблации составляет 2% в год. Эти пациенты нуждаются в максимальном снижении кровяного давления в левом желудочке путем проведения повторной аблации. При дальнейшем сохранении рисков им показана установка кардиодефибриллятора.

Клиническая задача из цикла НМО

Больная 34 лет поступила в стационар в тяжелом состоянии с кашлем со скудной слизистой мокротой, приступами удушья со «свистом» в груди, одышкой при физической нагрузке. 2 года назад установилась постоянная форма мерцательной аритмии. В анамнезе: частые ангины, хронический тонзиллит. Объективно: состояние тяжелое, при аускультации сердца: мерцательная аритмия, I тон усилен, диастолический шум на верхушке сердца, тон открытия митрального клапана. Печень увеличена до пупка плотная, болезненная, отеки на ногах.

1. О какой патологии идёт речь? Сформулируйте диагноз.

2. Какие инструментальные данные подтвердят Вашу точку зрения?
А. при рентгенографии сердца: сглаживание «талии» сердца и смещение вправо правого контура сердца;
Б. при рентгенографии сердца: увеличение левого контура сердца с подчеркнутой «талией» сердца;
В. на Эхо-КГ однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана;
Г. на ЭХО-КГ значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;
Д. на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Ответы на задачу смотрите в следующем посте.

Ответы на клиническую задачу

1. Ревматическая болезнь сердца, ревматический порок: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, мерцательная аритмия. ХСН IIБ.

2. А, В, Г.

Митральный стеноз. Диагностические критерии

Митральный стеноз практически всегда является следствием ревматической болезни сердца. При этом изолированный порок встречается в 40% случаев. Характерно отсутствие жалоб в течение длительного времени, до уменьшения площади митрального отверстия более 1,5 см2. Увеличивается давление в ЛП и в легочной артерии, что клинически проявляется одышкой.

В случае резкого повышения давления в лёгочных сосудах возникают приступы сердечной астмы. Появляется сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты кашель, часто с примесью крови. Может присутствовать преходящая охриплость голоса (симптом Ортнера), которая появляется вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным ЛП.

Аускультативная картина:
– усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере прогрессирования стеноза;
– следующий за II тоном тон открытия митрального клапана, исчезающий при кальцинозе клапана;
– диастолический шум с максимумом на верхушке, который необходимо выслушивать в положении на левом боку

ЭхоКГ изменения:
– однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед;
– снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с);
– уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (≤8 мм);
– увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм);
– утолщение клапана (фиброз и кальциноз).

Клинический случай. Мобильные тромбы в аорте

Пациентка, 85 лет, с тромбоцитозом, ИБС и случаями венозной тромбоэмболии в анамнезе. Поступила с болью в животе, лихорадкой. Физикальное обследование выявило боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижней части живота при пальпации. По результатам лабораторной диагностики: лейкоциты 11,8х109/л, D-димер 6,7 мг/л , тромбоциты 562х109/л, лактат 0,8 ммоль/л.

КТ брюшной полости и МРТ аорты показало четыре интрааортальных тромба (отмечены стрелками) на стенке нисходящей аорты, которые двигались синхронно с сокращениями сердца. Выявлены отек брыжейки тонкого кишечника и множественные инфаркты селезенки. Учитывая вероятность возникновения ишемии кишки, провели диагностическую лапароскопию, однако диагноз не подтвердился.

Пациентке назначена антикоагулянтная терапия. При повторном МРТ отмечено уменьшение размеров тромбов.

В Москве аневризмы аорты выявляют при помощи нейросети

О старте масштабного проекта сообщила заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова. Теперь все КТ-снимки органов грудной клетки, которые поступают в цифровое облако московского здравоохранения, будет анализировать искусственный интеллект.

Даже если пациент делал КТ легких для диагностики пневмонии, то его томограммы дополнительно проверят и на признаки аневризмы аорты. Когда нейросеть обнаруживает признаки патологии, снимки отправляют на дальнейший анализ. Его проводят врачи-специалисты. При подтверждении наличия патологических изменений с пациентом связывается врач и приглашает его на дополнительное обследование.

Планируется, что всех пациентов с выявленными патологиями будет контролировать специальная рабочая группа опытных сердечно-сосудистых хирургов НИИ Склифосовского.

Результаты второй фазы клинических испытаний олпасирана

Олпасиран представляет собой мРНК, которая снижает синтез липопротеина (а) (Lp(a)) в печени. Учёные из США представили результаты второй фазы клинических исследований этого экспериментального препарата. О результатах двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования сообщил New England Journal of Medicine.

