Мой предыдущий текст неожиданно залетел на 50 тысяч просмотров и, в числе прочих, его репостнули два канала — экономический (с преимущественно мужской аудиторией) и феминистский (с преимущественно женской). Комментарии под ними сами по себе тянут на неплохое исследование.

В экономическом канале обсуждение выглядело примерно следующим образом:

— Я живу в Казахстане. Здесь люди беднее россиян, но рожают чаще. Не нужно оправдывать консьюмеризм
— Рост налоговой нагрузки не может продолжаться бесконечно, а вот с текущей демографией доля стариков будет расти довольно быстро
— Пример Израиля и религиозных групп, включая амишей и старообрядцев, показывает, что ценностные установки работают
— Проблема в том, что рождаемость в России не падает, она стагнирует на одном уровне, чуть ниже двух рождений на женщину
— В Европе тоже низкая рождаемость — значит, дело не только в деньгах
— У нас есть льготная ипотека, вы это не учли

В общем, говорили преимущественно о корреляциях, показателях и — таки да — ценностях, и рассуждали (ожидаемо) как экономисты: рождаемость это показатель, который зависит от норм и институтов.

В феминистском канале разговор сразу ушёл в практическую плоскость:

— Один абонемент в бассейн — 5000 в месяц, театр от тысячи, а кафе хотя бы раз в неделю?
— Дочь готовится к ЕГЭ, 30 000 в месяц только на репетиторов
— Я считала, на одного ребёнка уходит около 50 000 в месяц
— Очки — 17 000 рублей, через полгода новые
— Они для расчета берут самые дешёвые продукты и одежду, будто ребёнок три раза в день ест только макароны “Красная цена” и при этом удивительным образом никогда не болеет

То, что для одной аудитории вопрос ценностей и макротрендов, для другой — конкретная прикладная ежедневная арифметика. Обе реакции рациональны в своих координатах, но почти не пересекаются — очень видно столкновение системного и практического мышления.

Системное оперирует агрегатами: “рождаемость”, “ценности”, “институты”, “TFR” (total fertility rate, суммарный коэффициент рождаемости). Оно, при всем уважении, редуцирует человека до единицы в модели, и частный опыт воспринимает как шум. Практическое исходит из конкретного опыта: расходов, физического и эмоционального труда и временных затрат.

Оба типа рациональности нужны, но проблема в том, что публичная дискуссия устроена так, что “мужской” системный тип считается экспертным, а “женский” практический — субъективным. В итоге тех, кто этих самых детей рожает, и кто реально знает, сколько стоят очки и как часто ребенок теряет сменку, никто не слушает и не слышит.

Разница эта проистекает не в последнюю очередь из гендерного разделения труда. В семьях, за редким исключением, именно женщины планируют бюджет, ищут скидки, следят за здоровьем детей, находят и оплачивают им репетиторов, заказывают им очки, покупают зимнюю обувь и одежду, сдают деньги на шторы в школу и занимаются еще миллионом практических вопросов. Поэтому они лучше знают реальные издержки, но их опыт систематически выбрасывается из макроэкономических рассуждений.

Это буквально два уровня, которые в российском публичном поле зачастую не встречаются друг с другом. В нормальном демократическом обществе они как-то соединяются через социологию и политику: микроопыт агрегируется в макрополитику. В России этого моста нет, поэтому дискуссия рассыпается на “высокие” и “низкие” аргументы.

Когда власть говорит о ценностях, она использует скорее язык первой группы — абстрактный и безличный. Язык женского опыта опаснее, потому что он очень конкретен: он требует больниц/школ/детсадов/денег — и вытесняется как "эмоциональный" и "частный".

@repr0duktor

Интересно, с кем происходило обсуждение. Я бы хотел - на будущее - знать конкретно людей из числа студентов, которые одновременно (а) поддержали распределение и (б) поехали куда-то вне родного города. Как говорится, по плодам их узнаете их.

Очень любопытно, что в комментариях к исходной новости сторонники подхода с принудительным распределением говорят примерно следующее - "ну а что, своими налогами оплачивали ему учёбу - пусть теперь отбивает"

Дело в том, что это, пожалуй, самый действенный контраргумент против распределения. Те, кто реально своими налогами обеспечил обучение студента, никак не выигрывают от его принудительного распределения, и даже наоборот - проигрывают. Наибольшие объёмы налогов и сборов взимаются в крупных городах с хорошим уровнем комплектации медицинских организаций или в индустриальных\нефтяных столицах, где профильная организация также как правило активно следит за предоставлением медицинских услуг и готова конкурировать рублём за специалистов.

