Несколько хороших статей

Наука стала популярной, и теперь многим нравится подкреплять свою точку зрения ссылками на свежие публикации. Всё, что напечатано в рецензируемом журнале, автоматически считается здравым суждением. Более того, позиция о необходимости перехода к доказательной организации процессов управления опирается именно на большой массив академических данных по широкому кругу вопросов. Сюда же относятся публичные позиции лидеров мнений, избираемых и назначаемых руководителей, популяризаторов науки.

Но просто честно ответьте себе на несколько вопросов:

1. Какую долю статей, на которые вы ссылались в своих последних пяти публикациях (или в научных документах, или в публичных обоснованиях чего бы ты ни было) вы действительно прочитали целиком?
- в каком проценте случаев вы оценивали дизайн исследования?
- в скольких случаях — вчитывались и соглашались с методами статистического анализа?

Сомневаюсь, что многие дотянут до 50%. Обычно читается либо аннотация, либо один конкретный абзац — например, данные по распространённости болезни или смертности после лечения. Скорее всего, о третьем пункте задумывались единицы, и только в статьях с явно контринтуитивными выводами.

Можно сказать: "Это же работа редакторов, пусть они и проверяют." Но снова — спросите себя: как часто вы получали от рецензентов комментарии по выбору конкретных формул или статистических подходов? Обычно правят формулировки, указывают на слабости дизайна, нестыковки на рисунках — но до статистики добираются редко, если только она выглядит хорошо представленной.

Если мои наблюдения по чтению и статистике верны, то мы приходим к ряду печальных выводов:
1. Большинство статей цитируются за конкретную цифру или тезис, а не за обоснованность всей работы.
2. Статистика — основа финального вывода — остаётся за кадром у подавляющего числа читателей.
3. Понимая всё это, чтобы получить уверенность, профессионалы почти всегда игнорируют отдельные исследования и ищут хорошие метаанализы, надеясь, что они отфильтруют самые предвзятые источники. Тем самым обесценивая остальные статьи.
4. Известные случаи научных фальсификаций — это те редкие случаи, когда кто-то действительно разобрался в материале. Но гораздо больше сомнительных работ просто остаются незамеченными, потому что никому не интересны, а опровержение их тезисов происходит в рамках рутинного публикационного процесса.

Вершки и корешки

Очень верное замечание на тему раздувания штатов в госучреждениях, которое, однако, "односторонне в своей полноте". Коммерческие клиники не только могут не раздувать штат - они в состоянии его быстро адаптировать к существующим условиям, в том числе и увеличивая. Кроме того, коммерческие клиники могут извлекать организационные преимущества из более эффективных бизнес-процессов.

Скорее всего, наблюдение это основано на работе коммерческих клиник в ОМС, поэтому объясню на том же примере.

Например, если посмотреть на число приемов врача определенного профиля, может оказаться, что в коммерческой клинике этот врач в единицу времени выполняет больше приёмов - и, как будто бы, число ставок врача можно сократить и в государственной клинике. Однако, скорее всего это будет иллюзией. В коммерческом учреждении наверняка проанализировали структуру времени врача (дорогой штатной единицы), учли значимую долю работ меньшей квалификации (вбивание анамнеза из документов, организацию записи к другим специалистам, поиск окон повторного приема, обсуждение стандартного перечня предоперационных анализов, рутинные перевязки без осложнений и т.д.) и перенечли этот функционал на менее затратные штатные единицы. Кроме того, имея возможность выбирать конкурирующих между собой провайдеров медицинских информационных систем, коммерческая клиника наверняка лучше оптимизировала свой цифровой контур, что дополнительно снизило административную нагрузку на врача.

Поэтому, полностью разделяя идею о большей ресурсной эффективности частников, я бы предложил рассматривать её в широком контексте, а не только как способность выжать из того же человека больше трудочасов без изменений в парадигмах работы.

Кадры решают всё

Ввиду изобилия дискуссий о том, что "выпускников опять принуждают", "врачей стали хуже учить", "врачи стали хуже учиться" (все три утверждения - бесспорная истина), считаю необходимым подчеркнуть практически неустранимые детерминанты именно такого развития ситуации. Причём многие эти детерминанты эти не являются национальными российскими, и применимы в той или иной мере к мировому здравоохранению в целом.

