С точки зрения практикующих врачей выскажем своё мнение.
Начиная с 2012 года, то есть уже десятый год, мы законодательно обязаны выхаживать детей с 22 недель или с массой тела 500 и более грамм.
За это время уменьшились летальность и инвалидизация в группе детей 1000-1499г. Это говорит о том, что качество помощи и технологии выхаживания значительно улучшились. Более того показатели летальности и инвалидизации в группе детей 750-999г практически сопоставимы с показателями группы детей 1000-1249г до 2012 года. Получается то, что 42,1% опрошенных хотят лишить шансов на жизнь группу детей, рождённых с массой тела менее 1000г.
В опросе участвовали как детские специалисты, так и акушеры-гинекологи и высказались о бесперспективности выхаживания детей с массой тела при рождении 500-749г 52,9% специалистов, то есть больше половины. А авторы канала считают, что для снижения летальности у «нежизнеспособных» детей с массой тела 500-749г ещё есть резервы, как со стороны акушерской службы, так и неонатальной. На нашем канале много постов посвящены основным проблемам летальности и инвалидизации у недоношенных, таким как СДР и ВЖК. И, заметьте, что на этапе внутриутробного существования ребёнка, у акушера-гинеколога довольно много способов, как снизить летальность, так и улучшить качество жизни у «экстремала» (на сленге это одно из самых безобидных названий ребёнка с ЭНМТ).
Мы считаем, что нужно совершенствовать помощь детям с массой тела менее 1000г и делать всё зависящее от нас специалистов, чтобы «экстремалы» не только меньше умирали, но и среди них было меньше инвалидов. Если наш канал хоть немного в этом поможет, то мы трудимся не зря.
Здоровья вам и вашим малышам.
https://xn--r1a.website/mediamedics/3001

Если полистать наш канал, то с этого поста мы описываем пути профилактики тяжёлых осложнений недоношенности, как внутриутробно, так и после рождения.
https://xn--r1a.website/neo_proof/74

Ну и с этой публикации, опубликованной около года назад, наше мнение не изменилось.
Здоровья вам и вашим детям и всего вам стабильного
https://xn--r1a.website/neo_proof/19

Поговорим о трофическом питании.
Под трофическим питанием понимают минимальное энтеральное питание, которое практически не обеспечивает ребёнка значимым количеством энергии, не учитывается в суточном объёме жидкости и объём составляет не более 25мл/кг/сут.
Основная задача трофического питания – при плохой переносимости энтеральной нагрузки ребёнком, обеспечить желудочно-кишечный тракт хоть какими-то питательными веществами, сохранить работу кишечника в экстремальных условиях и профилактировать повреждение внутренней стенки желудка и кишечника. Обычно это проводится у детей меньше 32 недель гестации.
Трофическое питание можно проводить хоть сколько угодно долго. Но… Авторы канала считают, что как только ребёнок стал хорошо усваивать трофическое питание, необходимо со следующих суток начать расширять объём питания на 10-25мл/кг/сут ежедневно. Наше мнение подтверждается и мультицентровым исследованием (уровень доказательность A – самый высокий уровень доказательности). Мы ещё раз напоминаем, что лучше, когда энергия и питательные вещества попадают через желудочно-кишечный тракт, то есть энтерально.
В следующий раз расскажем об остаточном объёме питания и как часто его нужно контролировать.
Здоровья вам и вашим детям.

Теперь об остаточном объёме питания.
При зондовом питании есть возможность контролировать сколько же ребёнок усвоил еды. В идеале в желудке не должно остаться молока или смеси перед следующим кормлением или остаться незначительное количество практически переваренной еды. Но так, конечно, бывает не всегда, особенно у глубоко недоношенных детей. Поэтому и разработаны определённые алгоритмы по правилам зондового питания.
При трофическом питании не учитывают остаточный объём питания и продолжают кормить ребёнка минимальными порциями.
Если же объём разового питания больше, чем при трофическом, то допустимый остаточный объём непереваренного или частично переваренного молока (смеси) составляет 1/3 от количества (есть данные, что можно до 1/2), которое получил ребёнок. Помимо молока или смеси в остаточном объёме допустимо небольшое количество желчи и желудочного сока.
В некоторых ситуациях в остаточном объёме может быть достаточно большое количество желудочного сока и может напугать медицинский персонал, что приведёт к сокращению или отмене питания. Но большое количество желудочного сока говорит как раз о том, что ребёнок готов усваивать бОльшие объёмы питания, так как вырабатывает достаточное количество пищеварительных ферментов. Поэтому сокращение объёма питания в таких ситуациях ошибочно.
Ещё бОльшей ошибкой является утилизация остаточного объёма (речь идёт об 1/3) с примесью или без примеси желудочного сока, так как мы лишаем ребёнка выработанных им пищеварительных ферментов. Поэтому остаточный объём из шприца нужно вернуть обратно и дать ребёнку запланированный объём кормления.
В большинстве случаев контролировать остаточный объём питания нужно не более 2-3 раз в сутки, но и про индивидуальные случаи не стоит забывать. Хотя, если всё выполняется правильно, то индивидуальных случаев бывает крайне мало.
Здоровья вам и вашим детям.

