ЭКГ-разминка

Мужчина 78 лет обратился с жалобами на постоянную ненагрузочную боль в груди и шее слева в течение двух недель. В анамнезе: ИБС (стентирование правой коронарной артерии 10 лет назад), дислипидемия, СД 2 типа.

Объективно: без особенностей. АД 132/58 мм рт.ст., ЧСС 50 уд/мин. При поступлении в отделение неотложной помощи зарегистрирована ЭКГ (на фото).

Ваш предварительный диагноз? Выбирайте из предложенных ответов👇

Продолжение к ЭКГ-разминке

Серийные уровни высокочувствительного сердечного тропонина I составили менее 16 нг/л (при норме 0-45 нг/л). Все лабораторные данные, в том числе маркеры воспаления и электролиты крови, в пределах нормы.

На повторной ЭКГ (через 10 мин): возобновление синусового ритма и полное разрешение подъёма сегмента ST в нижних отведениях.

Трансторакальная ЭхоКГ: нормальная бивентрикулярная функция без каких-либо нарушений региональной подвижности стенок.

Визуализирующее исследование перфузии миокарда регаденозоном не показало никакой обратимой ишемии.

После приёма трамадола боли в грудной клетке и шее значительно уменьшились. Пациента выписали домой.

Феномен Эмери

Феномен Эмери – это возникновение элевации или депрессии сегмента ST при наложении на него волны предсердной реполяризации Та.

Первые фундаментальные работы по реполяризации предсердий датируются 1960 годом. Назван феномен в честь врача J.Emery, который в 1978 г. указал, что «после каждой волны Р должна идти своя собственная предсердная волна Т».

Волна предсердной реполяризации Та обычно имеет очень низкую амплитуду и чаще всего существенно не изменяет сегменты PQ и ST. Иногда у пациентов с АВ-блокадой II-III степени на фоне изолинии можно увидеть волну Та после зубцов Р, оставшихся без желудочкового ответа.

Особенности волны предсердной реполяризации Та:

• Противоположна по полярности зубцу Р.
• Длительность Та составляет около 320 мс.
• Пиковая амплитуда находится в пределах 0,05-0,07 мВ.
• Симпатическая активация может повысить амплитуду до 0,2 мВ.

Частые клинические ситуации с феноменом Эмери

1. Синусовая тахикардия (на фоне активации симпатической нервной системы). При физической или эмоциональной нагрузке, при употребления стимуляторов (кофеина) амплитуда волны Та может увеличиваться до 0,2 мВ. В этом случае может искажаться и ST, и PQ . Необычная морфология PQRST напоминает якорь.

2. При АВ-узловом или нижнепредсердном ритме зубец Р отрицательный в отведениях II, III, aVF. При этом волна Та имеет положительную полярность. Она может значительно поднимать сегмент ST над изолинией и имитировать STEMI нижней стенки левого желудочка. Этот вариант наблюдался у пациента из ЭКГ-разминки.

3. При миграции водителя ритма может возникнуть элевация ST при смещении водителя ритма в нижние отделы предсердий.

4. Изменения уровней калия, кальция и других электролитов в крови могут вызвать изменения в электрической активности сердца, в том числе и увеличение волны Та.

5. Некоторые препараты (сердечные гликозиды, антиаритмики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ИПП, диуретики) могут изменить волны реполяризации предсердий и сегмент ST.

6. Гипотермия, перикардит, миокардит, эндокардит, повреждение миокарда также могут вызывать изменения волны Та.

Регулярное употребление добавок с рыбьим жиром и течение сердечно-сосудистых заболеваний

Оказывается, употребление рыбьего жира может быть фактором риска фибрилляции предсердий и инсульта среди населения в целом. Но при этом полезно для людей, имеющих сердечно-сосудистые заболеваниям (ССЗ).

В масштабном проспективном исследовании, которое провели в Великобритании, проанализировали данные людей в возрасте 40-69 лет, принявших участие в исследовании Британского биобанка. Средний срок наблюдения составил 11,9 года.

Среди 415 737 участников, не страдающих ССЗ, было выявлено 18 367 пациентов с эпизодом фибрилляции предсердий, 22 636 с серьёзными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями и 22 140 случаев смерти за время наблюдения.

Согласно опубликованным в BMJ результатам, влияние рыбьего жира на здоровье зависело от наличия ССЗ. Для людей без ССЗ регулярное употребление рыбьего жира повышало риск ФП на 13% и риск инсульта на 5%.