1. Существующий рынок кадров в медицине - рынок работника. Этому способствует решительно всё, о чём неоднократно написано на канале:
- старение популяции и рост популяционной доли выживших после тяжёлых заболеваний и состояний - т.е. потребность в помощи стабильно растёт
- сокращение доли молодого трудоспособного населения (что сокращает пул потенциальных сотрудников, особенно с учётом необходимости конкурировать с другими секторами экономики, включая любимый "реальный" сектор)
- низкий рост производительности труда в медицине (а вернее - его отсутствие, планы по ИИ пока не в счёт), что не позволяет замещать труд капиталом
- международное расширение программ государственных гарантий (обязательное медицинское страхование, например, внедрено в Казахстане в последние 10 лет, а в Узбекистане - находится в процессе), что влияет на доступность врачей-мигрантов

2. Превышение спроса над предложением в медицине поддерживается программами государственных гарантий. Т.е. у экономики здравоохранения всегда есть "топливо", выраженное или в деньгах (тогда растут затраты на медицину, ближайший пример - Великобритания с постоянно растущей долей бюджета NHS в общем бюджете), или в "административном ресурсе" - тогда рисуются всяческие планы по выполнению программы государственных гарантий и бесконечные инструменты по принуждению работать там, где есть кадровый дефицит (целевые наборы, принудительные распределения и т.д.)

3. Большинство ВУЗов и программ подготовки специалистов находятся в руках государства (т.е. отчисление студента или ординатора по сути дела представляет срыв государственной задачи государственными же служащими). Следовательно, у участников учебного процесса нет мотивации массово отсекать недееспособных обучающихся от процесса обучения.

Вне зависимости от того, как решён вопрос пункта 3 - через деньги ли или через принудительные меры - собственно рабочие места остаются, а приток для них врачей достигается через обучение или миграцию. При наличии давления или стимуляции со стороны реализующих свои медицинские обязательства правительств приток этот не иссякает, и даже наоборот - происходят удивительного рода послабления.

Некоторым механизмом противодействия такому подходу может служить независимость медицинских сообществ и право принятия или непринятия ими в свои ряды новых членов. Однако, похоже, и для них существуют механизмы, делающие расширение профессиональных сообществ привлекательными.

Таким образом все факторы по сути дела ложатся на одну чашу весов. Медицинская потребность во врачебных кадрах растёт, государственное финансирование придаёт ей зримый экономический импульс, а отсутствие до настоящего момента возможности ощутимо увеличить производительность труда сохраняет размеры рынка труда.

Что в итоге получается? Правильно, что конкурировать за места и зарплаты друг с другом не приходится подавляющему большинству будущих врачей. Конкурс формируется на доступ к профессии - поступление в ВУЗ - и на очень небольшой перечень действительно хороших мест. Однако, в среднем задача "без куска хлеба не останешься" решается работникам с минимальными затратам - то есть, без выраженного интереса к учёбе. Инструменты же "закрепощения", вроде необходимости отрабатывать по конкретной специальности в конкретном месте - только усугубляют этот процесс отчуждения от академического знания.

Более того, вероятно, что тренды на отсутствие интереса к труду, помимо локальных здравоохраненческих реалий отражают и более широкий экономический контекст. Поэтому от каких-то идей типа "заменим всех ИИ - конкурировать начнут и учиться" или "порежем госгарантии" хотелось бы воздержаться - весьма вероятно, что локальный прессинг в секторе здравоохранения просто выдавит работников в другие сектора без выраженного положительного результата.

А вот о чём можно было бы подумать - так это о большей свободе распределения ресурсов здравоохранения и усиление конкуренции за пациента не между врачами, а между медицинскими организациями - вот тогда у образования появится квалифицированный конечный заказчик, которому будет не всё равно, что закончил врач, лишь бы был с нужным сертификатом. Но про этот аспект деятельности надо рассказывать отдельно.

Производственная драма

Очень характерный пример конфликта управленческих линий в здравоохранении. Управленцу на месте, чтобы обеспечивать собственно управление (в позитивной версии контекста, изложенного тут, а не чисто в порядке документооборота) нужно иметь свободные ресурсы. Они могут быть представлены инвестициями, могут - человеческим капиталом, могут - незадействованными основными средствами. Эти ресурсы управленец может перенаправлять на приоритетные по его мнению задачи, получая в оптимальном случае некий мультипликаторный эффект от их применения.

Например, любым из описанных в этом посте способов он может, скажем увеличить производительность труда в операционной. А уж за счёт снятия с хирургов большей части административной работы (найм административного персонала, полумифическая ИИ-фикация) или через механизмы принуждения - не так важно.

При этом в любо большом хозяйстве существуют непроизводительные активы, которые отвлекают на себя управленческий (отчётность как минимум) имущественный, финансовый и кадровый ресурс, но отдачу имеют минимальную. Речь не только про санатории, но, если говорить про них, проблемы вполне понятны: старые изношенные корпуса, советское оборудование и не слишком ориентированные на сервис сотрудники не привлекают коммерческих покупателей сананаторно-курортных услуг, а объёмы возмещений в ОМС или в рамках региональных конкурсов, по-видимому, недостаточны для эффективного поддержания актива на плаву.