А вот распределят юных докторов туда, где средний возраст населения большой, медицинских и организационны ресурсов мало, а живут граждане с низкой производительностью труда - в первую очередь пенсионеры, работники производств на госсубсидиях и так далее. Более того, как раз низкая собираемость хоть каких либо налогов и лишает местные медицинские организации привлекательности в глазах выпускников.

Поэтому если аргумент "я хочу, чтобы с моих налогов моей бабушке оказывали в её деревне помощь" ещё как-то звучит, то история о том, что "мы потратили на него налоги, а теперь эти инвестиции к нам не возвращаются" - абсолютно не состоятелен. У вас либо нет денег, чтобы платить за помощь врача, либо Вы помогаете не себе, а ближним своим, которые не могут по бедности своей позволить себе медицинскую помощь. Но вот во втором случае стоит задуматься - может, лучше профинансировать создание нормальных механизмов привлечения врачей поближе к пациенту, а не ликовать от возможности заковать вчерашнего студента в цепи очень сомнительного с точки зрения полезности опыта работы без лечебно-диагностических ресурсов? Впрочем, в условиях бюджета медицины, адаптированного к структурной трансформации экономики, этот вопрос можно считать риторическим.

История в действии

Как Вы думаете, чью кафедру в полном составе расформировали - и воссоздали с другими кадрами и тем же названием?


Данный кейс хорошо иллюстрирует классическую политическую борьбу в здравоохранении и является примером, показывающим что такое экспертократия в действии. Мнение эксперта важно до тех пор, пока оно совпадает с мнением фактического руководителя (либо руководитель в силу угрозы своей позиции готов на какой-то промежуток времени перестать играть роль большого учёного). Тем более что в данном случае непосредственный руководитель одним из первых поддержал идею отработки и даже озвучил возможные неожиданные эффекты от её внедрения.

Исторический интерес также представляет выбранный момент - уже после принятия резонансного закона, когда публичная дискуссия на тему увольнения, если таковая и возникнет, не окажет влияния на принятие "политически важного решения". Основная задача регулятором выполнена, теперь можно заняться вопросами единоначалия.

Как и у любого историко-политического-процесса, у этой истории есть социальный компонент. Вряд ли увольнение это создаёт значимые социально-экономические риски для самого профессора. Однако наносит явный и неоспоримый удар по школе, причём наиболее незащищённые в таких ситуациях люди находятся на нижних этажах академической лестницы, у них меньше финансовая подушка, меньше возможностей для трудоустройства, они уязвимы ввиду написания кандидатских работ и так далее.

И по Гегелю, и по Зурзамансору...

Мне кажется, для главных вопросов здравоохранения, которые задают относительно новых норм медицинской жизни врачи:

- почему при дефиците кадров айтишникам льготная ипотека, а врачам - крепостное право

- почему если растёт зарплата, то падает премия

- почему растёт бумажная отчётность, а время на лечение сокращается

существует как основное объяснение вот этот текст. Он с абсолютной полнотой охватывает все эти вопросы.

Могу разве что уточнить некоторые детали. Врачу просто не повезло быть в той отрасли, которую государство считает достаточно важной, чтобы регулировать, но недостаточно текучей, чтобы финансировать адекватно гарантиям.

А куда врач денется? Низкие доходы и зависящие от репутации доплаты резко ограничивают географическую мобильность даже в пределах страны, а сложное подтверждение диплома за рубежом и большие затраты на него ограничивают вероятность эмиграции. В медицину можно влить неограниченные средства - и не получить ни роста поддержки избирателей, ни красивого индустриального компонента. Рост ожидаемой продолжительности жизни происходит в основном за счёт населения старше трудоспособного возраста (однако само это население имеет довольно неоднозначные критерии качества оказываемой ему помощи).

И всё-таки есть сегмент здравоохранения, где наблюдается устойчивый рост - фарминдустрия. По этой же причине существует и относительный перекос ресурсов в сторону онкологической помощи (до половины объёмов дневного стационара и 10% стационарных расходов). Это обусловлено необходимостью поддерживать рынки сбыта наиболее технологически ёмких производств при наличии централизованных государственных закупок препаратов.

С этой точки зрения в существующей системе организации здравоохранения не просматривается существенных перспектив по улучшению благосостояния врача - особенно в условиях структурной трансформации экономики.

Потребность в медицинской помощи будет расти ввиду старения населения. Затраты на медицинскую помощь будут расти вследствие роста потребности. Но покрытие этих затрат не относится к числу приоритетов государства, и, следовательно, задачей государственного управленца всегда будет распределение сокращающихся ресурсов медицины на возрастающие потребности в условиях, когда определить конкретные гарантии помощи пациентам по-прежнем не сформированы.