В исследование включили 281 пациента с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и концентрацией Lp(a) >150 нмоль/л. На момент включения средняя концентрация Lp(a) составила 260,3 нмоль/л, средний уровень холестерина ЛПНП – 67,5 мг/дл. Пациентов рандомизировали для подкожного введения одной из четырех доз олпасирана или плацебо. Концентрацию Lp(a) определяли через 36 недель терапии.

Первичной конечной точкой было процентное изменение концентрации Lp(a) от исходного уровня. Полученные результаты показали, что в группе плацебо концентрация Lp(a) увеличилась в среднем на 3,6%. В группах олпасирана этот показатель снизился на 70-101%, в зависимости от дозы препарата. Общая частота НЯ была сходной во всех исследуемых группах. Наиболее частыми НЯ, связанными с олпасираном, были реакции в месте инъекции, прежде всего боль.

Обновлены клинические рекомендации ACC/AHA по лечению заболеваний аорты

Обновлённые рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA) и Американской коллегии кардиологов (ACC) опубликовал Circulation. В них приведены данные о нормальном строении аорты и аномалиях. Среди наиболее частых симптомов поражения аорты указаны боль или чувство давления в грудной клетке и в спине, усталость, боль в шее или челюсти.

Авторы документа рекомендовали проведение скрининга ближайших родственников путём генетического тестирования и визуализирующих методов. Также внесены изменения в показания к хирургическому лечению. Отдельным группам пациентов пороговое значение размеров аневризмы восходящей части и корня аорты снижено с 5,5 см до 5 см и даже меньше. Показанием к вмешательству рекомендовано считать рост аневризмы ≥0,5 см в 1 год или ≥0,3 см в год 2 года подряд для пациентов со спорадическими аневризмами. Для наследственных заболеваний грудной аорты – ≥0,3 см за 1 год.

У пациентов, которые значительно ниже или выше среднего роста, хирургические пороги эксперты рекомендовали проводить индексацию диаметра аорты к площади поверхности тела пациента или к его росту. Отдельно выделены подробные рекомендации для аневризмы аорты, острого аортального синдрома, беременных с патологией аорты. Подчёркнута необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов.

III Евразийский (Российско-Китайский) Конгресс по лечению сердечно-сосудистых заболеваний

Конгресс состоится в г. Уфа 15-16 ноября. Мероприятие пройдёт в гибридном формате с начислением баллов НМО. Бесплатная регистрация доступна по ссылке. Ожидается участие спикеров из Китая, Италии, Бразилии, Бангладеша, Киргизии, Казахстана, Белоруссии.

Участники конгресса обсудят наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрят современные подходы к ведению пациентов с сердечной недостаточностью, ИБС, нарушениями ритма и проводимости, аневризмой аорты. А также современные возможности эндоваскулярной хирургии, применение методов визуализации, TAVR-стратегии, особенности ведения пациентов после трансплантации сердца.

В рамках конгресса будет проведен Cardio data hack UFA 2022. Это научное соревнование, в котором участвуют кардиологи совместно с программистами и специалистами по статистике. Набор команд открыт до 14 ноября.

Влияние витамина D3 на структуру и функцию миокарда

В исследованиях на животных моделях было продемонстрировано, что приём витамина D может приводить к регрессу гипертрофии левого желудочка и увеличению фракции выброса. Однако данные о воздействии витамина D3 на миокард человека были ограничены. Недавно JANA опубликовал результаты рандомизированного исследования этого вопроса. Его авторы изучили, улучшают ли добавки витамина D структуру и функцию сердца у людей среднего и пожилого возраста.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании участвовали более 1000 человек, средний возраст которых составлял 64 года. Все участники прошли ЭхоКГ в начале исследования и через 2 года. В соотношении 1:1 пациенты рандомизировались в 2 группы. Одна принимала комбинацию витамина D3 (2000 МЕ/сут) и жирных кислот омега-3 (1 г/сут), а вторая – плацебо. Первичной конечной точкой было изменение массы миокарда левого желудочка.

Через 2 года наблюдения изменение массы миокарда левого желудочка было сопоставимым в группах витамина D3 и плацебо (+1,4 г против +2,6 г; p=0.32). Изменение систолической и диастолической функции левого желудочка также значимо не отличалось между двумя группами.

Оптимальная суточная доза кофе для профилактики ССЗ

По данным исследования корейских учёных, умеренное потребление кофе связано с более низкой распространённостью субклинического коронарного атеросклероза. Обследование прошли более 25 тыс. человек без клинически очевидных сердечно-сосудистых заболеваний. Средний возраст участников был 41,3 года. Их обследовали на распространённость кальция в коронарных артериях (ККА) и опрашивали о среднем количестве чашек кофе, которые они выпивали за день.

Оказалось, что все пьющие кофе участники имели более низкую распространённость ККА, чем люди, не употребляющие этот напиток. Наименьший показатель ККА отмечался в группе выпивающих 3-5 чашек кофе в день. Он был на 41% ниже, чем у непьющих кофе. У потребляющих 1-<3 чашек кофе ККА был ниже на 34%, у выпивающих ≥5 чашек в день – только на 19%.

