Продолжаем про нутритивную поддержку.
В предыдущей публикации мы разобрали идеальную нутритивную поддержку.
В этой публикации мы разберём одну из самых частых причин перехода ребёнка с грудного на искусственное вскармливание. Это лактазная недостаточность.
Если у ребёнка постоянно вздутие живота, жидкий стул с кислым запахом, постоянные кишечные колики, ребёнок плохо спит и плохо прибавляет в массе тела, то в большинстве случаев речь идёт о лактазной недостаточности.
Лактазная недостаточность – это состояние, связанное с невозможностью ребёнка переваривать молочный сахар, который называется лактоза. Молочный сахар переваривают ферменты лактазы, которых в организме ребёнка с лактазной недостаточностью вырабатывается крайне мало и это приводит к симптомам, описанным выше.
Истинная врождённая лактазная недостаточность, к сожалению, состояние, которое приводит к отказу от грудного молока и переводу на искусственное вскармливание.
Для питания таких детей используются смеси, которые не содержат лактозу, так называемые безлактозные смеси.
Другие проблемы, приводящие к отказу от грудного молока и как быть в этих ситуациях в следующих публикациях
Здоровья вам и вашим детям.
https://xn--r1a.website/neo_proof/64

Отвечаем на вопрос читателей и подписчиков.
После публикации о лактазной недостаточности поступил вопрос про препараты, содержащие лактазу. На рынке России присутствуют препараты «Лактазар» для детей и «Лактаза бэби», возможно есть и другие препараты, но суть не в этом.
На данный момент препараты лактазы в России зарегистрированы, как пищевые добавки, а не лекарственные средства. Мы уже не раз писали, что наш канал ведется действующими лицензированными специалистами. Из этого следует, что рекомендовать пищевые добавки мы не имеем профессионального права.
Более того, на данный момент мы не встречали исследований с высоким уровнем доказательности об эффективности добавления препаратов лактазы в грудное молоко при лактазной недостаточности у младенцев. Если такие исследования есть, то мы будем рады, если читатели поделятся с нами статьями, и мы исправим данную публикацию.
От себя добавим. При доказанной лактазной недостаточности на первом этапе можно попробовать препараты лактазы. Хуже, скорее всего, ребёнку препараты не сделают, может быть, даже помогут. Тут главное, если проявления лактазной недостаточности будут сохраняться, вовремя остановиться.
Здоровья вам и вашим детям.

Продолжаем про нутритивную поддержку.
Следующая причина отказа от грудного молока – это пищевая аллергия.
Сразу скажем, что в период новорождённости пищевая аллергия бывает крайне редко. Обычно это дети более старшего возраста.
Клинически чаще всего пищевая аллергия проявляется на коже младенца. Раньше это назывался диатез, а сейчас обычно называют атопическим дерматитом.
Если смена рациона кормящей матери на гипоаллергенную пищу не приводит к уменьшению проявлений аллергии, то это тревожный сигнал. Довольно часто ребёнка с грудного вскармливания в этих ситуациях приходится переводить на искусственное.
Ребёнка переводят на гипоаллергенные смеси. Обычно в названии такой смеси присутствует слово «гипоаллергенный». Иногда помогают смеси из козьего молока или на основе сои.
Если перевод на гипоаллергенную или соевую смесь не улучшил состояние ребёнка, то в этих ситуациях показаны смеси, в которых белок (полипептид) расщеплён на более мелкие белки (олигопептиды) или даже на аминокислоты. Такие смеси называются гидролизованными.
Ещё раз напоминаем, что мы не сторонники искусственного вскармливания, мы просто описываем ситуации, когда ребёнка приходится переводить на молочные смеси.
А к гидролизованным смесям в дальнейшем мы ещё вернёмся.
Здоровья вам и вашим детям.

Продолжаем про нутритивную поддержку у новорождённых.
Вспомним о неонатальном скрининге.
Как мы уже писали, обследование проводится в нашей стране на минимум 5 врождённых патологий. Из этих врождённых патологий фенилкетонурия и галактоземия требуют немедленного отказа от грудного молока, если пришёл положительный результат на одно из этих заболеваний.
Фенилкетонурия – это наследственное заболевание, связанное с накоплением в центральной нервной системе незаменимой аминокислоты фенилаланин. Это, если не отказаться от грудного вскармливания и не назначить специальные смеси, приводит к выраженной задержке умственного развития – олигофрении средней (имбецильность) или тяжелой (идиотия) степени.
Тактика при положительном скрининге на фенилкетонурию следующая.
Во-первых, немедленный отказ от грудного молока и перевод на специальные смеси без фенилаланина.
Во-вторых, обследование ребёнка генетиком для подтверждения или исключения фенилкетонурии. Конечно, если эта патология будет исключена, то можно будет вернуться к грудному вскармливанию.
О галактоземии расскажем в следующей публикации.
Здоровья вам и вашим детям.
https://xn--r1a.website/neo_proof/120