Это означает, что реализация потребностей по сути дела будет производиться за счёт снижения цены каждого из компонентов помощи - в том числе цены медицинского труда - что и делается через крепостнические механизмы распределения.

Коллеги попросили прокомментировать вот этот пост.

Позволю себе начать с занудной преамбулы. Тут неоднократно повторялось две простые истины:
1. То, как происходит измерение, намного важнее результатов самого измерения (и в огромном большинстве случаев известно заранее). Многочисленные "неожиданные" находки зачастую являются игрой с методом измерения величины, но не флюктуаций самой величины.
2. Ни одно замеренное значение не существует вне контекста. В узком смысле речь идёт о стандартизации, в широком - о "полнослойном описании", но так или иначе любая метрика требует контекста.

Теперь посмотрим на представленное исследование с этих двух позиций. Для начала выясним, что собственно говоря изложенный материал там цитируется лишь в ссылке на Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ (RLMS–HSE).

Что даёт нам методика измерения? Как минимум один простой факт: это физические траты на врачей домохозяйства, оценённые им самостоятельно без указания формы собственности учреждения

Что даёт нам знание среды? Кучу факторов:
- домохозяйство стало старше
- в домохозяйствах явно прибавилось выживших после тех заболеваний, которые ранее были или фатальными, или резко сокращали продолжительность жизни (т.е. число лет жизни, прожитых с тяжелобольным родственником, увеличилось)
- с ростом доходов домохозяйство смогло себе позволить себе более качественные лекарственные препараты
- оно может позволить себе не ждать оказания помощи по ОМС (даже в ситуациях, где это клинически оправдано), а получить услугу "здесь и сейчас"
- оно может позволить себе дополнять услуги по ОМС. Например, доплатить за наркоз при колоноскопии или пройти анализы перед госпитализацией не в поликлинике, а быстро и платно

Что можно было бы возразить по поводу выводов поста? Я не соглашусь с формулировкой о переводе с государственной на частную медицину. Тут все сложнее - и частные клиники к давно сидят в ОМС (занимая до 90% объёмов в некоторых профилях), и государственные сети типа РЖД бьют коммерческие рекорды по заработку.

Проблема тут есть на макроуровне, и она гораздо серьезнее. Эта проблема - несоответствие общего объёма гарантий общему объёму ресурсов на их обеспечение. В данном случае, кому будет принадлежать юрлицо, оказывающее Вам помощь платно или бесплатно - дело десятое, если ресурсов на оказание такой помощи может не оказаться ни у того, ни у другого

Реальные и мнимые проблемы

Много раз говорил о том, что никакой проблемы дефицита врачей в стране нет - есть дефицит ресурсов здравоохранения относительно гарантий помощи, размазывающий бюджет слишком тонким слоем для обеспечения конкурентоспособных зарплат.

Меньше внимания уделяется тому, что внутри самих обязательств есть рациональные приоритеты, и не все эти гарантии осмыслены. Нет, например, никакой драмы в том, что молодой пациент без хронических заболеваний с обычной простудой не получит день в день консультацию врача. Нет никакой драмы в том, что бабушка с гипертонией пойдёт на приём к кардиологу через месяц, а не через две недели. Никто от этого не умирает.

А от не оптимального графика вакцинации умирают. Более того, даже с самой циничной стороны это в конечном счёте значимо увеличивает расходы на медицинскую помощь, а ВПЧ-ассоциированные ЗНО и менингит выбивают из популяции преимущественно трудоспособное население.

Понятно, что население любит быстрые приёмы с насморком и КТ в пределах недели от обращения, а уколы не любит (и тем более не любит вакцины, судя по неутихающим дискуссиям). Но по крайней мере профессионалы здравоохранения могли бы акцентировать внимание на существенных рисках, а не на изменчивой социальной повестке.

Практически уверен, что, если дело дошло до столь масштабного кнута, то это означает отсутствие в арсенале даже теоретического намёка на достойный пряник. Помощь и поддержка скорее нужны, чтобы человек не загорелся идей "сбежать во что бы то ни стало", но не обуславливают его мотивацию к переезду в регион и трудоустройству в медицинскую организацию.

С Днём Рождения, Дмитрий Андреевич!

У автора канала "Деньги песец" сегодня юбилей)

Написать ему можно сюда @dpolarfox, а поздравить его можно здесь

Буду признателен Вам за рекомендации моего канала для Ваших подписчиков и друзей.
Если кто-то ведет свой канал - пишите мне, возможно Вам полезна будет и моя поддержка
Спасибо!

