Молчаливый пациент

Мужчины часто немногословны. Особенно на приёме у врача.

Видео от @doctoratwork

Коллеги, как собираете анамнез у таких пациентов?

Вутрисиран для лечения транстиретиновой амилоидной кардиопатии

Недавно компания Alnylam Pharmaceuticals объявила о положительных основных результатах исследования Вутрисирана фазы 3 HELIOS-B. Препарат представляет собой малую иРНК, которая блокирует транскрипцию гена транстиретина. Препарат может быть использован как в виде монотерапии, так и в комбинации с тафамидисом.

В исследование включили 655 пациентов, рандомизированных в группу вутрисирана (25 мг подкожно каждые 3 месяца в течение 3 лет) или плацебо.

Достигнуто:
✔️ Снижение общей смертности и повторных сердечно-сосудистых событий на 28% и 33% в общей популяции (где пациенты могли получать ещё и тафамидис) и в популяции монотерапии соответственно.

✔️ Снижение общей смертности на 36% и 35% в общей популяции и популяции монотерапии соответственно.

✔️ Улучшение по ключевым показателям прогрессирования заболевания: 6-минутной ходьбе, опроснику KCCQ и функциональному классу NYHA.

Препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. Его известный побочный эффект – это снижение уровня вит. А, требующее дополнительного приёма витамина.

Клинический случай. Пациент после аварии

Ранее здоровый мужчина 32 лет поступил после автомобильной аварии с жалобами на сильную боль за грудиной и одышку, которые возникли сразу после удара. Во время аварии он вёл машину и был пристегнут ремнем безопасности. Со слов пациента, не курит и не употребляет.

АД 110/70 мм рт. ст.; ЧСС 90 уд/мин, ЧД 20 в мин, сатурация кислорода 98%, температура 37 °C. Боль в груди умеренной интенсивности. Лёгкие ушибы передней поверхности грудной клетки слева без крепитации, подкожной эмфиземы или деформации. Аускультация сердца без особенностей, дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. ОАК, уровни основных метаболитов и профили коагуляции – в пределах нормы.

Врачи неотложной помощи предположили, что боль в груди и одышка связаны с переломами рёбер, и поэтому ЭКГ или ЭхоКГ изначально не проводили. Следуя протоколу для травм, они провели КТ сканирование головного мозга, шейного отдела позвоночника без контраста и КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастом.

Сканирование выявило субэндокардиальную гипоконтрастную зону в области перегородки и верхушки левого желудочка, которая соответствовала бассейну ПМЖВ (фото А, стрелка). Но результат был сомнительным, нельзя было исключить наличие артефактов движения, поскольку пациент находился в состоянии стресса и не выполнял инструкции.

КТ-ангиография (фото В) показала поражение проксимального отдела ПМЖВ, представляющее собой интрамуральную гематому (вероятнее всего) или некальцинированную бляшку (менее вероятно). Выполнили ЭКГ (фото С). Также выявили повышение сердечных биомаркеров в крови.

Коллеги, ваш предварительный диагноз?

Клинический случай. Диагноз

Диагноз: острый инфаркт миокарда с подъёмом ST.

Неотложная коронарная КТ-ангиография подтвердила интрамуральную гематому без признаков диссекции. Решили лечить пациента консервативно, без интервенционных процедур.

Через 1 неделю провели контрольную КТ-ангиографию, которая выявила новую выпячивающуюся структуру. На КАГ диагностировали гематому, сужающую устье ПМЖВ (фото), что подтвердили с помощью ВСУЗИ и оптической когерентной томографии (ОКТ).

Вмешательство не потребовалось, поскольку поток в ПМЖВ соответствовал TIMI 3 степени. Впоследствии наблюдалось улучшение клинических симптомов, сердечных ферментов и ЭКГ. Пациент был выписан в хорошем состоянии.

