Третья транскатетерная замена аортального клапана

Транскатетерная имплантации аортального клапана становится рутинной и, соответственно, увеличивается число повторных операций. Как сообщает НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, его специалисты впервые в мире провели эндоваскулярную имплантацию клапана в два ранее эндоваскулярно установленных протеза. По крайней мере, сообщений о подобной имплантации они не нашли ни в отечественной, ни в международной литературе.

Пациент 77 лет из Владикавказа. Первую транскатетерную имплантацию биологического аортального клапана перенёс в 2014 году в Германии. В 2022 году выявили дисфункцию клапана из-за естественной дегенерации его створок. Повторную операцию «клапан-в-клапан» провели в одном из российских федеральных центров в мае 2022 года.

В сентябре 2022 года диагностировали инфекционный эндокардит. Его результатом стало полное разрушение створок протеза клапана с выраженной аортальной недостаточностью. Пришлось провести третью операцию. Клапан установили в высокую позицию. После операции недостаточность аортального клапана полностью регрессировала.

Кардионевроз в практике кардиолога

Термином «кардионевроз» обозначают функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы психосоматического происхождения. Число пациентов с этим соматоформным (функциональным) расстройством достигает 15-30% больных специализированных кардиологических стационаров и амбулаторий.

Кардионевроз характеризуется множественными симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы. Они возникают и усугубляются на фоне острых и хронических стрессовых воздействий или в периоды гормональных изменений. У 65% пациентов с кардионеврозом наблюдаются тревожные расстройства.

О случаях кардионевроза в своей практике рассказала Наталья Гаврилюк – кардиолог, учёный, к.м.н. и автор книги «Привычка быть здоровым».

Коллеги, много ли таких пациентов вы видите? Что вы им рекомендуете?

Дайджест за неделю

✔️ Пить кофе или не пить?
✔️ Зачем нужна ЭКГ
✔️ В России зарегистрировали свой препарат для терапии идиопатического рецидивирующего перикардита
✔️ ЭКГ-разминка: часть 1 и часть 2
✔️ Аритмогенная кардиомиопатия: описание, ЭКГ-признаки, диагностические критерии
✔️ Что не так с совмещением?
✔️ Гиполипидемическая терапия и риск венозной тромбоэмболии
✔️ Идиопатический рецидивирующий перикардит: характеристика, проблемы терапии, поэтапное лечение
✔️ Стеноз почечной артерии
✔️ Инициатива по ограничению работы выпускников медвузов в частных клиниках
✔️ Третья транскатетерная замена аортального клапана
✔️ Кардионевроз в практике кардиолога

Интересное на других каналах:

✔️ Общие рекомендации по гигиене сна
✔️ Как бактерии управляют нашим поведением
✔️ Гинеколог спасла две жизни
✔️ Светящиеся ресницы: тренд или угроза?
✔️ Про ротавирус – интервью автора канала «Профессия – педиатр» Ирины Фёдоровой
✔️ Съедобная свеча

Читайте, обсуждайте, делитесь!

ЭКГ-разминка

Что обозначено стрелками? Выбирайте ответ из предложенных вариантов 👇

Эпсилон-волна

Эпсилон-волна – это воспроизводимый низкоамплитудный сигнал между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т. При аритмогенной кардиомиопатии (АКМ) островки жизнеспособных миоцитов оказываются среди фиброзной и жировой тканей. Это вызывает задержку возбуждения, вызывая небольшой «всплеск» на сегменте ST.

На стандартной ЭКГ в 12 отведениях эпсилон-волны обычно обнаруживаются в правых прекардиальных отведениях, где комплекс QRS шире, чем в левых прекардиальных отведениях (разница ≥25 мс). При АКМ с поражением левого желудочка эсилон-волны могут регистрироваться в левых и/или нижних отведениях. Поскольку эпсилон-волны имеют низкую амплитуду, то она лучше всего выявляется при частоте 150 Гц.