И мы трудимся

Подводя итоги года, я бы сфокусировался в первую очередь не на нерешённых вызовах, но на том арсенале средств, который уже сейчас помогает отвечать на вызовы здравоохранения вне зависимости от его политических контекстов. Вопрос "потребность в здравоохранении прирастает быстрее, чем возможное обеспечение здравоохранения, что будем делать?" приходится задавать не только в России, но и по всему миру, и, разумеется, в условиях стареющей популяции, ответы на него зачастую невесёлые . Часть из них - например, повышение доли отчислений на здравоохранение в бюджете - лежат вне зоны управляемого медицинской экспертизой русла. Часть (возраст-зависимое сокращение гарантий) является технически выполнимой - но, как справедливо отмечал Марио Драги, никто не знает, как после этого переизбраться. Часть из них и вовсе носит теоретический характер вроде борьбы с коррупцией.

Вместе с тем, существует вполне чётко очерченный класс задач, который может быть решён силами органов управления здравоохранения, доступен с с учётом текущего технологического уровня и может быть практически реализован при накоплении достаточного управленческого и кадрового резерва.

Во-первых, конечно, речь идёт об оптимизации бизнес-процессов. На сегодняшний день здравоохранение, не только российское, но и мировое, заполнено неоптимальными организационными контурами. Свой вклад в бесконечные повторные явки пациентов по незначащим поводам и избыточный документооборот вносят и особенности программы госгарантий, и сомнительных стратегий оптимизации; большинство клиницистов да и управленцев не в состоянии понять, на основании каких документов и как проводится лечение и насколько обязательны указанные в этих документах позиции; нерациональные и неоптимизированные бюрократические политики стимулируют к бесчисленным повторным явкам пациентов; сменявшиеся многократно векторы цифрового развития ведут к накоплению множества систем учёта. Простая административная оптимизация этих вопросов может значимо, местами - кратно - сократить нагрузку на системы здравоохранения.

Во-вторых - об автоматизации процессов как логичном продолжении следующего контура. Про перспективы ИИ неоднократно говорилось раньше, и могу повторно отметить, что первоочередная его задача внутри управленческих контуров и бизнес-систем - это сортировка слабо структурированных данных, к которым, в том числе, относятся и обращения пациентов с долгим рассказом о жалобах и анамнезе, и многие врачебные протоколы - в целях управления, отчётности и, в конечном счёте, упрощения управленческих процессов. Бизнес, кажется, уже начала переходить от локальных "тактических" решений по ИИ - "научим ИИ выполнять за врача задачу 1 - сократим время врачу" к вопросу "ИИ будет решать массовую кроссдисциплинарную задачу Х - и повысит продуктивность бизнес-процесса Y без прямой замены отдельных специалистов в конкретных задачах". Государственные системы здравоохранения постепенно приходит к тому же.

В-третьих, о рациональном использовании бюджета. По сути дела вопрос "нет ли у нас недофинансированных и перефинансированных профилей медицинской помощи или тарифов внутри них" и сейчас является краеугольным. Однако, в то время как в настоящий момент подход, особенно в России, во многом предполагает линейное соответствие начинке тарифа, перспективы тарификации во многом связаны с финансовым стимулированием тарифов с высоким уровнем здоровьесбережения.

В четвёртых, необходимо конкретизировать объём госгарантий. Это не вступает ни в какое противоречие со Стратегией развития здравоохранения 2030, поскольку позволит расширить гарантии не путём добавления новых позиций в номенклатуру невозможного, но через рациональные механики доступа к медицине. Напротив, продолжая предыдущий пункт с рационализацией, можно комплексно дифференцировать ПГГ и расширить номенклатуру помощи для тех случаев, когда это обеспечивает значимый прирост качества и продолжительности жизни.

Этим задачам и стоит, вероятно, посвятить следующий год - в каких бы социально-экономических условиях он не проходил.

Если посмотреть на вопрос без иронии, то есть ответ - это заболевания, при которых приходится обращаться за медицинской помощью часто, и бизнес-процессы, в силу которых отдельные пациенты приходят в поликлиники даже чаще, чем необходимо.