Контрольная КТ-ангиография через 1 месяц выявила значительное уменьшение интрамуральной гематомы с 30% остаточным сужением ПМЖВ, но выпячивание сохранялось. Исследование через год показало полное разрешение выпячивания без остаточного стеноза.

ARCHES-2: зодасиран при смешанной дислипидемии

В компанию к плозасирану и олезарсену, о которых мы писали в апреле, подоспели результаты ещё одного нового гиполипидемического препарата.

Зодасиран – это миРНК, которая подавляет экспрессию гена ангиопоэтин-подобного белка 3 типа (ANGPTL3) в печени. ANGPTL3 ингибирует липопротеиновые и эндотелиальные липазы, а также поглощение печенью остатков липопротеинов, богатых триглицеридами.

В NEJM опубликовали результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования препарата фазы 2b. 204 взрослых со смешанной гиперлипидемией рандомизировали для получения подкожных инъекций зодасирана (50, 100 или 200 мг) или плацебо в 1-й день и на 12-й неделе и наблюдали до 36-й недели.

По сравнению с плацебо, на 24 неделе в группах зодасирана наблюдали существенное дозозависимое снижение ANGPTL3 по сравнению с исходным уровнем: -54% при дозе 50 мг, -70% при дозе 100 мг и -74% при дозе 200 мг. Снижение уровней триглицеридов составило -51%, -57% и -63% для трёх доз соответственно.

Также отмечали снижение уровней остаточного холестерина, холестерина не-ЛПВП, холестерина ЛПНП, аполипопротеина B. Эффект, в основном, сохранялся и при исследовании на 36 неделе.

Ингибитор PCSK9 в таблетках

Ингибиторы PCSK9 всё прочнее входят в клинические рекомендации. Пока все одобренные препараты этой группы имеют инъекционную форму. Но компания AstraZeneca уже проводит клинические испытания перорального ингибитора PCSK9. Пока экспериментальный препарат обозначили кодом AZD0780.

Проведённое исследование фазы 1 показало снижение уровня ЛПНП как минимум на 30% по сравнению с исходным. По результатам субанализа в рамках исследования оказалось, что сочетание AZD0780 с розувастатином приводило к снижению холестерина ЛПНП на 78% по сравнению с исходным уровнем. По мнению исследователей, здесь можно говорить о синергетическом эффекте. Хотя это спорный момент.

В настоящее время проходит исследование фазы 2 PURSUIT, в котором осуществляют поиск оптимальной дозировки препарата AZD0780.

Medscape пишет, что AZD0780 – первый пероральный ингибитор PCSK9. Но мы знаем ещё препарат MK-0616 компании Merck, который год назад завершил испытания фазы 2.

Ещё раз о важности коммуникации с пациентом

Мнение спикера Европейского Конгресса Кардиологов профессора Луиса Энрике Вольф Говдака – д.м.н., кардиолога в Институте сердца, Сан-Паулу, Бразилия.

Его доклад «Стенокардия: всегда ли мы действуем правильно?» посвящён применению триметазидина в комбинированной терапии стенокардии. Понравилось то, как затронута проблема эффективной коммуникации врача с пациентом.

Регистрация ЭКГ по Фонтейну

Использовать биполярные прекардиальные отведения для улучшения визуализации эпсилон-волны предложил Г. Фонтейн.

На рисунке В представлена схема расположения электродов по Фонтейну:

✔️ Электрод от правой руки размещают над рукояткой грудины.

✔️ Электрод от левой руки размещают над мечевидным отростком.

✔️ Электрод от левой ноги размещают на место V4.

Вместо I, II и III отведений регистрируют три биполярных грудных отведения, называемых FI, FII и FIII. Запись маркируется F-ЭКГ в отличие от стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях (S-ЭКГ).

Вертикальное биполярное отведение FI (аналогичное aVF) увеличивает потенциалы предсердий и может использоваться не только для выявления эпсилон-волны, но и при поиске АВ-диссоциации для подтверждения ЖТ, при анализе аномальных предсердных ритмов, если в стандартных отведениях предсердная активность малоамплитудна.