Соответственно, региональные управленцы хотят этот актив переформатировать. Сделать это можно различными способами - например, получив достаточно инвестиций для превращения его в нечто конкурентоспособное. Однако, в нынешних условиях финансирования здравоохранения это решение представляется, очевидно, маловероятным. Мировая практика говорит об однозначной эффективности государственно-частного партнёрства - однако, концессионных соглашений достаточно мало, а многие из них действуют в условиях выраженного взаимного недоверия сторон. Не будем забывать и о том, что инвестиционные деньги российского бизнеса далеко не бесконечны, а на международные концессии в нынешней ситуации рассчитывать пока что не приходится.

Таким образом, сценарий избавления от актива выглядит более реальным. И тут, собственно, локальная управленческая мысль встречается с федеральной - и вступает с последней в некоторый конфликт. Федеральному министерству ресурсов - и кадровых, и финансовых - что практический смысл высвобождения каких-то средств за счёт отдельных санаториев выглядит довольно размытым преимуществом.

Риски же довольно многообразны. Подобно тому, как во время эпидемии ковида критике подверглись предшествовавшие решения по оптимизации здравоохранения, связанные с кратным сворачиваем коечного фонда, сейчас Министерство, очевидно, готовится думать о том, как разворачивать на долгие годы программу реабилитации в условиях старения населения и роста доли пациентов с последствиями тяжёлых травм. В этой связи, возможное массовое закрытие санаториев, пусть и сомнительных с точки зрения клинической эффективности, видится политически опасным шагом.

Не меньшие опасения наверняка связаны и с возможными кадровыми перестановками. С одной стороны, конечно, соблазнительно думать о том, как высвободившиеся кадры санаториев перейдут в более дефицитные по кадрам структуры регионального здравоохранения. С другой - переподготовка ничем системе здравоохранения не обязанных людей и их распределение в малопривлекательные структуры на фоне массового недовольства могут оказаться источником большого конфликта при малом выигрыше.

Мне кажется, что в этой борьбе решение всё-таки должно лежать в плоскости увеличения расходов на медицину. Это, в том числе - через рост тарифов - повысит привлекательность ГЧП для коммерческих инвесторов и может сделать концессии менее похожими на мексиканскую дуэль. Ну или хотя бы просто позволит регионам удерживать санатории на плаву за счёт тарифов самостоятельно.

Как минимум надо крепко задуматься над тем, зачем обследоваться у врачей, рекомендующих инфузии пациенту с нормальными лабораторными показателями и отсутствием нарушений гемодинамики. Равно как и неспособность заговорить с пациентом на языке пациента - вопрос профпригодности, а не ума.

Вообще говоря, публичная экспертность в медицине - тема больная, а у нас - так особенно, учитывая слабость дипломов.

Но ряд замечаний по сути основного текста дать всё же стоит. Конечно же попытка персонализовать перечень медицинских процедур существует, а идея индивидуальной медицины - святой Грааль современных лечебных подходов. К сожалению, сейчас основной массив медицинских знаний получается из статистических сведений разной степени доказатености. И да, чаще всего при сравнении двух условных стратегий это означает, что некоторым из тех, кому не помогла стратегия лечения А, признанная в целом наилучшей, могла бы помочь стратегия лечения Б.

Собственно, значимая доля медицинского научного процесса и состоит в том, чтобы научиться выделять такие группы по внятным критериям, протестировать на них эти стратегии ещё раз и подтвердить либо опровергнуть гипотезу. К сожалению, путь этот требует больших массивов данных и раздаёт свои блага массам пациентам, а не индивидам. Для индвидуализации существует собственно врачебное искусство - однако, возвращаясь к началу, сложно полагать его в области назначения внутривенных инфузий - метода далеко не безвредного - без внятно сформулированных понятным пациенту языком показаний.

С подачи коллег обратил внимание на небывалый динамизм поставок из Казахстана в Россию.

Не будучи экспертом по центральноазиатской фарминдустрии, предположу, что динамика эта связана не с тем, что насчитали, а с тем, как считали. Без изучения документации есть четыре фактора, которые могут являться причиной:

1. Появился реальный рост\снижение торгового оборота как некоторой непрерывной величины в рамках существующих принципов работы. Т.е. возможности по покупке-продаже значимо не изменились, национальные регуляции не изменились, но в силу совокупности индивидуальных процессов на национальных рынках окно возможностей в России расширилось, а в Узбекистане сократилось, т.е имел место чисто рыночный механизм.

2. Изменились какие-то регуляторные возможности или были реализованы на практике существовавшие ранее. Например, пошли в продажу зарегистрированные в рамках регламентов ЕАЭС фармацевтические продукты в Россию, а в Узбекистане ужесточились какие либо требования к регистрации

3. Мы видим не реальный рост, а динамику отражения в отчётности неравномерных периодов закупок. Например, в прошлом году в аналогичном периоде много закупал МЗ Узбекистана и меньше - МЗ РФ, сейчас, напротив, МЗ РФ реализовывал какие-то контракты в первой половине года, а МЗ РУ - планирует во второй.