Продолжаем про нутритивную поддержку у новорождённых.
Немного о галактоземии.
Галактоземия – это наследственное заболевание, связанное с тем, что простой углевод галактоза (моносахар) в организме ребёнка не превращается в глюкозу и накапливается в органах и тканях ребёнка. Это, если не отказаться от грудного вскармливания и не назначить специальные смеси, при классическом течении заболевания приведёт к гибели ребёнка.
Откуда берётся в организме галактоза. При грудном вскармливании молочный сахар лактоза расщепляется на глюкозу и галактозу, поэтому тактика при положительном скрининге на галактоземию следующая.
Во-первых, немедленный отказ от грудного молока и перевод на специальные смеси без лактозы.
Во-вторых, обследование ребёнка генетиком для подтверждения или исключения галактоземии. Конечно, если эта патология будет исключена, то можно будет вернуться к грудному вскармливанию.
Здоровья вам и вашим детям.

Продолжаем про нутритивную поддержку у новорождённых.
Немного про зондовое питание.
У новорождённых довольно много состояний, когда питание можно осуществлять через желудочный зонд. Это могут быть глубокая недоношенность, тяжелые формы сердечной недостаточности, необходимость проведения искусственной вентиляции лёгких, как инвазивной, так и неинвазивной и многие другие причины.
Зонд можно ставить как орогастрально (через рот), так и назогастрально (через нос). Процедура постановки зонда довольно проста, потому что у новорождённых значительно меньше выражен рвотный рефлекс, а также очень большой надгортанник. Поэтому зонд просто продвигается через рот или нос и дальше с лёгкостью попадает в пищевод. Дальше зонд аккуратно продвигается по пищеводу пока не попадёт в желудок. Для измерения расстояния до желудка используют простую формулу – расстояние от козелка уха до мочки носа + расстояние от кончика носа до мечевидного отростка грудины.
Перед тем, как закрепить зонд, нужно убедиться, что зонд в желудке. Это будет либо видно сразу, когда по зонду самостоятельно поднимется столбик желудочного содержимого, либо присоединить к концу зонда шприц и активно эвакуировать желудочное содержимое.
Обычно у новорождённых зонд крепится лейкопластырем. Можно закрепить к щеке, верхней губе или нижней губе.
Здоровья вам и вашим детям.

Продолжаем про нутритивную поддержку у новорождённых.
Пришло время поговорить о таких терминах, как энтеральное и парентеральное питание.
Под энтеральным питанием современная медицина понимает питание которая в организм попадает либо через ротовую полость, либо в желудок через зонд или гастростому, либо через дуоденальный зонд, то есть речь идёт о питании, которое переваривается и всасывается в кишечнике.
Парентеральное питание, то есть питание, которое попадает в организм минуя кишечник. По сути, речь идёт о внутривенном питании. Для парентерального питания могут использоваться уже готовые растворы, сбалансированные по белкам, жирам, углеводам и другим питательным веществам. У новорождённых обычно смеси для парентерального питания готовят медсёстры из разных компонентов (препараты глюкозы, препараты аминокислот, жировые эмульсии, электролиты, витамины).
В следующий раз поговорим об особенностях энтерального питания у детей на ИВЛ (как инвазивной, так и неинвазивной).
Здоровья вам и вашим детям.

Особенности энтерального питания у детей на ИВЛ.
Вначале разберём ситуацию с доношенным ребёнком у которого нет шока, но ему по каким-либо причинам понадобилось проведение ИВЛ или NCPAP.
По понятным причинам питание проводится через зонд. Если есть у матери есть молоко, то ребёнок кормится сцеженным грудным молоком через зонд. Если же молока мало, то недостающие объёмы питания необходимо дополнять адаптированной молочной смесью.
Теперь по объёму питания. Авторы канала являются сторонниками довольно быстрого, можно сказать агрессивного энтерального питания в плане объёма. Придерживаясь довольно быстрого расширения питания, мы стараемся, чтобы ребёнок к третьим-четвёртым суткам жизни всю потребность в жидкости и энергии получал с энтеральным питанием. Таким образом сводится к минимуму инфузионная терапия и парентеральное питание.
Мы не призываем делать также, но очень хотелось бы, чтобы у практикующих читателей нашего канала ребёнок на ИВЛ или NCPAP при отсутствии противопоказаний с массой тела более 2500г при рождении получил объём первого кормления не менее 5мл, а концу первых суток жизни не менее 15мл.
В следующей публикации поговорим об особенностях грудного вскармливания у детей на ИВЛ.
Здоровья вам и вашим детям.