После этого European Journal of Preventive Cardiology опубликовал исследование, в котором оценить взаимосвязь потреблением кофе и возникновением ССЗ для различных видов кофе. Включили около 500 тыс. участников, средний возраст 58 лет. Исследовали кофе без кофеина, молотый и растворимый. Каждый вид разделили на 0, <1, 1, 2–3, 4–5 и >5 чашек в день и сравнивали с непьющими.

Результаты показали, что все виды кофе связаны со снижением ССЗ и смертности от всех причин. Потребление молотого и растворимого кофе было связано со значительным снижением аритмии при 1-5 чашках в день. Наименьший риск отмечался для 4–5 чашек/день молотого кофе и 2-3 чашек/день растворимого кофе. Наибольшее снижение риска смерти от всех причин наблюдалось при употреблении 2-3  чашек кофе без кофеина в день и растворимого кофе.

Осознанность – эффективный метод снижения АД

Теперь это научно доказанный факт. Результаты соответствующего исследования американские кардиологи представили на научной сессии Американской ассоциации сердца (AHA). В исследовании приняли участие 200 пациентов с повышенным офисным АД ≥120/80 мм рт. ст. Половина из них прошли программу осознанности, вторая половина получила санитарно-просветительский материал по лечению гипертонии.

Программа осознанности была рассчитана на 8 недель групповых занятий и адаптирована для людей с АГ. Её участники получали знания о том, что физическая активность, диета, ограниченное потребление алкоголя и приверженность антигипертензивным препаратам могут улучшить самочувствие. Программа включала 1 ознакомительное занятие, 8 еженедельных занятий по 2,5 часа и итоговое занятие. Участникам также рекомендовали домашнюю практику осознанности не менее 45 мин. в день 6 дней в неделю.

В обеих группах вели домашний мониторинг АД. Через 6 месяцев офисное САД в группе осознанности снизилось на 5,9 мм рт. ст., в контрольной группе – на 1,4 мм рт. ст. Участники группы осознанности сократили сидячий образ жизни в среднем на 351 минуту в неделю, по сравнению с группой контроля. В показателях диеты существенных различий между группами не наблюдали.

Друзья, мы решили испробовать новый формат – иногда устраивать дни разбора одной темы. Сегодня – резистентная артериальная гипертензия.

Клиническая задача

Пациентка, 49 лет, жалобы на головокружение, мышечную слабость, быструю утомляемость, ощущение перебоев и дискомфорта в области сердца. В течение последних 8 лет страдает повышением АД до 280/150 мм рт. ст. Несколько раз проходила обследование, постоянно получает лечение, но цифры АД остаются высокими. ЧСС 72 уд/мин, тоны приглушены. Акцент II тона на аортальном клапане. АД 175/85 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Лабораторные исследования: тропонин Т – 0,12 нг/мл, креатинин – 96,5 мкмоль/л, мочевина – 9,3 ммоль/л, альдостерон в крови – 357,09 пг/мл, калий крови – 1,42 ммоль/л, альбумин мочи – 23 мг/г.

ЭКГ: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец T, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала QT.

ЭхоКГ: трикуспидальная недостаточность 1 степени. Участок гипертрофии в области нижней трети межжелудочковой перегородки. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Сократимость ЛЖ удовлетворительная, ударный объем 80 мм, фракция выброса ЛЖ 64%.

Анализ клинической задачи

Отсутствие результата проводимой в течение 8 лет гипотензивной терапии наводит на мысль о резистентной АГ. Однако для постановки такого диагноза необходимо исключить все возможные вторичные причины. В данных лабораторных исследований видим резко повышенный уровень альдостерона. То есть имеет место гиперальдостеронизм и вторичная АГ. Осталось дифференцировать вид гиперальдостеронизма. Для этого необходимо провести КТ/МРТ надпочечников и исследование активности ренина в плазме крови.

Резистентная артериальная гипертензия. Особенности диагностики

Истинная резистентная к терапии АГ (РАГ) встречается, не более чем у 10% пациентов с АГ. Истинная РАГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ сна, множественным поражением органов-мишеней.

Критерии РАГ:
– соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных доз 3 и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений < 140 мм рт. ст. и/или < 90 мм рт. ст. соответственно;
– отсутствие контроля над АД подтверждено с помощью СМАД и/или ДМАД;
– подтверждена приверженность пациента к лечению;
– исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ.

Причины псевдорезистентности:
– низкая приверженность к назначенной терапии;
– феномен «белого халата» (уже обсуждали здесь);
– нарушение правил измерения АД;
– выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов;
– неадекватная антигипертензивная терапия.