Предположим, пациент проходит курсовое лечение злокачественного новообразования. Это предлагает от 1 до 3-4 приходов в месяц в специализированное онкологическое отделение для проведения специализированного лечения (в формате капельницы с препаратом). Перед каждым таким приходом ему необходимо сдать анализы. Итого на одноготакого пациента даже без неоптимальных бизнес-процессов приходится от 2 до 8 посещений в месяц (один раз сдать анализы, один раз прийти за лечением) или от 24 до 96 посещений в год. И это - не считая периодических проверок вроде ЭхоКГ и в целом повышенной обращаемости таких контингентов. Вот пример высокой частоты обращений по заболеванию.

Предположим, однако, что курсовое лечение проводит Центр амбулаторной онкологической помощи, который не связан структурно с поликлиникой, и, в силу локальных регуляторных особенностей, не имеет возможности выписать направление на анализы. В таком случае пациент будет обращаться и в этот центр (расположенный, например, в другой, более мощной поликлинике), и в в поликлинику по месту жительства для получения направления на анализы - и вот уже мы получаем от 3 до 12 посещений в месяц на одного пациента в месяц или от 36 до 144 посещений в год. Эта разница в числе посещений - пример неоптимального бизнес-процесса, прямого субстрата для управленческой активности.

Вообще говоря, это очень заметный количественный индикатор того, что называется социальные системы здравоохранения. Здоровый человек посещает поликлиники довольно редко, ближе к одному разу в год. Напротив, человек с хроническим заболеванием осуществляет десятки обращений. Часть из них безусловно необходимы с клинической точки зрения. Часть - являются устранимыми последствиями нерациональных принципов организации медицинской помощи. О чём, собственно, и было написано в новогоднем посте.

Борьба за качество медицинской помощи со стороны ФОМСа и страховых компаний выглядит аналогично - за то, что небогатая больница, зачастую находящаяся в кредиторской задолженности, полечила не по регламенту, её делают ещё более небогатой.

Основной вопрос в таких случаях - эффективность этих проверок. Большинство из них, к сожалению, просто оштрафуют организацию за отсутствие отдельной швабры для стен в моечной или за то, что в отделении травматологии кисти нет 20 положенных по порядку помощи аппаратов для остеосинтеза костей таза.

К сожалению, предметом плановой проверки РЗН является в основном соблюдение порядков помощи. Экспертизы для оценки качества проводимого лечения у них нет, а бизнес-процессы отделений прописаны в порядках очень рамочно. Безусловно, целевые аудиты с участием представителей профильных федеральных организаций могут повысить эффективность таких проверок, но это крайне дорого, сложно организационно и требует формализации как внешнего контроля за исполнением результатов проверок, так и конкретных санкций за неисполнение.

Также остаётся открытым вопрос - а что делать, если роддом ли скоропомощная больница не соответствуют требованиям порядка или здравого смысла настолько, что по-хорошему необходимо их закрыть? Готовы ли на это регион и жители? Готовы ли люди уволить плохого врача, не получив взамен никакого врача вообще? К сожалению, в стареющей, нуждающейся в медицинской помощи популяции мы не можем одновременно позволить себе низкие расходы на здравоохранение, высокую доступность помощи и высокое качество помощи. Два из трёх при определённых усилиях возможны - но не все три сразу.

Так выглядит то, что называется "аналитика ситуации в здравоохранении". Большая часть того, что пишется и говорится по теме - увы, в том числе и в профессиональном сообществе - это "аналитикосодержащий продукт".

Трагические события в Новокузнецке заставляют задуматься над вопросом – а как вообще изменилась ситуация в сфере медицинского обеспечения беременности и родов в России за последнюю четверть века? Официальные данные по этому вопросу представлены в справочнике «Российский статистический ежегодник. 2024»

На основе этих материалов можно сделать следующие выводы

1. Произошло кардинальное сокращение материально-технической базы.
За период с 2000 по 2023 год общее количество больничных коек в стране сократилось с 1 671.6 тыс. до 1 132.4 тыс., т.е. на 32%.
Наиболее чувствительным для родовспоможения стало сокращение специализированного коечного фонда.
Число коек для беременных, рожениц и родильниц упало с 90.7 тыс. в 2000 году до 50.3 тыс. в 2023 году, что составляет снижение на 44.5%. В пересчете на обеспеченность (на 10 тыс. женщин фертильного возраста 15–49 лет) этот показатель сократился с 23.1 до 14.7 (–36%). Почти вдвое сократилось число гинекологических коек (с 98.1 тыс. до 43.2 тыс.). Эта динамика является частью общего тренда: число больничных организаций уменьшилось с 10.7 тыс. до 5.2 тыс.