Теперь о парентеральном питании.
При невозможности полноценного энтерального питания ребёнку необходимо давать энергию внутривенно. Это дети с врождёнными пороками желудочно-кишечного тракта, дети, которым требуется проведение интенсивной терапии, ну и практически все дети меньше 32-34 недель гестации в первые 7-14 дней жизни. Самый простой способ дать энергию – это вводить внутривенно растворы глюкозы.
Для начала развенчаем некий миф. Для отечественных препаратов глюкозы в качестве стабилизатора используют хлористоводородную кислоту (соляная кислота с уроков химии), чтобы снизить рН до 3-6. И долгое время бытовало (и бытует) мнение среди специалистов, что именно отечественные растворы глюкозы способствуют метаболическому ацидозу у недоношенных детей (рН крови менее 7,2-7,3) и затрудняют их выхаживание. А за рубежом используют декстрозу и поэтому ацидозов при выхаживании недоношенных за границей меньше. Начнём с того, что декстроза – это синоним глюкозы. Если мы посмотрим на зарубежные препараты глюкозы, то посмотрев на состав, мы увидим следующее: действующее вещество – глюкозы моногидрат (декстрозы моногидрат) и рН 3,5-5,5 и нет указания на стабилизатор, который снижает рН. То есть, вполне сопоставимые с отечественными растворами глюкозы данные. Кстати, в отечественных препаратах глюкозы также указан декстрозы моногидрат.
По мере совершенствования выхаживания недоношенных детей ацидозов при введении внутривенно препаратов глюкозы, как отечественных, так и зарубежных, стало значительно меньше. Так что соляная кислота здесь не при чём.
В следующей публикации мы ещё поговорим о глюкозе.
Здоровья вам и вашим детям.

