Клинический случай. Кожные проявления вторичной дислипидемии

Дерматолог диагностировал эруптивные ксантомы и направил пациентку на консультацию к врачу-липидологу.

Анамнез: хронические заболевания, вредные привычки, приём лекарственных препаратов и биологически активных добавок отрицает. Эпидемиологический анамнез не отягощён. У матери сахарный диабет (СД) 2 типа с 47 лет, у отца СД 2 типа с 45 лет, у бабушки со стороны матери СД в пожилом возрасте.

Рост – 167 см, вес – 57 кг, ИМТ – 20,4 кг/м2. На коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей определяются множественные узелки жёлто-оранжевого цвета. Узелки возвышаются над поверхностью кожи, при пальпации плотной консистенции, спаяны с кожей, безболезненные (рис. сверху).

Результаты лабораторных исследований: общий ХС 13,31 ммоль/л, триглицериды 28,64 ммоль/л, ХС ЛНП 0,4 ммоль/л, ХС ЛВП 3,41 ммоль/л, глюкоза крови натощак 15,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин 12,1%.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 91 уд./мин, нормальное положение электрической оси сердца. УЗИ брахиоцефальных артерий, печени, почек, надпочечников, щитовидной железы: изменений не выявлено. ЭхоКГ: размеры полостей сердца в пределах нормы. Незначительная митральная, трёхстворчатая, лёгочная регургитации.

Пациентку госпитализировали в эндокринологическое отделение для подбора терапии. Выписана с диагнозом: «Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Целевой гликированный гемоглобин 6,5%. Вторичная дислипидемия. Ксантоматоз кожи».

Рекомендации при выписке: диета с исключением простых углеводов, умеренные и интенсивные аэробные физические нагрузки, ограничение животного белка до 1,0 г/сут., ограничение поваренной соли до 3 г/сут., комбинированная инсулинотерапия под контролем гликемии.

Сердечно-сосудистый риск пациентки трактован как умеренный с целевым значением ХС ЛНП <2,6 ммоль/л. К лечению добавлены питавастатин 1 мг (от приёма аторвастатина или розувастатина пациентка категорически отказалась), фенофибрат 145 мг 1 раз/сут.

Через месяц комплексной терапии наблюдалась положительная динамика лабораторных показателей и уменьшение количества эруптивных ксантом (фото снизу).

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы – поражение кожи, появляющееся у пациентов при тяжёлых нарушениях липидного обмена с высокой гипертриглицеридемией. Они имеют вид мелкой точечной сыпи на коже от 2-5 мм до 5-10 мм в диаметре, чаще жёлтого или красноватого цвета. Это подкожные, плотные папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи.

Отличаются от туберозных ксантом (бугорчатых) своей узелковой формой. Морфологически ксантомы состоят из липидов. Могут присоединяться элементы воспаления или прорастания соединительной ткани при длительном течении.

Места расположения: спина, живот, ягодицы, бедра, руки и ноги, в том числе кисти рук и ступни ног. Сыпь появляется на любых участках кожи (кроме лица), в виде единичных образований или массивных поражений.

Могут наблюдаться периоды спада высыпаний, рассасывания их и повторного массивного высыпания. Часто это зависит от особенностей питания, обострения сопутствующих заболеваний и декомпенсации гиперлипидемии.

Кейс от дерматологов

Доброе утро, коллеги!

Вдогонку к вчерашней теме публикуем ещё один кейс с высыпаниями от наших коллег – дерматологов.

Это уже второй случай амиодароновой церулодермии на нашем канале. Первый читайте здесь.

Новые клинические рекомендации ЕАК/НОИСН по ХСН

Недавно Евразийский кардиологический журнал опубликовал Рекомендации Евразийской Ассоциации Кардиологов (ЕАК) и Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда (НОИСН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности.