2. Стагнация кадрового обеспечения при росте общей численности врачей.
Несмотря на общий рост численности врачей с 680.2 тыс. до 758.8 тыс. человек, кадровый состав в акушерстве и гинекологии остался практически неизменным.
За 23 года количество врачей акушеров-гинекологов увеличилось: с 41.9 тыс. до 43.5 тыс. человек. Обеспеченность ими на 10 тыс. женщин осталась на уровне 5.5–5.6. Проблемой является сокращение среднего медицинского персонала – основы повседневного ухода. Число акушерок снизилось с 76.7 тыс. в 2000 году до 48.5 тыс. в 2023 году (–37%). Их обеспеченность на 10 тыс. женщин снизилась с 9.9 до 6.2. Т.о. на каждую акушерку теоретически приходится все большее число беременных и родов при сокращении коечного фонда.

3. Снижение числа абортов при сохранении высокой нагрузки на систему.
В сфере репродуктивного поведения произошел радикальный перелом. Общее число абортов сократилось в 4.6 раза: с 2 138.8 тыс. в 2000 году до 467.6 тыс. в 2023 году. Соотношение абортов к родам упало с 168.7 до 37.2 на 100 родов.
Однако это не привело к пропорциональному снижению нагрузки на систему охраны материнства. Число женщин, закончивших беременность и состоявших на учете, в 2023 году составило 1 165.5 тыс. человек, что практически равно уровню 2000 года (1 155.9 тыс.). Система принимает почти всех этих женщин, но теперь – в условиях вдвое меньшего коечного фонда и на треть меньшего числа акушерок.

4. Значительное изменение и отягощение профиля здоровья беременных.
Структура заболеваний у беременных претерпела серьезные изменения. С одной стороны, отмечается снижение распространенности анемии с 43.9% до 34.7% (на 100 завершивших беременность). С другой стороны, произошел взрывной рост эндокринной патологии. Частота сахарного диабета у беременных увеличилась со 0.1% в 2000 году до 11.4% в 2023 году, то есть более чем в 100 раз. Это напрямую отражается на структуре осложнений в родах: диабет как осложнение родов сегодня встречается с частотой 126.9 случаев на 1000 родов против 1.3 в 2000 году (рост почти в 100 раз). Это резко повышает требования к квалификации персонала, интенсивности наблюдения и техническому оснащению роддомов.

5. Результаты для новорожденных: незначительное улучшение при сохраняющемся высоком уровне проблем.
Доля детей, родившихся больными или заболевшими в раннем неонатальном периоде (с массой тела от 1000 г), снизилась с 38% в 2000 году до 31.5% в 2023 году. Однако в абсолютных цифрах это по-прежнему 385.6 тыс. новорожденных с теми или иными проблемами здоровья ежегодно. Количество детей с врожденными аномалиями остается стабильно высоким – около 45–47 тыс. в год. Число недоношенных детей также не показывает существенного снижения, колеблясь в последние годы в районе 73–84 тыс. ежегодно.

Таким образом, система родовспоможения вынуждена обеспечивать примерно тот же объем помощи (по числу беременных) с существенно меньшими ресурсами, но с более тяжелыми пациентами.

Грустная правда медицины, в том числе связанная с её социальным значением (т.е., например, с тем, как даже в самой внимательной к чаяниям граждан системе люди предпочтут распределять средства) состоит в том, что даже крайне образованные страты плохо представляют себе принципы функционирования системы здравоохранения.

И это - никоим образом не упрёк людям. Системы здравоохранения в современном мире с одной стороны крайне сложны, с другой - крайне динамично меняются. И всё это - на фоне категорического отсутствия ликбезов о функционировании системы здравоохранения в целом. Хуже того, зачастую отдельные сегменты плохо понимают функционирование других элементов. Поэтому, если говорить о сверхзадачах организаторов здравоохранения, я бы на первое место поставил именно такую системно-просветительскую работу - как с широкими группами населения, так и с коллегами-управленцами.

Впрочем, эта преамбула актуальна для доброй половины постов на канале. Поэтому применительно к конкретно этому кейсу комментарии будут такими:

1. Любая медицинская профилактика - это профилактика вероятностей, которые достигают значений 0 и 1 в редчайших случаях типа противооспенной вакцинации. В большинстве случаев наша профилактика - это снижение на Х процентов риска события, которое иначе бы наступило с вероятностью Y процентов при одновременном риске побочных явлений в Z %.