Продолжим про глюкозу.
Для парентерального питания глюкоза выпускается в виде 5%, 10% и 40% растворов. В практике неонатолога все эти препараты используются.
Глюкоза как энергетический субстрат обеспечивает 4ккал/1г вещества и при парентеральном питании обеспечивает 50% и более всей необходимой энергии новорождённому ребёнку. И, конечно, глюкоза – это простой углевод.
Существует много способов дозирования глюкозы. Глюкозу можно дозировать в г/кг/сут, можно в мг/кг/мин. В некоторых отделениях принято разводить глюкозу до 12, 14 и любых других процентов, так тоже можно.
При инфузии глюкозы необходимо контролировать уровень глюкозы крови. Если уровень глюкозы в допустимом диапазоне 3,0-8,0 ммоль/л, то ежедневно можно увеличивать концентрацию вводимой глюкозы. У детей с ЭНМТ нередко допустимым считается уровень глюкозы крови до 10ммоль/л, в некоторых ситуациях и до 12 ммоль/л, но это уже удел отделений реанимации новорождённых и требует определённого клинического умения от реаниматолога.
Если ребёнок получает объём питания больше трофического, то при расчёте глюкозы для внутривенного питания обязательно учитывается количество глюкозы в еде.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные белки.
Конечно, одной глюкозой сыт не будешь. Практически во все схемы парентерального питания входят аминокислоты, материал из которого строится белок.
В классическом парентеральном питании аминокислоты назначаются калорийным методом. Что это означает? Это значит, что на каждые 1 белковую килокалорию должно приходиться не менее 10 небелковых килокалорий. Так считали ещё около 15-20 лет назад. И так надо считать, если вдруг нет специального препарата аминокислот для новорождённых детей. В настоящее время на рынке России представлен только один препарат, адаптированный для новорождённых. В нашей ситуации мы не будем рекламировать препарат, чтобы не было конфликта интересов, но специалисты поймут о каком препарате идёт речь.
Так вот, препарат аминокислот, адаптированный для новорождённых, рассчитывается в г/кг без учёта небелковых калорий. С одной стороны это удобно, с другой – у врача появляется возможность дать ребёнку быстро и безопасно необходимый строительный материал. Это позволяет ускорить восстановление ребёнка во время и после критических состояний.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные белки. Продолжение.
На почту neo.proof@bk.ru от читателя пришёл вопрос следующего содержания: «Учитываются ли внутривенные аминокислоты при расчёте суточного калоража парентерального питания?»
Логика вопроса нам понятна, потому что белок это в первую очередь строительный материал и в энергетическом обмене участвует в меньшей степени, чем жиры и углеводы.
Ответ на этот вопрос достаточно прост. Если посмотреть на состав любого продукта, в том числе и грудного молока, то в общем количестве энергии белки учитываются и составляют также как и углеводы 4 ккал в 1 г.
Также, если посмотреть на готовые растворы для парентерального питания у взрослых, белковые калории там тоже учитываются.
На вопрос читателя можем ответить утвердительно – внутривенные аминокислоты при расчёте суточного калоража парентерального питания учитываются.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные белки. Продолжение.
Аминокислоты ребёнку можно давать двумя разными способами и оба имеют право на существование.
Первый – добавлять препарат аминокислот к раствору глюкозы и таким способом проводить парентеральное питание.
Второй – проводить инфузию аминокислот в отдельном шприце и перемешивать с глюкозой через специальный инфузионный тройник.
Первый способ достаточно прост и его лучше всего применять, когда у ребёнка стабильный уровень глюкозы крови.
Второй способ лучше применять, когда уровень глюкозы нестабилен и в течение суток приходится несколько раз менять концентрацию раствора глюкозы. Это позволит каждый раз не вскрывать новый флакон препарата аминокислот и экономичнее в определённых ситуациях.
В следующих публикациях расскажем про внутривенные жиры.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные жиры (липиды). 10% или 20%.
Появившись в неонатальной практике, внутривенные жиры изначально применялись неправильно. Даже среди специалистов бытовало мнение, что внутривенные жиры больше годятся для ухода за обувью и одеждой из кожи. Но с внедрением протоколов и алгоритмов парентерального питания препараты внутривенных липидов позволили улучшить качество жизни и позволить выжить бОльшему количеству детей.
На отечественном рынке препараты внутривенных жиров довольно широко представлены и все они допускаются для применения у новорождённых. Мы же разберём какая концентрация растворов 10% или 20% липидов предпочтительнее у новорождённых.
Ответ однозначен. Более сбалансированные по составу и более оптимальные для применения у новорождённых препараты с концентрацией 20%. К тому же более концентрированный препарат позволяет обходиться меньшими объёмами и легче регулируется объём внутривенно вводимой жидкости.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные жиры (липиды). Продолжение.
Когда мы рассказывали про способ дозирования аминокислот, то речь шла о двух возможных способах. Внутривенные жиры могут дозироваться только так – проводить инфузию липидов в отдельном шприце и перемешивать с глюкозой через специальный инфузионный тройник.
Кроме этого, существует мнение, что при воздействии света есть риск развития перекисного окисления липидов. И согласно этому мнению – необходимо защищать шприц с препаратом жиров и инфузионный переходник от воздействия света, особенно от лампы фототерапии. Убедительной доказательной базы по данному мнению нет, но коллектив авторов канала считает, что дополнительная безопасность ребёнку не помешает. Закрывать препарат липидов можно либо закрывая шприц и инфузионный переходник чем-то не пропускающим свет, либо использовать специальные защищённые от света шприцы и инфузионные переходники.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные жиры (липиды). Продолжение.
Если у ребёнка есть показания для введения внутривенных жиров, то обязательно нужно использовать внутривенные жирорастворимые и водорастворимые витамины.
Внутривенные жирорастворимые витамины для новорождённых представлены в России только одним препаратом, тоже самое касается и для препарата водорастворимых витаминов. Большой проблемой для использования этих препаратов является то, что эти препараты на федеральном уровне не входят в перечень ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов). Насколько известно авторам канала, в некоторых регионах внутривенные витамины, разрешенные у новорождённых, вошли в перечень ЖНВЛП на региональном уровне.
Почему важны витамины, думаем, не надо объяснять читателям и подписчикам нашего канала. Особенно важны витамины для детей, которые не получают энтеральное питание или получают его крайне мало.
Применяются внутривенные витамины достаточно просто. Они смешиваются с раствором внутривенных жиров. Дальше всё по схеме введения внутривенных жиров.
Здоровья вам и вашим детям.

