Что не так с совмещением?

Медработники, работающие на условиях совмещения, массово получают отказы в допуске к аккредитации от ФАЦ. Почему так происходит? Этот вопрос на конференции «ОргЗдрав – 2024. Эффективное управление в здравоохранении» задали замминистру здравоохранения Семеновой Т.В.

Отвечая на него, Татьяна Владимировна выразила крайнее недоумение в связи с ситуациями, когда врачи совмещают работу по неродственным специальностям. Но ведь существует нормативная база о профессиональной переподготовке. Пройдя переквалификацию, специалист не обязан отказываться от предыдущей специализации.

Более того, всего лишь год назад Минздравом были закреплены новые возможности переквалификации. Например, психиатрами теперь могут стать терапевты и некоторые профильные специалисты, в том числе и кардиологи.

Гиполипидемическая терапия и риск венозной тромбоэмболии

European Heart Journal опубликовал результаты мета-анализа 45 РКИ статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 с общим числом пациентов 254 933. Среди них сообщалось в общей сложности о 2084 событиях ВТЭО.

Оценили риск ВТЭО в течение длительного наблюдения при различных вариантах липид-снижающей терапии по сравнению с плацебо. С наибольшим снижением риска ВТЭО на 41% оказалась связана комбинация ингибитора PCSK9 с высокоинтенсивным статином (отношение рисков 0,59; 95% ДИ 0,43-0,80).

Высокоинтенсивная монотерапия статинами снижала риск на 16% (0,84; 0,70-1,02), а низко-/умеренная – на 11% (0,89; 0,79-1,00). Монотерапия эзетимибом вообще не влияла на риск ВТЭО (1,04; 0,83-1,30).

Авторы отметили постепенное увеличение суммарного эффекта снижения риска ВТЭО с увеличением интенсивности липид-снижающей терапии.

Идиопатический рецидивирующий перикардит

ИРП – это спорадически возникающее аутовоспалительное заболевание, имеющее в России статус орфанного (редкого). Характеризуется эпизодами рецидивирующего непровоцируемого стерильного воспаления перикарда.

В соответствии с классификацией Европейского общества кардиологов, рецидивом считается повторный эпизод острого перикардита, возникший через 4-6 нед. после купирования первого эпизода.

Одним из ведущих механизмов развития ИРП является избыточный синтез провоспалительных цитокинов семейства ИЛ-1 (ИЛ-1β и ИЛ-1α), запускающих непрерывный круг воспаления и приводящий к рецидивирующему течению заболевания. Рецидивирующий перикардит также может быть одним из ведущих симптомов целого ряда аутовоспалительных заболеваний, таких как средиземноморская лихорадка, периодический синдром, TRAPS, болезнь Стилла и др, что требует проведения дифференциальной диагностики.

При классическом варианте ИРП характерны боли за грудиной, повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр, сухой непродуктивный кашель, общие симптомы, такие как слабость, потливость, утомляемость, снижение аппетита. Каждый последующий рецидив перикардита идентичен предыдущему.

При ИРП пациенты часто отмечают наличие предвестников обострения за несколько дней до нового эпизода. При обследовании пациента может быть выявлен перикардиальный шум, ЭКГ-изменения, выпот в полость перикарда, утолщение листков перикарда за счёт отложения фибрина.

Проблемы терапии идиопатического рецидивирующего перикардита

Лечение ИРП основано на применении противовоспалительной терапии. Широко применяется комбинация НПВП в сочетании с колхицином, что в ряде случаев даёт хороший результат. Терапию колхицином рекомендовано продолжать не менее 6 месяцев. И её отмена во многих случаях приводит к рецидиву заболевания и требует возобновления терапии.

Длительная терапия НПВП ассоциирована с неминуемым ростом осложнений. Нередко имеются и абсолютные противопоказания, связанные с нарушением функционального состояния почек.

В 20-30% случаев выявляется резистентность к колхицину, что требует назначения длительной терапии препаратами второго ряда – глюкокортикостероидами в средних и высоких дозах. В результате формируется стероид-зависимость и стероид-резистентность, ассоциированные с сердечно-сосудистыми осложнениями, инфекциями, остеопорозом, электролитными нарушениями, стероидным диабетом и развитием вторичного синдрома Кушинга.