2. ИИ может ошибаться также, как и любой другой тест. Важны не название инструмента предсказаний, не его агентность, и даже не подсудность, а его прогностическая точность. У нас есть модели разной предсказательной точности от генетического тестирования, о котором так пренебрежительно отозвались в контексте истории Анджелины Джоли, точного почти в 100% случаев, до ориентирующих на необходимость дальнейшего обследования техник, которые тоже варьируются от примитивного опросника Гейла до сложных калькуляторов типа Тирер-Кузик. Будем честны - и окончательный диагноз (патологоанатомический, по результатам биопсии тканей живого пациента) бывает ошибочным - про это есть отличная одноимённая книжка Хейли.

3. Скрининг злокачественных новообразований - всегда этапный процесс, и на каждом этапе пациент может нервничать. Современные тесты кала на скрытую кровь позволяют отсортировать из тысяч больных сотни с потенциальной опухолью, которым нужна колоноскопия - но из них лишь у десятка найдут опухоль (и ещё у пары десятков - полностью излечимый предрак). Множество результатов классической маммографии - это BIRADS 3, неопределенный риск злокачественности - и пациенту подчас приходится ждать сначала проведения биопсии, а потом её результатов, чтобы определить характер заболевания. И вместе с тем, каждый более точный тест делает врача и пациента чуточку увереннее в своих планах и в своей стратегии, и, соответственно, должен быть встречен с оптимизмом.

4. Медицинские истории действительно подчас являются "модными" среди самих исследователей, и модным подчас становится как требование доказывать очевидное, так и различное ниспровержение устоев. Это нормальный процесс, если относиться к нему столь же критично, скол и к любому экспертному движению. Более того, любая медицинская мода кра медленно трансформируется в практику через механизм клинических рекомендаций.

4. Современные скрининги - явления, требующие согласованной государственной политики, явления массовые, размазанные по годам и персоналиям столь тонко, что почти не ощущаются индивидуальным пациентом. В знаменитой Анн-Арборской речи Бродский отмечал относительно политики - "каким бы существенным ни было улучшение, с этической точки зрения оно всегда будет пренебрежимо мало, потому что всегда будут те - хотя бы один человек, - кто не получит выгоды от этого улучшения". Тут действует примерно тот же принцип, и разумный индивидуализм заставляет нас сомневаться в эффективности того, что в целом хорошо подтверждено в масштабах популяции.

Пожалуй, публичный язык биомедицинской политики, не превращающий её в парафраз Фуко, был бы крайне ценным приобретением для здравоохранения будущего.

Цели и ценности

Как бы цинично это не звучало, одним из потенциальных конкурентых преимуществ российского биотеха было вольготное отношение регуляторов к агрегации клинических данных со стороны ведущих медицинских организаций федерального уровня - научно-медицинские исследовательские центры, НМИЦы.

Понятно, что в антикреативных условиях нашей научной деятельности шансов систематически использовать их с умом для создания прорывных продуктов было не так много, всё-таки условия, которыми обладали наши потенциальные техногиганты в лице НМИЦев могли бы стимулировать мощнейшую экономическую активность в области биотехнологий.

Пожалуй, тут было и остаётся одно из главных преимуществ страны в мировом рынке - колоссальная, национального масштаба доступность довольно качественных данных, подчас первичных, в рамках одного учреждения, фактически - готовый датасет для гигантского количества решений, который можно осваивать самим или продавать на конкурсной основе внутренним субподрядчикам.

Однако ввиду несопоставимых инвестиций в биотехнологию и объективно больших возможностей по обеспечению качества данных США，более гибкое отношение к праву на использование медицинских данных может помочь им просто-таки революционизировать этот рынок, создав небывалые условия для масштабирования.

И тогда из конкурентных преимуществ у нас останется разве что относительно меньшая сумма возврата инвестиций.

Почему мне кажется это важным? В первую очередь потому, что критически важным мне представляется изыскивать средства, позволяющие в средне- и долгосрочной перспективе разгрузить медицину, превратив её из абсолютного потребителя ресурсов в генератора пусть небольшой, но устойчивой экспортной выручки. И в этом смысле невозможность, неумение или нежелание воспользоваться своими активами мне видится большой трагедией. Кроме того, критически важно честно говорить о тех мощностях, которые реально могут быть использованы в качестве конкурентоспособного экспорта - и тех, для которых такая перспектива невелика, даже если они кажутся концептуально красивыми.

Биотехнологии куда менее волатильны по сравнению с углеводородными рынками, они создают долгосрочный пул специалистов широкой компетенции, способных находить различные классы решений, обеспечивает локальную индустрию заказами и способствует долгосрочной, устойчивой модели формирования экспорта.

И, в случае конкурентного акцента на агрегированные данные федеральных организаций, обеспечивает столь любимую начальством управляемость финансовых потоков. Да, это не якобы любимые всеми заводы - зато позволяет строить экономику будущего, а не прошлого.