Парентеральное питание. Правила отмены внутривенных аминокислот и жиров.
Итак, мы назначали парентеральное и состояние ребенка позволяет расширять объёмы энтерального питания.
Во-первых, с расширением энтерального питания выше трофических объёмов необходимо учитывать количество белков, жиров и углеводов в молоке или смеси и вычитать их при расчёте парентерального питания.
Во-вторых, если уровень жиров в энтеральном питании достигает 3-4г/кг/сутки или объём энтерального питания достигает 70% от суточной потребности ребенка, то внутривенные жиры необходимо отменить. Тут работает принцип, что раньше наступит.
В-третьих, если объём энтерального питания достигает тех самых 70%, то нужно отменить и внутривенные аминокислоты.
Что же касается внутривенных витаминов, то они очень логично отменяются вместе с внутривенными жирами.
Если состояние ребёнка позволяет довольно быстро расширять («агрессивно») объёмы энтерального питания, то допускается отмена внутривенных жиров и аминокислот при достижении объёма еды 50% от суточной потребности. Это позволит снизить риск так называемых госпитальных катетер-ассоциированных инфекций (об этом подробнее расскажем при разборе внутривенного доступа).
Внутривенная глюкоза отменяется, если потребность в инфузии достигает объёма менее 30-25мл в сутки.
Здоровья вам и вашим детям.

Про фортификаторы (усилители) грудного молока.
Как-то при энтеральном питании мы не учли ещё один способ увеличения калорийности питания.
Это использования усилителей грудного молока. Это добавлять в сцеженное грудное молоко специальные усилители, которые или увеличат концентрацию белка, или калорийность. Их на рынке РФ представлено немного, но все они работают. Способ довольно простой. Мама сцеживает молоко и добавляет фортификатор, затем или через зонд, или через шприц кормит ребёнка полученной смесью.
Данная методика актуальна для недоношенных детей, особенно родившихся с массой тела менее 1500г или для детей с тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью. Когда надо дать ребёнку меньший объем питания и увеличить калорийность рациона.
Основная беда этой методики – это то, что фортификаторы в условиях в стационарах для новорожденных не всегда доступны при закупке, так как не являются лекарственным препаратом.
Тут имеет значение либо заинтересованность родителей, которые сами будут покупать эти фортификаторы, особенно после выписки домой, либо включение стационаром усилителей в закупки. Как говорится, возможны варианты.
Здоровья вам и вашим детям и всего вам энергетического.

Про микро- и макроэлементы.
К макроэлементам относятся следующие химические элементы: натрий (Na), калий (K), кальций (Ca), хлор (Cl), магний (Mg), сера (S), фосфор (P). Для того, чтобы вещество называлось макроэлементом, необходима концентрация в организме 0,01% и выше. Когда речь идёт об инфузионной терапии и обмене минеральных веществ, обычно речь идёт о назначении макроэлементов.
К микроэлементам относят вещества, концентрация которых в организме менее 0,01%. Это цинк, медь, кобальт, йод, железо и многие другие.
Одним из самых значимых макроэлементов в инфузионной терапии является натрий. О нём и расскажем в следующей публикации.
Здоровья вам и вашим детям.

Про натрий. Начало.
Препаратов, с помощью которых можно дозировать натрий, великое множество. Но в практике неонатолога выделяют обычно три. Это раствор натрия хлорида 0,9% (очень часто называется физиологическим раствором), раствор натрия гидрокарбоната 4% или 5% (сода) и раствор натрия хлорида 10% (гипертонический раствор). Первые два препарата выпускаются на фармакологических заводах, ещё говорят официнальные (то есть препараты, которые можно реализовать в аптечной сети). И да, «официнальный», а не «официальный», тут ошибки нет.
10% раствор натрия хлорида для внутривенного введения не выпускается готовым для аптечной сети, что нередко является проблемой для отделений реанимаций новорожденных. Обычно препарат готовится в крупных аптеках при многопрофильных больницах и имеет очень короткий срок годности.
Почему проблема? При расчёте инфузионной терапии, парентерального питания для новорождённых огромное значение имеет объём вводимой жидкости. Очень часто новорождённому необходимы очень маленькие объёмы и если дозировать натрий 0,9% раствором, то усложняется дозирование глюкозы, аминокислот, жиров, что может быть крайне нежелательным. Затем гипонатриемия (когда уровень натрия в крови меньше 135-130 ммоль/л) очень тяжело компенсируется 0,9% раствором и можно создать все условия для того, чтобы «перелить» ребёнка жидкостью.
Если есть в отделении 10% раствор для внутривенного введения, то лучше натрий дозировать им в программе инфузионной терапии.
Здоровья вам и вашим детям.