Для участников с диагнозом ФП регулярное употребление добавок с рыбьим жиром снижало риск серьёзных нежелательных сердечно-сосудистых событий на 8%, а риск инфаркта – на 15%. У участников с сердечной недостаточностью приём добавок рыбьего жира на 9% снижал риск смерти.

31 мая – Всемирный день без табака

Всемирный день без табака был учреждён ВОЗ в 1987 году с целью привлечь внимание всего мира к табачной эпидемии и предотвратить смерти и болезни, которые она вызывает. В День без табака 2024 ВОЗ призывает защитить детей от вмешательства табачной промышленности.

По данным за 2022 г., во всём мире табак в той или иной форме употребляют по меньшей мере 37 миллионов подростков в возрасте 13-15 лет. В Европейском регионе табак употребляют 11,5% мальчиков и 10,1% девочек в возрасте от 13 до 15 лет (в общей сложности – 4 миллиона человек).

Электронные сигареты не стали выходом из ситуации, а лишь усугубили её для молодых людей. По оценкам, в Европейском регионе в 2022 г. электронные сигареты использовали 12,5% подростков. ВОЗ призывает правительства во всём мире оградить детей от хищнической тактики маркетинга табачных изделий.

Индустрия нацелена на молодёжь с целью получения пожизненной прибыли, создавая новую волну зависимости. Подробная статья о том, как табачная индустрия ловит на крючок молодых покупателей, опубликована на сайте ВОЗ.

Tina-quant тест для определения Lp(a) назван «прорывным»

FDA присвоило статус «прорывного устройства» тесту Tina-quant компании Roche. Сообщение об этом опубликовали на сайте компании.

Ожидается, что после одобрения новый тест Tina-quant станет доступен для отбора кандидатов на инновационную терапию, снижающую уровень Лп(а). Сама терапия в настоящее время находится в стадии разработки.

БАДам сделают свои перечни и закрутят гайки.

В правительстве обсуждают создание перечня, согласно которому врачи будут назначать пациентам БАДы. Его разработкой, а также созданием списка заболеваний, при которых показаны добавки, займутся Минздрав и Роспотребнадзор.

Инициативу уже одобрили Минюст, Роспотребнадзор, Минпромторг и Минцифры. Правительство установит критерии качества БАДов и сырья для их изготовления в зависимости от степени их влияния на здоровье, займется особенностями регистрации и применения БАДов на территории РФ и регистрацией добавок отечественного производства.

Последний пункт предполагает, что именно такой продукции будут отдавать предпочтение при включении в перечни.

Изменения в закон «Об информации, информационных технологиях и защите информации» должны будут запретить распространение информации о розничной торговле запрещенными БАДами, в т.ч. через интернет. Следить за сайтами с «запрещенкой» поручат Роспотребнадзору. Механизм позволит блокировать такие сайты в досудебном порядке

Поправки в закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов» как дадут врачам право назначать добавки, так и запретят им получать деньги или подарки от производителей БАДов и аптек. Назначение БАДов медицинскими работниками будет прописано и в законе «Об основах охраны здоровья».

Цель законопроекта - выстроить более полную правовую регламентацию рынка БАДов подобно тому, как это сделано с контролем за лекарствами. Сейчас этот сегмент толком не регулируется, из-за чего в продаже то и дело всплывают потенциально опасные продукты. Еще одна проблема – бесконтрольный прием добавок пациентами.

В Минздраве к законопроекту относятся скептически и заявляют об отсутствии законодательно закрепленного механизма научного изучения свойств БАДов и сбора данных о побочках. Это делает оценку эффективности добавок невозможной. Кроме того, в министерстве опасаются коррупции при включении конкретных наименований в перечень.

Время приёма антигипертензивного препарата и сердечно-сосудистые исходы

Новое исследование провели учёные Университета Данди, Шотландия, и немецкого исследовательского центра имени Гельмгольца в Мюнхене. Его результаты показали, что характер циркадных суточных ритмов человека, называемый «хронотипом», влияет на эффективность антигипертензивных средств.

5358 участников с повышенным АД рандомизировали для получения утренних или вечерних доз обычных, как пишут исследователи, антигипертензивных препаратов. Хронотип каждого участника определялся с помощью анкеты. Изучили совокупное влияние времени приёма лекарства и хронотипа на госпитализацию по поводу нефатального инфаркта миокарда (ИМ) или нефатального инсульта.