Чтобы повысить чувствительность обнаружения эпсилон-волн ЭКГ, следует записывать со скоростью 50 мм/с и вольтажом 20 мм/мВ.

Новости EuroPCR 2024

В конце мая в Париже состоялся Конгресс Европейской ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EuroPCR). Сделали подборку самых интересных докладов.

Сегодня посты про сравнение транскатетерной и хирургической замены аортального клапана, оценку остаточной трикуспидальной регургитации и целесообразности ЧКВ при стенокардии.

NOTION-2: сравнение TAVI и хирургической замены аортального клапана

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) не достигла первичного предопределённого порога 5%, который позволил бы считать её не менее эффективной в сравнении с хирургической заменой. Исследование проводили с участием 370 пациентов в возрасте 60-75 лет (средний возраст 71 год).

Хотя около 70% участников имели артериальную гипертензию, 15% фибрилляцию предсердий, 20% диабет и 12% сопутствующую ИБС, прогнозируемый риск смертности по шкале Общества торакальных хирургов у них был низким (<1,2%).

Для первичной составной конечной точки смерти, инсульта и госпитализации, связанной с процедурой, клапаном или заболеванием, показатели через 1 год были ниже в группе хирургического вмешательства, чем в группе TAVI (7,1% против 10,2%; P = .3). Вторичные конечные точки показали отдельные преимущества каждого из методов. Подробнее в статье Medscape по ссылке.

Преимущества ЧКВ при стенокардии уточнили в новом анализе ORBITA-2

Первое исследование ORBITA оценивало ЧКВ поверх антиангинальной терапии и показало, что вмешательство мало влияет на контроль симптомов стенокардии. Однако это исследование не было плацебо-контролируемым.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ORBITA-2 пациенты со стабильной стенокардией оценивались, когда они не получали антиангинальную терапию. Через 12 недель средний ежедневный балл стенокардии в группе ЧКВ составил половину балла в группе плацебо.

Однако почти 60% пролеченных пациентов всё ещё сообщали о симптомах. Эти симптомы сохранялись, несмотря на реваскуляризацию, которая достигла почти полного устранения ишемии. Поэтому целью вторичного анализа стала оценка источника остаточной стенокардии и неоднородности ответа на ЧКВ.

Удивительным открытием было то, что характер и тяжесть симптомов мало связаны с морфологической тяжестью ишемии. Скорее, предикторами положительного ответа на ЧКВ были классические симптомы стенокардии. Об этом сообщила Флорентина А. Симадар, доктор медицины, кардиолог из Имперского колледжа Лондона:

Симптомы, а не тяжесть заболевания, – вот что в значительной степени предсказывает клиническую пользу от ЧКВ. Согласно полученным результатам, чем типичнее клинические симптомы стенокардии, тем выше вероятность уменьшения стенокардии после ЧКВ.

Если симптомы не соответствуют классической стенокардии, «они могут быть не сердечного происхождения», считают исследователи. По их мнению, это объясняет, почему стентирование не всегда снимает симптомы.

Таким образом, более пристальное внимание к качеству симптомов пациента, а не к анатомическим или физиологическим показателям, может улучшить совместное принятие решений о том, является ли ЧКВ подходящим шагом.

Кем работаешь?

Лето – традиционное время для отпуска. Но кажется, врачи единственные, кто скрывает свою профессию на отдыхе. Согласны?

Желаем всем долгого и прекрасного отпуска!