До 2020 г. эпсилон-волна считалась основным диагностическим критерием АКМ. В обновленных Падуанских критериях 2020 г. она отнесена к малому критерию ПЖ-варианта АКМ. Эпсилон-волна наблюдается у 50% пациентов с АДПЖ. Она является признаком более поздней стадии заболевания.

Эпсилон-волны также встречаются у пациентов с ИМ, саркоидозом, аномалией Уля, серповидно-клеточной анемией, при синдроме Бругада.

Отечественный препарат для лечения болезни Фабри

Болезнь Фабри – редкое наследственное заболевание, обусловленное снижением или отсутствием активности фермента α-галактозидазы А. Дефицит фермента приводит к поражению многих органов, в том числе и сердца.

Накопление гликофосфолипидов в кардиомиоцитах приводит к гипертрофии и фиброзу, различного рода аритмиям и нарушению проводимости. При отсутствии ферментозаместительной терапии постепенно развивается сердечная недостаточность.

Коллеги неврологи написали, как пациенты с болезнью Фабри могут получить лечение новым отечественным препаратом Фабагал. Хороший пример того, как локализуют препараты для лечения редких заболеваний.

Молчаливый пациент

Мужчины часто немногословны. Особенно на приёме у врача.

Видео от @doctoratwork

Коллеги, как собираете анамнез у таких пациентов?

Вутрисиран для лечения транстиретиновой амилоидной кардиопатии

Недавно компания Alnylam Pharmaceuticals объявила о положительных основных результатах исследования Вутрисирана фазы 3 HELIOS-B. Препарат представляет собой малую иРНК, которая блокирует транскрипцию гена транстиретина. Препарат может быть использован как в виде монотерапии, так и в комбинации с тафамидисом.

В исследование включили 655 пациентов, рандомизированных в группу вутрисирана (25 мг подкожно каждые 3 месяца в течение 3 лет) или плацебо.

Достигнуто:
✔️ Снижение общей смертности и повторных сердечно-сосудистых событий на 28% и 33% в общей популяции (где пациенты могли получать ещё и тафамидис) и в популяции монотерапии соответственно.

✔️ Снижение общей смертности на 36% и 35% в общей популяции и популяции монотерапии соответственно.

✔️ Улучшение по ключевым показателям прогрессирования заболевания: 6-минутной ходьбе, опроснику KCCQ и функциональному классу NYHA.

Препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. Его известный побочный эффект – это снижение уровня вит. А, требующее дополнительного приёма витамина.

Клинический случай. Пациент после аварии

Ранее здоровый мужчина 32 лет поступил после автомобильной аварии с жалобами на сильную боль за грудиной и одышку, которые возникли сразу после удара. Во время аварии он вёл машину и был пристегнут ремнем безопасности. Со слов пациента, не курит и не употребляет.

АД 110/70 мм рт. ст.; ЧСС 90 уд/мин, ЧД 20 в мин, сатурация кислорода 98%, температура 37 °C. Боль в груди умеренной интенсивности. Лёгкие ушибы передней поверхности грудной клетки слева без крепитации, подкожной эмфиземы или деформации. Аускультация сердца без особенностей, дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. ОАК, уровни основных метаболитов и профили коагуляции – в пределах нормы.

Врачи неотложной помощи предположили, что боль в груди и одышка связаны с переломами рёбер, и поэтому ЭКГ или ЭхоКГ изначально не проводили. Следуя протоколу для травм, они провели КТ сканирование головного мозга, шейного отдела позвоночника без контраста и КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастом.

Сканирование выявило субэндокардиальную гипоконтрастную зону в области перегородки и верхушки левого желудочка, которая соответствовала бассейну ПМЖВ (фото А, стрелка). Но результат был сомнительным, нельзя было исключить наличие артефактов движения, поскольку пациент находился в состоянии стресса и не выполнял инструкции.

КТ-ангиография (фото В) показала поражение проксимального отдела ПМЖВ, представляющее собой интрамуральную гематому (вероятнее всего) или некальцинированную бляшку (менее вероятно). Выполнили ЭКГ (фото С). Также выявили повышение сердечных биомаркеров в крови.

Коллеги, ваш предварительный диагноз?