4. Так как объёмы выражены в тоннах (а не в деньгах, упаковках, дозах), мог серьёзно измениться тип трафика. Например, начало года совпало с эпизодом перебоев в поставках физраствора. Понятно, что если в рамках регламента ЕАЭС есть зарегистрированный в Казахстане аналог, дистрибьюторам было бы грешно не воспользоваться открывшейся на рынке нишей и не попытаться продать его в России. Физраствор в ёмкостях 200, 400, 500 мл (особенно в стеклянных) значимо тяжелее в пересчёте на один рубль стоимости, чем условный анальгин.

Я бы ставил как на главную причину на третий вариант - оба значимых в абсолютных цифрах партнёра (Россия и Узбекистан) имеют свои системы обязательного медицинского страхования, т.е. объём госзакупок велик и является едва ли не доминирующим на рынке.
При этом процесс этот не является строго сезонным, и вот такие вот "вспышки" закупок вовсе не означают их роста в среднегодовом значении (хотя, безусловно, потребность в закупках лекарств нарастает как минимум за счёт старения популяции и роста числа уже живущих на различного рода терапии пациентов).. Большие тендеры проводятся не часто могут иметь серьёзнейшее значение для торгового оборота в конкретном временном отрезке.

Таким образом, хотя с логистической точки зрения, вероятно, эти изменения являются значимыми, для формирования каких-то выводов о состоянии системы здравоохранения они являются явно недостаточными. Как, собственно, и любые точечные данные. Как и любые данные вне контекста.

Медицинское право

Что такое право? В моём понимании - то, что можно непосредственно взять, и лучше, чем Бабель, про право в этом контексте написать сложно. Это тем более актуально для медицины, что она подчас ставит вопрос или не терпящий отлагательства, или, во всяком случае, более срочный, чем скорость делопроизводства.

Если пациент получает право на определённый вид лечения по суду - значит, гарантировано только право на суд, но не на само лечение (иначе суд был бы избыточной процедурой); более того, решение суда ещё должно быть исполнено, и совершенно не факт, что исполнении этого решения физически осуществимо и\или своевременно.

Поэтому когда я говорю о прямых и явных обязательствах - я имею в виду не абстракции, а содержательное наполнение этих правил. Реализация права - это не отдельный вопрос, а неотъемлемая часть его формулировки.

«Позиционная война несчастного Минздрава с медицинским сообществом»: профессор Фадеев раскритиковал систему принудительного распределения

Директор Клиники эндокринологии, заведующий кафедрой эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, член-корреспондент РАН Валентин Фадеев заявил, что понятие дефицита врачей не количественное, а качественное.

«Врачом будет работать тот, кто к этому готов, понимаете? Не подпуская студента к пациенту — он будет сидеть, решать тестики, — мы можем выдать ему диплом. Можем радостно сообщить в Минздрав, что мы напечатали 10 тысяч дипломов, половина из них красные причем, более того, еще можем их каким-то образом насильственно заставить сидеть и выполнять какую-то механическую работу, вот этих вот детей несчастных. Но врач — это достаточно непростая работа с людьми, причем с людьми больными. Если мы к этому не подготовим, то он не будет работать врачом. Они уйдут из медицины», — утверждает Фадеев в программе «В итоге» на РБК.

Фадеев отметил, что невозможно никакими силами человека в современном обществе заставить «сесть и заниматься больными людьми». «В соплях, в гное и в экскрементах просто так копаться никто не захочет», — считает он.

Профессор также прокомментировал систему принудительного распределения врачей, назвав её «позиционной войной несчастного Минздрава с медицинским сообществом, которая будет длиться бесконечно»:

«Ну кто будет сейчас, какой молодой человек, этим всем за три копейки заниматься? Как вы его заставите три года сидеть? Глупость».

Одно из возможных решений дефицита кадров, по его мнению, — сокращение числа принимаемых в медицинские вузы: «Не подумайте, что я сошел с ума. Либо увеличивайте в два раза число преподавателей, либо сокращайте число студентов. Сократив число студентов и улучшив качество, мы доведем долю поступающих, которые реально работают врачами, а не занимаются уколом ботокса, до нормальных порядков. Дефицит врачей — это понятие не количественное, это не поголовье скота».

Это экспертное клиническое мнение имеет, помимо образовательного, и очень важный ресурсный компонент, и пока что является лучшим комментарием к проблеме дефицита кадров, который я видел со стороны лиц, занимающих руководящие должности в системе здравоохранения.

Очень важный элемент качества и рационального ресурсопользования в медицине - это способность врача определять объём необходимых обследований и перенаправлений исходя из клинической картины конкретного пациента. В идеале направления и исследования, особенно трудоёмкие, должны приводить к значимым изменения лечебной траектории, а дотестовая вероятность получения положительного результата - быть высокой. Исключений, укладывающихся в понятия скрининга\диспансеризации, не так уж много; где-то есть разумная осторожность, где-то играют роль индивидуальные показания.