Культура масштаба

Любопытно, насколько эта дискуссия повторяет в региональном масштабе Хакасии ту же тему с экономиками будущего и прошлого.

Можно, конечно, делать здравоохранение по-старому - преимущественно на бумажных носителях, вручную анализировать отчёты, сводить отчёты собственноручно и в целом тратить часы на то, что хорошая цифровизация делает секундами. По смыслу это ничем не отличается от выполнение лапаротомии там, где возможно чрескожное дренирование под УЗИ - риски выше, травма серьёзнее, но краткосрочно так дешевле, привычнее и проще. По большому счёту разница для конкретного пациента может оказаться не столь заметной.

Но, к сожалению или к счастью, социальная динамика диктует тренды социального здравоохранения. Сколь бы не были активны демографические инициативы, общий тренд развитых государств - это старение популяции и рост потребности в медицинской помощи.

По большому счёту выйти в будущее сможет та экономика, которая не будет раздувать штаты медицины пропорционально потребности в медицинской помощи (что в какой-то момент оттянет до половины бюджета страны), но сможет умнее, рациональнее и эффективнее распределить ресурсы без ошеломительного роста расходов на медицину. Это не обязательно значит - применить какие-то глобальные технологические решения, нет. Это подчас означает просто постепенное накопление инструментария, связанного с новыми технологиями, в арсенале здравоохранения.

Эффект одного, десяти, сотни компьютеров на медицину в целом невелик. Эффект одной программы, будь то Microsoft word или ультрасовременный мультимодальный предиктивный ИИ - тоже. Ветвление древа принятия решений в медицине начинается настолько близко к корню, что, пожалуй, не одна конкретная технология на уровне одного региона не покажет достоверного эффекта.

Эффект инноваций в здравоохранении этапный и накопительный, и, помимо решения собственно клинических задач, подчас довольно скромных в больших масштабах, обеспечивает не менее важный, но трудноуловимый процесс поддержания общего технологического уровня. И то, о чём говорят авторы - это не столько вопрос того, продлит ли конкретный софт жизнь хотя бы одного больного на год. Предметом является готовность систем к применению ИИ-инструментов в целом, понимание их сильных и слабых сторон, оценка возможных механизмов реорганизации в таких системах.

Со стороны врачей и пациентов эта готовность уже объективно существует. В Нижегородской области врачей за это, положим, пока скорее наказывают, но уже понятно, что различные функции ИИ востребованы профессионалами практически, и как минимум 60% врачей уже применяет его на практике. Мы начали видеть положительные результаты ИИфикации на дорогих и хорошо оснащённых госпитальных системах, но безусловно понимаем, что этот эффект будет тем выраженней, чем слабее радиологический корпус. Ну а пациентское сообщество и поддерживает в целом применение ИИ в медицине, и активно применяет его самостоятельно.

Поэтому, повторюсь, у органов управления здравоохранением есть по большому счёту два варианта - или возглавить процесс новой цифровизации (причём не столько регуляторно, сколько организационно-методически), или наблюдать за тем, как врачи и пациенты перетекают в параллельные системы здравоохранения, выстроенные вокруг минимизации рутинного труда с помощью современных инструментов.

Мне очень интересно было бы послушать "специалистов", записавших маммографию в неэффективные скрининги.

Существует множество споров об оптимальном возрасте начала скрининга, о его частоте, о порядке выделения групп риска, о целесообразности и объеме альтернативных рентгену скрининговых модальностей (УЗИ МРТ молочных желез), но споров о популяционной эффективности маммографии нигде в мире нет уже давно.

Проблемы в российском онкоскрининге (не поручусь за диспансеризацию в целом) связаны с дефицитом мотивированных участников скрининга в группах риска, с охватом скрининга, с фактическим его проведением, включая как методы, так и качество. Но в целом набор вмешательств - скорее недостаточный, чем избыточный.

В настоящий момент речь скорее о том, чтобы превратить его в работающий инструмент наращиванием вовлечения со стороны пациентов (что довольно трудно в условиях социально-экономической неопределенности), врачей (чему препятствуют многократно обсуждавшиеся тут вызовы кадрового характера) и управленцев (что связано зачастую с низкой собственно управленческой подготовкой).

Об этом, конечно, думать скучнее, чем о том, чтобы всё взять и отменить, но для превращения скринингов из формального инструмента в работающий механизм необходимо не рубить с плеча, а долго и тщательно выстраивать работу, сообразуясь с лучшими мировыми практиками и доступными в стране ресурсами.