В документе представили такие эпидемиологические данные:

✔️ Во всем мире около 26 млн. человек страдает сердечной недостаточностью

✔️ Распространённость ХСН в РФ увеличилась с 6,1 до 8,2% в течение 20-летнего наблюдения

✔️ Заболеваемость СН в ближайшие 15 лет может вырасти в 1,5 раза, несмотря на предпринимаемые меры по лечению и профилактике

✔️ 5-летняя выживаемость пациентов остается на уровне 50%

✔️ В различных странах >10% от всех затрат здравоохранения на сердечно-сосудистые заболевания приходятся на лечение ХСН

Ранее вокруг классификации ХСН было много споров. В данных рекомендациях сохранили классификацию ХСН по стадиям и функциональным классам в таком же виде, как она изложена в одобренных Минздравом Клинических рекомендациях 2020 г. Классификация по фракции выброса ЛЖ представлена в таблице.

Ниже публикуем файл с полным текстом рекомендаций.

Рекомендации ЕАК и НОИСН по ХСН 2024

Рекомендации Евразийской Ассоциации Кардиологов (ЕАК) и Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда (НОИСН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2024.

III Международная конференция «Кардиогастроэнтерология – 2024»

Мероприятие состоится 14 июня с 10:00 до 14:00 мск онлайн на платформе Zoom. Начисляются баллы НМО (3 кредита).

Цель проведения конференции – консолидирование кардиологов и гастроэнтерологов. Как заявляют организаторы, особый акцент будет сделан на мало проработанные вопросы на стыке проблем гастроэнтерологии и кардиологии. Участники рассмотрят вопросы междисциплинарного подхода к пациентам с болью в грудной клетке, алгоритм ведения пациента с заболеванием ЖКТ и ИМ, тактику ведения пациентов с ВЗК и сердечно- сосудистой коморбидностью и др.

Подробнее о мероприятии по ссылке.

Клинический случай. Остановка сердца после введения амиодарона

И снова про амиодарон. Только вчера публиковали случай амиодароновой церулодермии, а сегодня кейс про ОКС, вызванный этим препаратом. Авторы – испанские кардиологи из Барселоны.

60-летний мужчина с персистирующей ФП госпитализирован для плановой электрической кардиоверсии. Пациент принимал амиодарон 200 мг/день (5 дней в неделю) и апиксабан 5 мг/12 ч. Первый синхронизированный разряд 200 Дж оказался неэффективным, поэтому провели второй разряд с предварительным болюсным введением 300 мг амиодарона.

Сразу после введения амиодарона у пациента появилась диффузная кожная сыпь с зудом, за которой последовала остановка сердца. Начали расширенную СЛР. За несколько секунд до остановки сердца на мониторе наблюдался подъём сегмента ST, поэтому пациента перевели в катетеризационную лабораторию, продолжая ручную компрессию грудной клетки.

КАГ показала спазм ствола левой коронарной артерии, который полностью разрешился после 5 болюсных интракоронарных введений 100 мкг нитроглицерина (рисунок 1). Через 19 минут расширенной СЛР с введением 8 мг адреналина, 200 мг гидрокортизона и 5 мг дексхлорфенирамина было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения.

В связи с наступившим рефрактерным шоком и тяжёлой рефрактерной гипоксемией потребовалась механическая поддержка кровообращения с помощью ЭКМО и ингаляция оксида азота с благоприятной динамикой.

Предварительный диагноз: синдром Коуниса, вызванный приёмом амиодарона.

Позже провели кожные аллергопробы, которые дали положительный результат на амиодарон и подтвердили диагноз.

Сердечная недостаточность приводит к изменению макрофагов

Иллюстрация показывает, как при сердечной недостаточности сигналы о стрессе передаются в мозг, который затем через нервы сообщается с гемопоэтическими стволовыми клетками в костном мозге. В них полученные сигналы накапливаются в виде стрессовой памяти, что приводит к эпигеномным изменениям.

В результате из моноцитов образуются макрофаги с провоспалительным фенотипом, которые заселяют сердце, почки и мышцы. Это обуславливает возникновение у пациентов с сердечной недостаточностью повторных случаев острой декомпенсации и развитие сопутствующие заболеваний, таких как хроническая болезнь почек и саркопения.

Такие предположения сделаны японскими учёными, работу которых недавно опубликовал журнал Science Immunology.