Оценки того, сколь часто дополнительные диагностические методы назначаются врачами по причине собственного незнания, разнятся, но в публикациях цифры избыточных назначений составляют до 75%, а доля необоснованных госпитализаций в 14% рассматривается как улучшение. При этом правовое обязательство выполнять многие лишние консультации, процедуры и вмешательства в огромном количестве случав "выводит из-под подозрения" ещё какую-то часть назначений.

Что это означает? Что миллионы денег, тонны лекарства, и, главное, бесчисленное множество человекочасов тратятся на абсолютно непроизводительные действия, как минимум не имеющие положительного эффекта на здоровье пациента (а суммарно, с учётом затрат его времени, сил, экспозиции к рискам любой процедур - ухудшающие его).

Без хорошо подготовленных, профессионально защищённых, самостоятельных врачей, мы будем раз за разом генерировать процедурный ад для пациентов и медицинских работников, впитывающий как губка любые ресурсы, но не приводящий к значимому увеличению качества медицины. Мы же (ссылки в тексте) благополучно продолжаем двигаться в другом направлении, решая мифическую проблему необходимости терапевта по плановому обращению в день обращения массовой подготовкой слабых специалистов (и попутно создавая "пробки" на специализированные консультации или методы обследования, в которых половина пациентов стоит незаслуженно - см. цифры выше).

Потому что в кузнице не было гвоздя

Продолжая предыдущую тему и говоря о клинических путях пациентов, надо отметить, что публичной дискуссии об их влиянии на облик здравоохранения у нас очень мало. "Очереди к специалистам", "долгие госпитализации" (и их обратная сторона - "отказы в госпитализации") подаются как некоторая "вещь в себе", в то время как это части конкретных процессов лечения.

Лаборатория, задержавшая на один день анализы пациента, может приводить и к увеличению длительности госпитализации, и к пропущенному или неинформативному амбулаторному приёму. Слабый и неубедительный терапевтический корпус - это пропуск диспансеризации, появление предотвратимых случаев болезней сердца и сосудов и онкологических заболеваний - и долгий-долгий "шлейф" смертей и осложнений, загружающий и амбулаторную, и стационарную помощь. Отсутствие хорошей перевязочной сестры в поликлинике - риск повторных госпитализаций для хирургического стационара. Слабое головное учреждение по какому либо профилю - и бремя предотвратимых случаев инвалидности отягощает не только жизнь самих пациентов, и работу любых связанных с ними медработников, от поликлиники до стационара.

Обычно у нас если и говорят об этом, то только в контексте историй про поликлинику и диспансерное наблюдение, причём назидательно "не убедили, плохо работали". Однако, проблема шире, а поликлиника начинается даже не с регистратуры, а с комфортной записи, с позитивного опыта взаимодействия с поликлиникой в целом, с комфортных зон ожидания, с доброжелательного взамодействия с регистраторами. Вряд ли кому-то не знаком этот опыт, когда к моменту прихода в кабинет ты уже "заряжен позитивом" так, что врач воспринимается не как партнёр в борьбе с болезнью, а как очередной бессмысленный барьер.

Ещё одно измерение этого вопроса - структура ценообразования медицинских услуг. Закладывает ли врач в принятие решения о дообследовании только своё видение нужд больного - или им движут необходимость выполнения страхового стандарта, десятка приказов и потенциальные судебные издержки? Причём не следует думать, что этот вопрос находится в чёрно-белом конфликте хорошего врача и плохих начальников - во многих случаях именно стандартизация "сверху" обеспечивает слаженную работу всех сегментов системы здравоохранения, особенно в случаях многоэтапной, распределённой по многим провайдерам помощи.

Финансовой аспект подобных вопросов порождает споры о том, сколько инстанций должно участвовать в определении финансовых потоков в медицине, а профессиональный - как раз вопрос качества подготовки специалистов, и дискуссии эти носят системный характер. Однако, есть ещё один её раздел - организационно-правовой, определяющий нормативное измерение ограничений. Проще говоря, какая доля избыточных или недостаточных назначений врача продиктована исключительно правовыми ограничениями его работы. И вот здесь дискуссии системного характера не носят - в частном порядке выдвигаются иногда популистские инициативы, но по большому счёту системных предложений по совершенствованию нормативно-правовой базы нет.

Читая такое, невольно задумываешься - разговаривают ли законодатели друг с другом перед выдвижением идей? Посыл абсолютно верный - люди действительно идут в коммерческую медицину, пытаясь не вставать в очередь в рамках ОМС. При этом клинику, не участвующую в ОМС, называют "частной" и противопоставляют её "государственной". При этом упускается из виду тот факт, что вообще говоря, огромный массив ОМС (доходящий в некоторых профилях - гемодиализ, ПЭТ-диагностика - до 90% всех объёмов) выполняется коммерческими ("частными") клиниками в рамках ОМС, и, конечно, они всегда просят об увеличении объёмов. Но лишь означает, что никакого дефицита специалистов или оборудования в России нет - а вот дефицит объёмов ОМС есть.