При отсутствии эффекта от колхицина или при развитии стероидной зависимости у пациентов с рецидивирующим перикардитом рекомендуется применение комбинированной иммуносупрессивной терапии с добавлением азатиоприна, внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) или ингибиторов интерлейкина.

Поэтапное лечение рецидивирующего перикардита

Авторы статьи в JACC объединили данные визуализации с более современным алгоритмом лечения пациентов с рецидивирующим перикардитом. Он рекомендует раннее использование ингибиторов ИЛ-1 у пациентов с воспалительным фенотипом перикардита.

На рисунке слева показано, как с прогрессированием заболевания, с множественными рецидивами, продолжающееся воспаление в перикарде уменьшается и, в конечном итоге, приводит к фиброзному перикардиту, который не поддаётся медикаментозному лечению.

Справа указано поэтапное лечение перикардита, при котором предлагается более раннее применение ингибиторов ИЛ-1, особенно для пациентов с ≥2 рецидивами перикардита и воспалительным фенотипом (повышенное воспаление перикарда как LGE+ и уровень СРБ >1 мг/дл).

Стеноз почечной артерии

Это основная причина реноваскулярной гипертензии. Помимо своей роли в патогенезе гипертензии, стеноз почечной артерии также всё чаще признаётся важной причиной хронической почечной недостаточности и терминальной стадии заболевания почек. У пожилых людей наиболее распространённой этиологией стеноза является атеросклероз.

Фиброзно-мышечная дисплазия также может вызывать стеноз почечной артерии, особенно у женщин моложе 50 лет. По мере того, как просвет почечной артерии постепенно сужается, кровоток в почках уменьшается. В конечном итоге, снижение перфузии ставит под угрозу функцию и структуру почек.

Инициатива по ограничению работы выпускников медвузов в частных клиниках

Депутаты Волгоградской Думы предложили запретить выпускникам медвузов работать в частных клиниках, если они не отработали 10 лет в государственном секторе и не имеют первой квалификационной категории.

Инициатива направлена на устранение кадрового дефицита в здравоохранении. По словам Владимира Шкарина, нехватка специалистов вызвана переходом в частные учреждения. В 2022 году отток в частные клиники составил 21%, а 16% специалистов уехали в регионы с более высокой зарплатой.

Предложение будет обсуждаться на заседании Южно-Российской Парламентской Ассоциации.

Что думаете про такое предложение, коллеги?

Третья транскатетерная замена аортального клапана

Транскатетерная имплантации аортального клапана становится рутинной и, соответственно, увеличивается число повторных операций. Как сообщает НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова, его специалисты впервые в мире провели эндоваскулярную имплантацию клапана в два ранее эндоваскулярно установленных протеза. По крайней мере, сообщений о подобной имплантации они не нашли ни в отечественной, ни в международной литературе.

Пациент 77 лет из Владикавказа. Первую транскатетерную имплантацию биологического аортального клапана перенёс в 2014 году в Германии. В 2022 году выявили дисфункцию клапана из-за естественной дегенерации его створок. Повторную операцию «клапан-в-клапан» провели в одном из российских федеральных центров в мае 2022 года.

В сентябре 2022 года диагностировали инфекционный эндокардит. Его результатом стало полное разрушение створок протеза клапана с выраженной аортальной недостаточностью. Пришлось провести третью операцию. Клапан установили в высокую позицию. После операции недостаточность аортального клапана полностью регрессировала.

Кардионевроз в практике кардиолога

Термином «кардионевроз» обозначают функциональное расстройство сердечно-сосудистой системы психосоматического происхождения. Число пациентов с этим соматоформным (функциональным) расстройством достигает 15-30% больных специализированных кардиологических стационаров и амбулаторий.

Кардионевроз характеризуется множественными симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы. Они возникают и усугубляются на фоне острых и хронических стрессовых воздействий или в периоды гормональных изменений. У 65% пациентов с кардионеврозом наблюдаются тревожные расстройства.

О случаях кардионевроза в своей практике рассказала Наталья Гаврилюк – кардиолог, учёный, к.м.н. и автор книги «Привычка быть здоровым».

Коллеги, много ли таких пациентов вы видите? Что вы им рекомендуете?