Клинический случай. Диагноз

Диагноз: острый инфаркт миокарда с подъёмом ST.

Неотложная коронарная КТ-ангиография подтвердила интрамуральную гематому без признаков диссекции. Решили лечить пациента консервативно, без интервенционных процедур.

Через 1 неделю провели контрольную КТ-ангиографию, которая выявила новую выпячивающуюся структуру. На КАГ диагностировали гематому, сужающую устье ПМЖВ (фото), что подтвердили с помощью ВСУЗИ и оптической когерентной томографии (ОКТ).

Вмешательство не потребовалось, поскольку поток в ПМЖВ соответствовал TIMI 3 степени. Впоследствии наблюдалось улучшение клинических симптомов, сердечных ферментов и ЭКГ. Пациент был выписан в хорошем состоянии.

Контрольная КТ-ангиография через 1 месяц выявила значительное уменьшение интрамуральной гематомы с 30% остаточным сужением ПМЖВ, но выпячивание сохранялось. Исследование через год показало полное разрешение выпячивания без остаточного стеноза.

ARCHES-2: зодасиран при смешанной дислипидемии

В компанию к плозасирану и олезарсену, о которых мы писали в апреле, подоспели результаты ещё одного нового гиполипидемического препарата.

Зодасиран – это миРНК, которая подавляет экспрессию гена ангиопоэтин-подобного белка 3 типа (ANGPTL3) в печени. ANGPTL3 ингибирует липопротеиновые и эндотелиальные липазы, а также поглощение печенью остатков липопротеинов, богатых триглицеридами.

В NEJM опубликовали результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования препарата фазы 2b. 204 взрослых со смешанной гиперлипидемией рандомизировали для получения подкожных инъекций зодасирана (50, 100 или 200 мг) или плацебо в 1-й день и на 12-й неделе и наблюдали до 36-й недели.

По сравнению с плацебо, на 24 неделе в группах зодасирана наблюдали существенное дозозависимое снижение ANGPTL3 по сравнению с исходным уровнем: -54% при дозе 50 мг, -70% при дозе 100 мг и -74% при дозе 200 мг. Снижение уровней триглицеридов составило -51%, -57% и -63% для трёх доз соответственно.

Также отмечали снижение уровней остаточного холестерина, холестерина не-ЛПВП, холестерина ЛПНП, аполипопротеина B. Эффект, в основном, сохранялся и при исследовании на 36 неделе.

Ингибитор PCSK9 в таблетках

Ингибиторы PCSK9 всё прочнее входят в клинические рекомендации. Пока все одобренные препараты этой группы имеют инъекционную форму. Но компания AstraZeneca уже проводит клинические испытания перорального ингибитора PCSK9. Пока экспериментальный препарат обозначили кодом AZD0780.

Проведённое исследование фазы 1 показало снижение уровня ЛПНП как минимум на 30% по сравнению с исходным. По результатам субанализа в рамках исследования оказалось, что сочетание AZD0780 с розувастатином приводило к снижению холестерина ЛПНП на 78% по сравнению с исходным уровнем. По мнению исследователей, здесь можно говорить о синергетическом эффекте. Хотя это спорный момент.

В настоящее время проходит исследование фазы 2 PURSUIT, в котором осуществляют поиск оптимальной дозировки препарата AZD0780.

Medscape пишет, что AZD0780 – первый пероральный ингибитор PCSK9. Но мы знаем ещё препарат MK-0616 компании Merck, который год назад завершил испытания фазы 2.

Ещё раз о важности коммуникации с пациентом

Мнение спикера Европейского Конгресса Кардиологов профессора Луиса Энрике Вольф Говдака – д.м.н., кардиолога в Институте сердца, Сан-Паулу, Бразилия.

Его доклад «Стенокардия: всегда ли мы действуем правильно?» посвящён применению триметазидина в комбинированной терапии стенокардии. Понравилось то, как затронута проблема эффективной коммуникации врача с пациентом.

Регистрация ЭКГ по Фонтейну

Использовать биполярные прекардиальные отведения для улучшения визуализации эпсилон-волны предложил Г. Фонтейн.