Что мы, собственно, и видим в более свежих новостях от "Времени Госзакупок" - в условиях дефицита объёмов (не кадров, не ресурсов медицины в целом) управленцы здравоохранения спасают в первую очередь активы своего ведомства, т.е. государственные больницы. Почему - можно почитать тут.

Коллеги постоянно просят прокомментировать нарастающий градус "государственного образования". Все аспекты этого подхода в целом освещены вот тут, но я бы хотел прокомментировать утверждения об этической оправданности такого подхода. На мой взгляд, её попросту нет.

1. Государства могут ошибаться и регулярно ошибаются в выборе политики здравоохранения. Через 6-8 от заключения контракта на целевое обучение может реорганизоваться медицинская организация, могут измениться профили и потребности региона в помощи, может наконец в принципе поменяться порядок организации определённого профиля. Не будет ошибкой сказать, что региональные планы здравоохранения верстаются на пару лет вперёд, в то время как горизонт 6-8 лет на сегодняшний день является неподъёмным даже для федерального Минздрава.

2.Огромный массив людей с медицинским образованием нужен вне клинической медицины. Академическая наука, медтех, фарминдустрия, страхование, управление здравоохранением нуждаются в людях с медицинским образованием, но неклинической траекторией развития. И да, три года задержки в каком-нибудь далёком "медицинском гарнизоне" больно бьют и по актуализации навыков этих людей, и по самими околомедицинским индустриям.

3. Принудительность работы намертво обеспечивает стагнацию качества рабочей среды. Зачем улучшать условия труда, если труд гарантирован? Зачем улучшать качество оказания помощи, если тебя никто с работы не выгонит? Сразу два участника оказания помощи - и организация, и врач - в значительной степени утрачивают интерес к улучшению качества этого процесса.

4. Механизм отбора на этапе старшей школы означает, что приоритет в выборе "хороших мест" отдаётся не людям с максимальными образовательными компетенциями, но тем, то смог своевременно договориться с "хорошим местом". С высокой долей вероятности можно считать, что успех этих договорённостей будет связан не с личными качествами студента, но с качеством и объёмом связей его родственников.


Упрощая ситуацию - вместо здоровой меритократической среды, где клиники конкурируют за хороших врачей, а врачи - за хорошее образование и клиники, а на периферии медицины существует мощное и компетентное в клинических вопросах сообщество профессионалов, мы получаем стагнирующую наследственную систему, в которой никто строго говоря не интересуется ни пациентом, ни врачом, а параклиническая медицина от индустрии до органов управления потихоньку деградирует. Сложно назвать этот подход оправданным хотя бы этически.

Долгая дорога бескайфовая

Продолжая предыдущие посты, хочу обсудить ещё один компонент профессиональной реализации - осмысленное целеполагание. Начну немного издалека. У меня всегда была довольно чёткая позиция относительно образования - образование есть там, где отчисляют. Если этого нет - стало быть, нет никакого контроля, нет никакой конкуренции за результаты. Невозможно поверить, что массив людей, набранных по признаку "хорошо знаю ботанику и зоологию, интересно быть врачом", начавшая учиться в возрасте 17-18 лет, в едином порыве училась хорошо и на воспроизводимые оценки. Если нет отчислений - есть просто "отбытие срока обучения".

Но недавно коллега меня спросил - а как же так, в США с их предельно жёсткими экзаменами, отчисленных очень и очень мало. И, как мне кажется, этот вопрос очень хорошо вскрывает структуру образования в США в части одного из важнейших компонентов медицинской подготовки - мотивации. Как получается врач в США? Это на момент начала профильного обучения уже взрослый и мотивированный человек.

После школы, заканчивающейся позже нашей, он успел пройти колледж, где мог выбрать набор различных курсов и понять, насколько ему близки - в профессиональном и глубоком понимании - связанные с медициной специальности. Они имеют возможность своевременно отклониться в другие смежные специальности, поняв, например, что не выносит вида крови или скучает в ходе лабораторной работы. Он зачастую работал и знает цену деньгам (и, к концу медицинской школы, зачастую нагружен кредитами). На момент начала учёбы будущему врачу 24-26 лет, он уже успел пожить жизнь, сориентироваться в своих жизненных целях и хоть как-то столкнуться с медицинской работой.

Это, конечно, не избавляет от разочарований и профессионального выгорания, но переносит принятие решений о том, участвовать в этом или нет, на взрослого, сформировавшегося человека. А нынешняя целевая траектория предлагает фактически на десятилетие привязать 16-17летнего человека - фактически ещё ребёнка - к специальности, с которой он не имеет ни малейшей возможности нормально познакомиться.