Дайджест за неделю

✔️ Пить кофе или не пить?
✔️ Зачем нужна ЭКГ
✔️ В России зарегистрировали свой препарат для терапии идиопатического рецидивирующего перикардита
✔️ ЭКГ-разминка: часть 1 и часть 2
✔️ Аритмогенная кардиомиопатия: описание, ЭКГ-признаки, диагностические критерии
✔️ Что не так с совмещением?
✔️ Гиполипидемическая терапия и риск венозной тромбоэмболии
✔️ Идиопатический рецидивирующий перикардит: характеристика, проблемы терапии, поэтапное лечение
✔️ Стеноз почечной артерии
✔️ Инициатива по ограничению работы выпускников медвузов в частных клиниках
✔️ Третья транскатетерная замена аортального клапана
✔️ Кардионевроз в практике кардиолога

Интересное на других каналах:

✔️ Общие рекомендации по гигиене сна
✔️ Как бактерии управляют нашим поведением
✔️ Гинеколог спасла две жизни
✔️ Светящиеся ресницы: тренд или угроза?
✔️ Про ротавирус – интервью автора канала «Профессия – педиатр» Ирины Фёдоровой
✔️ Съедобная свеча

Читайте, обсуждайте, делитесь!

ЭКГ-разминка

Что обозначено стрелками? Выбирайте ответ из предложенных вариантов 👇

Эпсилон-волна

Эпсилон-волна – это воспроизводимый низкоамплитудный сигнал между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т. При аритмогенной кардиомиопатии (АКМ) островки жизнеспособных миоцитов оказываются среди фиброзной и жировой тканей. Это вызывает задержку возбуждения, вызывая небольшой «всплеск» на сегменте ST.

На стандартной ЭКГ в 12 отведениях эпсилон-волны обычно обнаруживаются в правых прекардиальных отведениях, где комплекс QRS шире, чем в левых прекардиальных отведениях (разница ≥25 мс). При АКМ с поражением левого желудочка эсилон-волны могут регистрироваться в левых и/или нижних отведениях. Поскольку эпсилон-волны имеют низкую амплитуду, то она лучше всего выявляется при частоте 150 Гц.

До 2020 г. эпсилон-волна считалась основным диагностическим критерием АКМ. В обновленных Падуанских критериях 2020 г. она отнесена к малому критерию ПЖ-варианта АКМ. Эпсилон-волна наблюдается у 50% пациентов с АДПЖ. Она является признаком более поздней стадии заболевания.

Эпсилон-волны также встречаются у пациентов с ИМ, саркоидозом, аномалией Уля, серповидно-клеточной анемией, при синдроме Бругада.

Отечественный препарат для лечения болезни Фабри

Болезнь Фабри – редкое наследственное заболевание, обусловленное снижением или отсутствием активности фермента α-галактозидазы А. Дефицит фермента приводит к поражению многих органов, в том числе и сердца.

Накопление гликофосфолипидов в кардиомиоцитах приводит к гипертрофии и фиброзу, различного рода аритмиям и нарушению проводимости. При отсутствии ферментозаместительной терапии постепенно развивается сердечная недостаточность.

Коллеги неврологи написали, как пациенты с болезнью Фабри могут получить лечение новым отечественным препаратом Фабагал. Хороший пример того, как локализуют препараты для лечения редких заболеваний.

Молчаливый пациент

Мужчины часто немногословны. Особенно на приёме у врача.

Видео от @doctoratwork

Коллеги, как собираете анамнез у таких пациентов?

Вутрисиран для лечения транстиретиновой амилоидной кардиопатии

Недавно компания Alnylam Pharmaceuticals объявила о положительных основных результатах исследования Вутрисирана фазы 3 HELIOS-B. Препарат представляет собой малую иРНК, которая блокирует транскрипцию гена транстиретина. Препарат может быть использован как в виде монотерапии, так и в комбинации с тафамидисом.

В исследование включили 655 пациентов, рандомизированных в группу вутрисирана (25 мг подкожно каждые 3 месяца в течение 3 лет) или плацебо.

Достигнуто:
✔️ Снижение общей смертности и повторных сердечно-сосудистых событий на 28% и 33% в общей популяции (где пациенты могли получать ещё и тафамидис) и в популяции монотерапии соответственно.

✔️ Снижение общей смертности на 36% и 35% в общей популяции и популяции монотерапии соответственно.

✔️ Улучшение по ключевым показателям прогрессирования заболевания: 6-минутной ходьбе, опроснику KCCQ и функциональному классу NYHA.

Препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности. Его известный побочный эффект – это снижение уровня вит. А, требующее дополнительного приёма витамина.