Более низкую частоту нефатальных ИМ наблюдали, когда время дозирования синхронизировалось с хронотипом. То есть «жаворонки», принимавшие лекарства утром, и «совы», принимавшие лекарства вечером, с меньшей вероятностью попадали в больницу по причине нефатального ИМ. В случае инсульта не наблюдалось взаимодействия между хронотипом и временем дозирования антигипертензивных средств.

Авторы исследования продвигают идею «персонализированной хронотерапии». Они считают, что лечение пациента в соответствии с его циркадным ритмом сделает терапию более эффективной.

Дайджест за неделю

✔️ Клинический случай: начало и продолжение
✔️ Минздрав рассмотрит вопрос включения в льготный контингент пациентов с резистентной АГ
✔️ В Центре Мешалкина выполнили рекордно раннюю операцию Фонтена
✔️ Синдром гипоплазии левых отделов сердца: описание, лечение
✔️ ЭКГ-разминка: начало и продолжение
✔️ Феномен Эмери: описание, клинические ситуации с феноменом
✔️ Регулярное употребление добавок с рыбьим жиром и течение сердечно-сосудистых заболеваний
✔️ Особенности мультифокального атеросклероза и диагностическая значимость лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с ИБС
✔️ 31 мая – Всемирный день без табака
✔️ Tina-quant тест для определения Lp(a) назван «прорывным»
✔️ БАДам сделают свои перечни и закрутят гайки
✔️ Время приёма антигипертензивного препарата и сердечно-сосудистые исходы

Интересное на других каналах:
✔️ Гнойный гидраденит увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
✔️ COVID-19 затормозил увеличение продолжительности жизни
✔️ Оптическая иллюзия
✔️ Британия начинает крупномасштабные исследования персонализированных вакцин от рака
✔️ Wegovy улучшает состояние почек

Читайте, обсуждайте, делитесь!

ЭКГ по системе MLL

Обычная ЭКГ имеет существенные ограничения для анализа паттернов волн деполяризации и реполяризации предсердий. В 2015 г. была предложена модифицированная система отведений от конечностей (MLL) для улучшения обнаружения предсердной активности на поверхностной ЭКГ.

С её помощью добиваются увеличения амплитуды предсердных потенциалов за счёт использования биполярных грудных отведений.

При наложении электродов по системе MLL используются электроды того же типа, что и грудные.

Электрод правой руки располагают в третьем межреберьи справа, слева от среднеключичной линии.

Электрод левой руки располагают в пятом межреберьи справа, правее среднеключичной линии.

Электрод левой ноги устанавливают в пятом межреберьи справа по среднеключичной линии.

Грудные электроды и заземляющий электрод находятся в стандартных положениях. Это даёт ЭКГ с низкой амплитудой QRS и с выраженными зубцами P. Поскольку электроды на левой руке и левой ноге расположены близко друг к другу, запись в отведении III имеет очень низкую амплитуду. Эти изменения помогают выявить электрическую активность предсердий.

Исследование мумий: атеросклероз у древних людей

Люди обычно считают болезни сердца следствием современной жизни с фастфудом и гиподинамией. Но новое исследование показывает, что атеросклероз преследует человечество на протяжении столетий. Результаты опубликовали в European Heart Journal.

Проанализировали КТ сканы 237 взрослых мумий из семи различных культур, охватывающих более 4000 лет. Средний предполагаемый возраст на момент смерти составил 40 лет (диапазон 18-65 лет).

Кальцификаты в стенке идентифицируемой артерии считали определённым атеросклерозом, а кальцификаты вдоль предполагаемого хода артерии считали вероятным атеросклерозом. Оказалось, что 37% мумий имели признаки закупорки артерий, как показала компьютерная томография.

Атеросклероз обнаружили во все периоды времени и во всех изученных культурах: у египтян, равнинных перуанских фермеров-рыбаков, высокогорных боливийских фермеров-скотоводов, охотников-собирателей 19 века с Алеутских островов, гренландских охотников инуитов 16 века, предков пуэбло и скотоводов пустыни Гоби.

Аорта была наиболее вовлечённым сосудистым руслом (21,5%), за ней следовали подвздошно-бедренная (20,7%), подколенно-большеберцовая (16%), сонная (14%) и коронарные артерии (0,4%).

Рекомендации ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS 2024 г. по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей

Руководство недавно опубликовали в Circulation. На инфографике отражены 4 клинические подгруппы заболевания периферических артерий (ЗПА), выделенные в документе:

✔бессимптомная ЗПА (может иметь функциональные нарушения);
✔хроническая симптоматическая ЗПА (включая хромоту);
✔хроническая ишемия, угрожающая конечностям;
✔острая ишемия конечностей.