На рисунке В представлена схема расположения электродов по Фонтейну:

✔️ Электрод от правой руки размещают над рукояткой грудины.

✔️ Электрод от левой руки размещают над мечевидным отростком.

✔️ Электрод от левой ноги размещают на место V4.

Вместо I, II и III отведений регистрируют три биполярных грудных отведения, называемых FI, FII и FIII. Запись маркируется F-ЭКГ в отличие от стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях (S-ЭКГ).

Вертикальное биполярное отведение FI (аналогичное aVF) увеличивает потенциалы предсердий и может использоваться не только для выявления эпсилон-волны, но и при поиске АВ-диссоциации для подтверждения ЖТ, при анализе аномальных предсердных ритмов, если в стандартных отведениях предсердная активность малоамплитудна.

Чтобы повысить чувствительность обнаружения эпсилон-волн ЭКГ, следует записывать со скоростью 50 мм/с и вольтажом 20 мм/мВ.

Новости EuroPCR 2024

В конце мая в Париже состоялся Конгресс Европейской ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EuroPCR). Сделали подборку самых интересных докладов.

Сегодня посты про сравнение транскатетерной и хирургической замены аортального клапана, оценку остаточной трикуспидальной регургитации и целесообразности ЧКВ при стенокардии.

NOTION-2: сравнение TAVI и хирургической замены аортального клапана

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) не достигла первичного предопределённого порога 5%, который позволил бы считать её не менее эффективной в сравнении с хирургической заменой. Исследование проводили с участием 370 пациентов в возрасте 60-75 лет (средний возраст 71 год).

Хотя около 70% участников имели артериальную гипертензию, 15% фибрилляцию предсердий, 20% диабет и 12% сопутствующую ИБС, прогнозируемый риск смертности по шкале Общества торакальных хирургов у них был низким (<1,2%).

Для первичной составной конечной точки смерти, инсульта и госпитализации, связанной с процедурой, клапаном или заболеванием, показатели через 1 год были ниже в группе хирургического вмешательства, чем в группе TAVI (7,1% против 10,2%; P = .3). Вторичные конечные точки показали отдельные преимущества каждого из методов. Подробнее в статье Medscape по ссылке.

Преимущества ЧКВ при стенокардии уточнили в новом анализе ORBITA-2

Первое исследование ORBITA оценивало ЧКВ поверх антиангинальной терапии и показало, что вмешательство мало влияет на контроль симптомов стенокардии. Однако это исследование не было плацебо-контролируемым.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ORBITA-2 пациенты со стабильной стенокардией оценивались, когда они не получали антиангинальную терапию. Через 12 недель средний ежедневный балл стенокардии в группе ЧКВ составил половину балла в группе плацебо.

Однако почти 60% пролеченных пациентов всё ещё сообщали о симптомах. Эти симптомы сохранялись, несмотря на реваскуляризацию, которая достигла почти полного устранения ишемии. Поэтому целью вторичного анализа стала оценка источника остаточной стенокардии и неоднородности ответа на ЧКВ.

Удивительным открытием было то, что характер и тяжесть симптомов мало связаны с морфологической тяжестью ишемии. Скорее, предикторами положительного ответа на ЧКВ были классические симптомы стенокардии. Об этом сообщила Флорентина А. Симадар, доктор медицины, кардиолог из Имперского колледжа Лондона:

Симптомы, а не тяжесть заболевания, – вот что в значительной степени предсказывает клиническую пользу от ЧКВ. Согласно полученным результатам, чем типичнее клинические симптомы стенокардии, тем выше вероятность уменьшения стенокардии после ЧКВ.

Если симптомы не соответствуют классической стенокардии, «они могут быть не сердечного происхождения», считают исследователи. По их мнению, это объясняет, почему стентирование не всегда снимает симптомы.

Таким образом, более пристальное внимание к качеству симптомов пациента, а не к анатомическим или физиологическим показателям, может улучшить совместное принятие решений о том, является ли ЧКВ подходящим шагом.