Сложно не думать о том, что это механизм формирования предельно циничного, незаинтересованного поколения врачей, значительная часть которых принудительно отправлена в свою специальность. Учитывая особенности соотношения нагрузки и доходов врача, финансово-организационной возможности из неё выбраться в дальнейшем немного. Всё это происходит в условиях, когда все отрасли экономики и здравоохранение в частности меняется буквально за десятилетие.

Более широко вся эта история означает попытку повернуть течение жизни вспять и заменить нехватку капитала трудом. Начальникам кажется, что 11 человек на место в университетах - это тот самый ресурс, которым можно заменить недостаточное финансирование медицины, её слабое техническое оснащение, недостаточное качество образования и высокую конкуренцию за работника на конечном отрезке образовательной траектории.

Существует, конечно, множество других решений - это и рост социальных гарантий врача, и повышение его реальной производительности за счёт снижения документооборота и роста численности вспомогательного административного персонала, и глубокий экономический анализ эффективности расходования средств, и повышение привлекательности ГЧП. Но всё это требует или внутриструктурных конфликтов, или очень высоких компетенций - поэтому среднее решение склоняется к беспроигрышной традиции положить людей вместо шпал.

По траектории совершенства

целевая траектория предлагает фактически на десятилетие привязать 16-17летнего человека - фактически ещё ребёнка - к специальности, с которой он не имеет ни малейшей возможности нормально познакомиться

- это рассуждение ув. коллег @orgzdravrus комментирует "царский писарь" Кузьма Ефимович

Мы, молодой человек, когда учились-то? С кантонистов еще при блаженной памяти государе Николае Павловиче. Тогда, брат, учение было не нынешнему чета. Тогда тебя не особенно спрашивали, к какому ты мастерству, миленький мой, склонен, а прямо определяли пророчески, по физиогномии наружности. Этому стучать в оркестре на турецком барабане, этому быть чертежником, тому петь в церковном хоре басом, другому служить фельдшером, а третьему быть писарем. И вышколивали. Семь шкур с человека спустят, а доведут до совершенства точки.
Тогда во всем господствовало однообразие и равнение направо. Все равнялось: люди, лошади, будки, абвахты, студенты, фонари и улицы. Все чтобы было в линию и двух цветов — императорских. (А,И. Куприн "Царский писарь")

Извольте мыслить точно

Одним из свойств практически любой системы здравоохранения является сочетание совершенно несвязанных с собой по технологическому развитию элементов. И редко так бывает, чтобы они образовывали какие-то замкнутые ансамбли взаимосвязанных частей. Врождённые пороки, щедрые наследства, умный лоббизм, грубое административное проталкивание, личные амбиции, географические детерминанты и культурные особенности - всё превращает мифический единый организм здравоохранения в лоскутную монархию, где широчайшая номенклатура противоопухолевой терапии соседствует с дефицитом шовного материала, а инфузионный либерализм - с несгибаемой структурой дневной и круглосуточной обращаемости.

Что ещё более важно, эти сегменты по-разному реагируют даже на самые общие воздействия. Например, равномерное увеличение объёмов в профилях с высоко- и низкомаржинальными тарифами без пересмотра самих тарифов приведёт в ближайшей перспективе к сокращению и росту кредиторской задолженности профильных учреждений соответственно. В долгосрочной перспективе первый профиль испытает усилению кадрового потенциала, второй - ослабление.

Аналогичным образом, хотя куда более предсказуемо, система работает и на уровне, скажем, медицинских организаций. К пример, техническая возможность одного хирургического отделения кратно увеличить объёмы оказываемой хирургической помощи вовсе не означает, что к этому готовы приёмное отделение, оперблок или служба ОМС, которая попросту не получила такого количества объёмов помощи.

Этот же принцип можно применить и к отдельной технологии здравоохранения, и к условному профилю помощи; к страхованию в целом и к программе подготовки по специальности.

Поэтому когда где-то говорят о "развитии здравоохранения" или о "деградации здравоохранения" следовало бы уточнить - а что именно мы имеем в виду, какие её элементы? Практически невозможно себе представить такие воздействия на систему здравоохранения в целом, которые бы не привели к разнородной динамике в разных её областях. Это понимание имеет решающее значение в оценке всех таких предложений и фактически исключает возможность конфликта "хорошего с лучшим".

Все изменения внутри здравоохранения - это всегда пропорциональные изменения в ресурсном обеспечении элементов системы. Мы можем надеяться на то, что кумулятивный эффект будет скорее положительным, но важно понимать, что он будет содержать в себе и многие отрицательные компоненты.

Разумеется, вне публичного пространства все значимые акторы прекрасно осведомлены о таком положении вещей. Поэтому реальные действия или бездействия следует трактовать именно в контексте допустимости тех или иных потенциальных провалов. Если провал недопустим - не будет осуществляться действие, которое с ним ассоциировано.