Антигипертензивные препараты и риск переломов у пожилых

Ретроспективное когортное исследование данных более 29,5 тысяч пожилых людей (средний возраст 78 лет), проживающих в домах престарелых, показал, что начало приёма антигипертензивных препаратов связано у них с повышенным риском переломов и падений. Результаты опубликовал JAMA Internal Medicine.

Сопоставили пациентов, которым была начата антигипертензивная терапия, с теми, которым эта терапия не была назначена. Частота развития переломов на 100 человеко-лет составила 5,4 в группе инициации антигипертензивной терапии, по сравнению с 2,2 в контрольной группе. То есть риск увеличен в 2,4 раза.

Показано, что риск был выше среди участников с деменцией, более высокими исходными значениями артериального давления и отсутствием антигипертензивной терапии в недавнем времени.

Дайджест за неделю

✔️ ЭКГ по системе MLL
✔️ Исследование мумий: атеросклероз у древних людей
✔️ Рекомендации ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS 2024 г. по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей
✔️ Наглядно про сердечные ритмы :)
✔️ Клинический случай. Высыпания у молодой девушки: начало и продолжение
✔️ Эруптивные ксантомы
✔️ Кейс: кожные реакции на кардиологические препараты
✔️ Новые клинические рекомендации ЕАК/НОИСН по ХСН
✔️ III Международная конференция «Кардиогастроэнтерология – 2024»
✔️ Клинический случай. Остановка сердца после введения амиодарона
✔️ Сердечная недостаточность приводит к изменению макрофагов
✔️ Антигипертензивные препараты и риск переломов у пожилых
✔️ Пациент с донорским сердцем бегает и ходит в горы

Интересное на других каналах:

✔️ FDA одобрило клофелин для ночной терапии СДВГ
✔️ Новые клинические рекомендации по витамину D
✔️ Клинический случай: синдром автопивоварни: часть 1 и часть 2
✔️ Первую помощь разрешили оказывать под руководством диспетчера «скорой»
✔️ Чудо рождения

Читайте, обсуждайте, делитесь!

Регистрация ЭКГ во время электроэнцефалографии

Кроме ЭЭГ-каналов, предназначенных для регистрации биоэлектрической активности головного мозга, современные электроэнцефалографы содержат и дополнительные каналы. Например, ЭКГ-канал.

Синхронная регистрация одного канала ЭКГ предусмотрена клиническими рекомендациями экспертного совета РПЭЛ по регистрации рутинной ЭЭГ. Обычно ЭКГ во время рутинной ЭЭГ записи регистрируется с конечностей с помощью электродов типа «прищепка» (рис. а). При длительных обследованиях может использоваться регистрация со второго стандартного отведения с помощью одноразовых гидрогелевых электродов (рис. b).

Основное назначение ЭКГ-канала при записи ЭЭГ – дифференциация ЭКГ-артефакта на кривых ЭЭГ от реальной островолновой активности. Кроме того, канал ЭКГ используется для контроля частоты сердечных сокращений во время обследования и эпизодов пароксизмальной электрической активности головного мозга.

Диагностическая ценность ЭКГ при рутинной ЭЭГ

Обычная ЭКГ длится всего несколько секунд, поэтому малочувствительна для регистрации пароксизмальных аритмий. Одноканальная ЭКГ, которую регистрируют одновременно с электроэнцефалограммой, более полезна для регистрации различных сердечных аритмий, поскольку исследование длится не менее 20 минут.

Выявленные при проведении ЭЭГ с ЭКГ аритмии могут лежать в основе симптомов пациента (например, головокружения или нарушения уровня сознания), или оказываются случайными находками, указывая на недиагностированное ранее серьёзное кардиологическое заболевание (например, ФП).

В некоторых случаях одновременная ЭКГ и ЭЭГ может быть лучше амбулаторного мониторинга ЭКГ. Она оказалась ценной для диагностики кардиогенного обморока, а также для анализа клинических проявлений и диагностики эпилептогенных нарушений ритма.