Про натрий. Продолжение.
Классический «физиологический раствор» (раствор натрия хлорида 0,9%) используется во многих клинических ситуациях. Это и универсальный растворитель для различных лекарственных препаратов для внутривенного введения и препарат, доказавший свою эффективность, в ситуациях для быстрого восстановления объёма циркулирующей крови (так называемые болюсы).
10% раствор натрия хлорида можно использовать как источник натрия при парентеральном питании, так и при восстановлении уровня Na при гипонатриемии. Низкий натрий можно компенсировать как непосредственно 10% раствором, так и раствором разведённым стерильной водой для инъекций до 5% или 3%. Для восстановления уровня натрия в распоряжении врача имеются специальные формулы, которые позволяют относительно безопасно проводить лечение.
Повышенное содержание натрия в крови (гипернатриемия) – это очень опасное состояние, причин для которого довольно много, но самое главное не получить это состояния за счёт избыточного введения натрия новорождённому.
Низкий натрий в крови может привести к резкому угнетению сознания, которое если будет плохо поддаваться лечению, может привести к коме и гибели головного мозга. Если уровень натрия выше нормы, то это состояние очень тяжело поддается лечения и может привести к отёку и гибели головного мозга.
При назначении любого препарата, в том числе и «физиологического раствора», нужно помнить, что это лекарственный препарат и он может привести как к положительному, так и отрицательному эффекту.
Здоровья вам и вашим детям.

Про натрий.
В ответ на комментарий про гипернатриемию. Конечно, сама по себе гипернатриемия не приведёт к отёку мозга. Но при лечении гипернатриемии очень высок риск развития отёка мозга, особенно при быстром снижении натрия в крови.
Спасибо за грамотный комментарий.
Здоровья вам и вашим детям.

Про калий.
Калий – также относится к жизненно важным макроэлементам. Для дозирования калия обычно применяется препарат 4% раствор калия хлорида. Кроме того, что этот препарат источник калия, в нём содержится около 36% глюкозы. Это надо учитывать в ситуациях, когда этот препарата требуется вводить новорождённому в больших объёмах.
Следует отметить, что не рекомендуется вводить калий в программу парентерального питания в первые и вторые сутки жизни новорождённого.
Для коррекции гипокалиемии (низкий уровень калия в крови) или гиперкалиемии (соответственно, высокий уровень) желательно проверить уровень сывороточного калия. Здесь сделаем отметку, что уровень калия очень часто определяется по данным анализа на кислотно-основное состояние цельной крови у младенца и не всегда уровень калия достоверен по этому показателю. Поэтому дополнительный контроль уровня калия не помешает.
Ещё авторы канала настоятельно не рекомендуют для коррекции уровня калия применять препараты для лечения сердечной недостаточности у взрослых (панангин или аспаркам), которые противопоказаны у детей до 18 лет.
Здоровья вам и вашим детям.

Про кальций.
Ca – важнейший макроэлемент, который участвует во многих процессах обмена веществ организма. Традиционно, когда вспоминают про кальций, в первую очередь вспоминают про костную и мышечную системы.
При тяжёлом дефиците Ca могут развиться судороги, гиперкальциемия может привести к тяжёлой почечной недостаточности. И это не все проблемы, связанные с нарушениям кальциевого обмена.
У новорожденных для коррекции уровня кальция традиционно применяется 10% раствор кальция глюконата. Также в схемы парентерального питания может входить 10% раствор кальция хлорида. Но кальция глюконат применяется гораздо чаще.
Растворы кальция иногда могут взаимодействовать с различными лекарственными веществами и приводить к образованию нерастворимых соединений. Это может приводить не только к снижению эффективности лечения, но и к серьёзным побочным эффектом.
Следующая публикация откроет такую тему, как некротизирующий энтероколит. А к макро- и микроэлементам мы будем часто возвращаться.
Здоровья вам и вашим детям.