Многие действия имеют одинаковые "провалы" (например, все программы скрининга будут так или иначе нагружать и без того перегруженное первичное звено), и напротив, одному действию соответствует множество потенциальных провалов. Например, рост выживаемости онкобольных неизбежно создаёт небольшой прирост нагрузки на кардиологическую службу, перегружает собственно онкологию и, вдобавок, создаёт потенциальный очаг напряжённости за счёт прироста доли пациентов, чья стабилизация опухолевого процесса зависит от постоянного приема или введения препаратов.

И именно боязнью провалов (а не мотивацией улучшения) движимы подчас и врач, и управленец. Мне кажется это самой точной картой мотивов к управленческим воздействиям, куда более полной, чем потенциальная выгода участников.

Кроссдисциплинарные заметки

В здравоохранении очень развита дискуссия о том, как много тратится на медицину, как потенциально безграничны затраты на медицину, как она при любых условиях будет недофинансирована и как различными внутренними механиками (включая, к примеру, роботизаию) можно сократить хотя бы в далёких производных рост этого вала. Оценки затрат, как и предлагаемые методы решения обсуждались неоднократно и на этом канале.

Однако, оставив в стороне внутреннюю составляющую вопроса, я бы хотел узнать мнения экономистов по этому вопросу. Всё, что я слышу, исходит от экономистов здравоохранения, однако, макроэкономическая оценка затрат, констатированная иначе как данность, мне практически не попадается - впрочем, тут нужны хорошие систематические знания по вопросу, чтобы как либо его осветить.

Вопрос сводится примерно к следующему. В уравнении, где функций являются затраты на здравоохранение, однозначно есть прямая зависимость от трёх растущих переменных:

- объёмов гарантий медицинской помощи (разработка новых методов лечения + накопленный пул выживающих на "старых" новых методах)
- доли нуждающегося населения (не только старение, но и выживание тех, кто раньше в помощи не выживал)
- стоимости труда (складывающейся как из экспертных затрат врачей так и из растущей доли вспомогательного персонала при сохраняющейся )

В настоящий момент нет оснований считать, что какая-то из этих трёх переменных будет самопроизвольно сокращаться

Не вдаваясь в вопросы наличия ковариат у этих переменных и некоторых способов внутреннего торможения затрат (ИИ-фикация, рационализация массовых методик обследования и лечения), я бы хотел узнать - а как видит макроэкономика этот источник бесконечного роста затрат ВВП?

Специфически, вопросы мои к экономистам следующие:
1. Есть ли какой-то консенсус о том, какую долю ресурсов на здравоохранение могут себе позволить экономики?
2. Какие сценарии этого распределения ресурсов есть и что они предполагают от здравоохранения?
3. Если консенсуса по этим вопросам нет, то как представлена поляризация мнений по этому вопросу?
4. Существуют ли какие-то академические\экспертные (не политические) взгляды на рациональный объём медицинских трат?

Интересно слышать такие тексты от людей, которые голосовали, например, за снижающийся бюджет здравоохранения. Очень хорошо подтверждает мои подозрения, что роль "лидера мнений" в здравоохранении связана не с реальным лидерством или экспертизой (при несомненном наличии обеих), а с необходимостью адаптировать желания начальника к массам.

Кто был охотник, кто - добыча

Несмотря на сказанное выше, было бы неверно было бы низводить взаимоотношения эксперта и сюзерена к простой и безальтернативной подчинённости. Власть и медицина переплетаются не исключительно политическими соображениями. Подобно тому, как брусок и стол из школьной задачи давят друг на друга одинаково, экспертное и политическое образуют в медицине устойчивые садо-мазохистские отношения. Возможность врача ответить на вызовы власть имущих представлена не только своевременным набатом Чейна-Стокса, но и той стойкостью, которую и академизм и экспертиза проявляют относительно колеблющихся линий партий и народных масс.

К примеру, положения реформы Семашко были подготовлены ещё до революции и во многом осуществлены после неё Николаем Фрейбергом, который был одним из руководителей профильной комиссии ещё до Первой Мировой войны и продолжил осуществлять те же задачи после. Реформа Бевериджа во многом выросла из предложений Социалистической Медицинской Ассоциации, выдвинутых ещё в 1930м Сомервиллем Гастингсом. Подчас это очень справедливое распределение - политик получает актив своей славы, эксперт - радость сделанного дела и ощущение своей профессиональной ценности.

Весьма вероятно, что и теми, и другими движут в конечном итоге желание быть причастным к вечности (хотя, безусловно, и врач, и политик могут быть не чужды сострадания к человеческому несчастью). Но требования к каждой роли очень сильно отличаются. От политика ожидается максимальная вовлечённость в актуальную повестку, освоенное до совершенство искусство возможного. А вот эксперту надо уметь ждать, понимать ограничения объективного знания и одновременно - быть способным твёрдо отстаивать его ключевые позиции. И слишком часто кажется, что эксперты выдают себя за политиков, а политики - за экспертов.