Кроме того, исследование ЭЭГ+ЭКГ помогает выявить сердечные аритмии и АВ-блокады, вызванные определёнными противоэпилептическими препаратами и определить пациентов с риском внезапной неожиданной смерти при эпилепсии (SUDEP).

Эпилептогенные нарушения ритма

1. Иктальная тахикардия
Синусовая тахикардия выявляется в 50-100% случаев зарегистрированных приступов. Хотя ЧСС в период эпилептического припадка, как правило, составляет 100-120 уд/мин, имеются сообщения о ЧСС, превышающей 170 уд/мин. Наиболее часто тахикардия возникает вскоре после начала приступа. Но может возникать перед его началом или в постприступном периоде.

2. Иктальная брадикардия
Наблюдается в <5% зарегистрированных приступов. По некоторым данным, иктальная брадикардия наиболее часто сопровождает приступы с эпилептогенной активностью в левой височной доле. В отдельных случаях иктальная брадикардия может переходить в асистолию.

3. Иктальная асистолия
Первый опубликованный доклад об иктальной асистолии представил Рассел в 1906 г., который отметил исчезновение пульса у молодого мужчины во время эпилептического приступа. По данным исследований, иктальная асистолия может являться частой причиной внезапной неожиданной смерти при эпилепсии (SUDEP).

4. Иктальная фибрилляции предсердий
Несмотря на то, что предсердные аритмии являются наиболее распространёнными типами аритмии, ФП очень редко встречается в связи с эпилептическими припадками (примерно 1% случаев). Как правило, это генерализованные тонико-клонические приступы. Часто ФП возникает в конце припадка, длится несколько часов с последующим восстановлением ритма.

Шаг №1 – модификация образа жизни

Изменение образа жизни получает всё большее признание в качестве ключевого вмешательства в профилактике и лечении многих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Принимая здоровые привычки в раннем возрасте и поддерживая их в течение долгого времени, люди могут значительно снизить риск развития ССЗ в будущем. Причём эти изменения оказывают кумулятивный эффект на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Для людей, у которых уже диагностированы ССЗ, изменения образа жизни служат важными компонентами управления заболеванием, улучшая результаты лечения и качество жизни. Однако на деле оказывается, что изменить свою привычную жизнь достаточно сложно.

Многочисленные исследования показали, что большинство людей ничего не меняют даже, когда от этого зависит их жизнь. В известной статье Йена Дойчмана «Изменись или умри» показано, что только 10% пациентов после АКШ смогли изменить свои привычки (курение, питание и т.д.). Остальные 90% – не смогли, даже понимая, что это приведет их к ранней смерти.

Страх и факты оказались плохими мотиваторами. Тогда что же может помочь изменить привычки?

5 ключевых факторов для изменения образа жизни

Разработаны автором программы интенсивной кардиологической реабилитации – американским врачом и исследователем Дином Орнишем.

1. Интенсивная поддержка и руководство. Сопровождение со стороны профессионалов, таких как врачи, диетологи, психологи и физиотерапевты. Постоянный мониторинг и поддержка пациента на всех этапах изменений.

2. Социальная поддержка. Пациенты получают поддержку в небольших группах, что способствует чувству общности и мотивации. Люди с сильной социальной поддержкой имеют больше шансов на успех.

3. Образование и обучение. Пациенты обучаются основам здорового питания, методам управления стрессом и техникам физических упражнений. Это помогает им лучше понимать, как их действия влияют на здоровье. Кроме того, они приобретают практические навыки для поддержания изменений.

4. Комплексный подход. Изменения нацелены сразу на все модифицируемые факторы, такие как диета, физическая активность, управление стрессом. Охват всех аспектов жизни пациента увеличивает вероятность долгосрочных изменений.

5. Примеры и вдохновение. Пациенты видят реальные примеры других людей, которые успешно изменили свои привычки и улучшили здоровье. Это вдохновляет и мотивирует их на собственные изменения.

Шестым пунктом мы бы добавили геймификацию. Следующий пост наглядно покажет почему.

Коллеги, ваше мнение

Такая программа по изменению образа жизни могла бы помочь вашим пациентам придерживаться ЗОЖ и назначенного лечения?