Дайджест за неделю

✔️ Каждый четвёртый россиянин выбирает врачей по социальным сетям
✔️ Молчаливый пациент
✔️ Вутрисиран для лечения транстиретиновой амилоидной кардиопатии
✔️ Клинический случай. Пациент после аварии: начало и продолжение
✔️ ARCHES-2: зодасиран при смешанной дислипидемии
✔️ Ингибитор PCSK9 в таблетках
✔️ Ещё раз о важности коммуникации с пациентом
✔️ Регистрация ЭКГ по Фонтейну
✔️ NOTION-2: сравнение TAVI и хирургической замены аортального клапана
✔️ Оценка остаточной трикуспидальной регургитации после транскатетерной реконструкции трикуспидального клапана
✔️ Преимущества ЧКВ при стенокардии уточнили в новом анализе ORBITA-2
✔️ Кем работаешь?

Интересное на других каналах:

✔️ Заставки на июль от коллег офтальмологов
✔️ Благодарность может продлить жизнь
✔️ Необычные специальности в медицине
✔️ Отсрочка терапии статинами при диабете увеличивает риск ССЗ
✔️ Кожа для «лица» робота-гуманоида
✔️ Хотите выглядеть привлекательнее – притормозите мозг

Читайте, обсуждайте, делитесь!

ЭКГ-разминка

ЭКГ 34-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на сердцебиение. ЧСС >170 уд/мин, АД 112/76 мм рт. ст., SO2 98%, оценка по шкале Глазго 15 баллов.

Что на ЭКГ? Назначили бы вы этому пациенту трифосаденин?

Ответ к ЭКГ-разминке

На ЭКГ:
• Регулярная ширококомплексная тахикардия, ЧСС 174 уд/мин.
• Типичная морфология БЛНПГ в aVR, V1 и V6
• Отсутствие слияния или захвата ритмов
• Вертикальная ЭОС
• Признаки АВ-диссоциации: зубцы P различимы с разной частотой относительно комплексов QRS. Начальный зубец R в V1 ≈ 40 мс.

Сочетание регулярной ширококомплексной тахикардии с типичной морфологией БЛНПГ и вертикальной ЭОС позволяет заподозрить тахикардию выходного тракта правого желудочка (RVOT).

RVOT является чувствительной к трифосаденину тахикардией. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава, если состояние пациента стабильно, можно ввести трифосаденин. Если у пациента адекватное АД, в качестве альтернативы можно использовать верапамил. При наличии гемодинамической нестабильности рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия.

❗️ При аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка тахикардия RVOT обычно не прекращается трифосаденином.

Когда врачу уже не до шуток

Нашли на просторах интернета интересное видео. Это крик души нашей коллеги.

Согласны с тем, о чем говорит специалист в своем ролике? Или всё-таки считаете иначе? Делитесь в комментариях👇🏻

В Центре Мешалкина пациента спасли от голодной смерти

В 2019 году 22-летний пациент из Владивостока начал периодически ощущать чувство сдавления в горле. Затем оно переросло в постоянное ощущение помехи в пищеводе. Возникли проблемы с глотанием твёрдой пищи, даже небольшой кусочек приходилось запивать большим количеством воды.

Парень физически хорошо развит, увлекается туризмом и культурой викингов. К врачам не обращался до последнего. По профессии повар. Когда в горле начала застревать и жидкая каша, стал сам готовить себе протёртые супы. И только критическая потеря веса вынудила его обратиться за помощью.

На КТ обнаружили редкую врождённую аномалию – сосудистое кольцо. Ситуацию объяснил заведующий отделением аорты и коронарных артерий НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина Максим Михайлович Ляшенко:

При этом типе патологии аорта и отходящие от неё сосуды охватывают и стягивают пищевод и трахею, которые проходят рядом. В данном случае «виновницей» стала аномально отходящая правая подключичная артерия. В детском возрасте это может никак не проявляться, а по мере роста и повышения физической нагрузки, когда давление в артериях возрастает, сдавливание усиливается и часто становится причиной разного рода дыхательных расстройств. Но в случае нашего пациента серьёзную угрозу для жизни и здоровья представляла компрессия пищевода.

Хирурги разобщили кольцо. Уже через сутки после операции пациент был переведён в обычную палату и смог без проблем есть твёрдую пищу.