Диагностика:

✔️ Основана на функциональных показателях. Это лодыжечно-плечевой индекс, а в случае некомпрессируемых сосудов (ЛПИ>1,4) – оценка соотношения САД на большом пальце ноги и плече (пальце-плечевой индекс, ППИ, норма >0,7).

✔️ При нормальных и пограничных значениях ЛПИ (>0,90 и ≤1,40), но клинически вероятной ишемии нижних конечностей, предлагается оценивать индексы во время тредмилл-теста.

✔️ Для оценки анатомического уровня нарушения кровоснабжения предлагается проводить сегментарную компрессию сосудов (возможно, с использованием допплеровского датчика).

✔️ При подозрении на хроническую критическую ишемию рекомендовано проведение дополнительных функциональных тестов, позволяющих выявлять признаки локальной ишемии: транскутанное напряжение кислорода (Tcp02), ППИ с пульсовой волной, кожное перфузионное давление. Эти же тесты рекомендованы для определения вероятности заживления ран без/после реваскуляризации у пациентов с незаживающими ранами или гангреной.

✔️ Дуплексное сканирование, КТА, МРА и катетерная ангиография рекомендованы для определения стратегии реваскуляризации. Они также могут рассматриваться для установления диагноза ЗПА.

✔️ У пациентов с подтверждённым диагнозом ЗПА, у которых реваскуляризация не рассматривается, КТА, МРА или катетерная ангиография не должны выполняться исключительно для анатомической оценки.

Краткий обзор рекомендаций по лечению рассмотрим в следующем посте.

Рекомендации американских экспертов по медикаментозному лечению ЗПА?

✔️ Пациентам с симптомным ЗПА рекомендуется антитромботическая терапия: клопидогрелом (75 мг в день), или аспирином (диапазон 75-325 мг в день), или комбинацией ривароксабана (2,5 мг два раза в день) с низкими дозами аспирина (класс рекомендаций 1). Применение комбинации двух антиагрегантов, добавление ворапаксара к антиагреганту не очень целесообразно (класс 2b).

✔️ После эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации по поводу ЗПА рекомендуется использовать низкие дозы ривароксабана (2,5 мг два раза в день) в сочетании с низкими дозами аспирина (класс 1).

✔️ После эндоваскулярной реваскуляризации по поводу ЗПА целесообразна двойная антиагрегантная терапия антагонистом P2Y12 и низкими дозами аспирина в течение как минимум 1-6 месяцев (класс 2а). В случае хирургического лечения с использованием искусственного графта можно рассмотреть применение ДАТ с использованием антагониста P2Y12 и низких доз аспирина в течение 1 месяца (класс 2b).

✔️ После эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации у пациентов с ЗПА, которым требуется интенсивная антикоагулянтная терапия по другому показанию и у которых нет высокого риска кровотечения, целесообразно добавление к антикоагулянту одного антиагреганта (класс 2а).

✔️ У пациентов с бессимптомным ЗПА монотерапия одним антиагрегантом целесообразна с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (класс 2a).

✔️ Пациентам с ЗПА показано лечение статинами высокой интенсивности с целью достижения снижения уровня холестерина ЛПНП на ≥50% (класс 1). Если не достигнут ЛПНП <1,4 ммоль/л, рекомендовано добавить эзетимиб или ингибиторы PCSK9 (класс 2а).

✔️ Пациентам с ЗПА и гипертонией целевое давление <130/80 мм рт. ст. Рекомендуется избирательное применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина. При лечении сопутствующего сахарного диабета препаратами выбора являются ингибиторы SGTL2 и антагонисты глюкагоноподобного пептида-1 (класс 1).

✔️ Пациентам с хромотой для облегчения симптомов со стороны ног и увеличения дистанции ходьбы рекомендуется цилостазол (класс 1). Он может быть полезен для уменьшения рестеноза после эндоваскулярной терапии по поводу бедренно-подколенного заболевания (класс 2b). Однако препарат противопоказан пациентам с ХСН любой степени тяжести.

Наглядно про сердечные ритмы :)

1. Нормальный синусовый ритм
2. Фибрилляция предсердий
3. Асистолия желудочков
4. Нормальный синусовый ритм с желудочковой экстрасистолой
5. АВ-блокада III степени
6. Желудочковая тахикардия
7. Асистолия
8. Фибрилляция желудочков