Особенности грудного вскармливания у детей на ИВЛ.
Сразу оговоримся, что у новорождённого ребёнка на ИВЛ есть только один способ – сцеженное материнское молоко через зонд.
Мама может сцеживать молоко либо в специально отведённой комнате для сцеживания, либо непосредственно рядом с ребёнком. Медицинский персонал реанимации должен только обеспечить стерильной посудой для сцеживания.
Непосредственно само кормление через зонд обеспечивает или медсестра, или обученная медицинским персоналом мать.
Про объёмы питания… Как мы писали раньше, в первые дни жизни новорождённого у матери довольно мало молока, что недостаточно для обеспечения ребёнка, который находится на ИВЛ, необходимыми питательными веществами. А потребность в энергии у такого новорождённого достаточно высокая.
В зарубежных реанимациях узаконено донорское молоко. В нашей стране СанПиН не позволяют кормить ребёнка донорским молоком, поэтому ребёнок на ИВЛ после того, как получит материнское молоко докармливается смесью до нужного объёма. Когда у матери становится достаточно молока необходимость в докорме исчезает сама по себе.
Важно! Если есть возможность хоть немного дать материнского молока, пусть 1мл или даже 0,3мл, то это необходимо сделать.
Дальше мы поговорим об особенностях энтерального питания у недоношенных детей.
Здоровья вам и вашим детям.

Особенности энтерального питания у недоношенных детей.
Недоношенные дети в сроке гестации менее 34 недель, по другим данным менее 32 недель в первые дни жизни обычно получают питание через зонд даже без дыхательной поддержки. Это связано с тем, что ребёнок не может в силу незрелости синхронно сосать, глотать и дышать. Такая синхронность созревает к 32-34 неделям гестации.
Кроме этого, пищеварительная система не способна в первые дни жизни усваивать достаточные объёмы энтерального питания. Это связано с тем, что желудок, кишечник и пищеварительные ферменты ещё не готовы к большой пищевой «нагрузке».
Это с одной стороны. С другой стороны, если ребёнка, у которого нет противопоказаний к энтеральному питанию, не кормить с первых суток жизни, даже если он весит 500г, то повышается риск различных нарушений пищеварения и даже риск некротизирующего энтероколита. Кстати, некротизирующему энтероколиту можем посветить несколько публикаций.
Как уже понятно из вышесказанного, энтеральное питание у новорождённых – это сложная проблема, которая требует особого подхода со стороны медицинского персонала.
Конечно, предпочтение следует отдавать грудному вскармливанию и только в ситуациях, когда не хватает материнского молока докармливать специальными смесями для недоношенных.
Для более детального изучения этой проблемы рекомендуем ознакомиться с федеральными клиническими рекомендациями «Энтеральное вскармливание недоношенных детей»
От себя добавим, что отделения по выхаживанию недоношенных детей должны для себя разработать свой собственный алгоритм по энтеральному питанию. Это могут быть несколько отделений. Но важно единообразие подхода в рамках хотя бы одного отделения.
Почему это важно. Есть одно «древнее» исследование, в котором сравнивались отделения, где был действующий алгоритм энтерального питания и где не было. Осложнений и некротизирующего энтероколита было меньше в отделениях, которые чётко работали по алгоритму.
В следующей публикации поговорим о так называемом трофическом питании.
Здоровья вам и вашим детям.

С точки зрения практикующих врачей выскажем своё мнение.
Начиная с 2012 года, то есть уже десятый год, мы законодательно обязаны выхаживать детей с 22 недель или с массой тела 500 и более грамм.
За это время уменьшились летальность и инвалидизация в группе детей 1000-1499г. Это говорит о том, что качество помощи и технологии выхаживания значительно улучшились. Более того показатели летальности и инвалидизации в группе детей 750-999г практически сопоставимы с показателями группы детей 1000-1249г до 2012 года. Получается то, что 42,1% опрошенных хотят лишить шансов на жизнь группу детей, рождённых с массой тела менее 1000г.
В опросе участвовали как детские специалисты, так и акушеры-гинекологи и высказались о бесперспективности выхаживания детей с массой тела при рождении 500-749г 52,9% специалистов, то есть больше половины. А авторы канала считают, что для снижения летальности у «нежизнеспособных» детей с массой тела 500-749г ещё есть резервы, как со стороны акушерской службы, так и неонатальной. На нашем канале много постов посвящены основным проблемам летальности и инвалидизации у недоношенных, таким как СДР и ВЖК. И, заметьте, что на этапе внутриутробного существования ребёнка, у акушера-гинеколога довольно много способов, как снизить летальность, так и улучшить качество жизни у «экстремала» (на сленге это одно из самых безобидных названий ребёнка с ЭНМТ).
Мы считаем, что нужно совершенствовать помощь детям с массой тела менее 1000г и делать всё зависящее от нас специалистов, чтобы «экстремалы» не только меньше умирали, но и среди них было меньше инвалидов. Если наш канал хоть немного в этом поможет, то мы трудимся не зря.
Здоровья вам и вашим малышам.
https://xn--r1a.website/mediamedics/3001

Если полистать наш канал, то с этого поста мы описываем пути профилактики тяжёлых осложнений недоношенности, как внутриутробно, так и после рождения.
https://xn--r1a.website/neo_proof/74

Ну и с этой публикации, опубликованной около года назад, наше мнение не изменилось.
Здоровья вам и вашим детям и всего вам стабильного
https://xn--r1a.website/neo_proof/19

Поговорим о трофическом питании.
Под трофическим питанием понимают минимальное энтеральное питание, которое практически не обеспечивает ребёнка значимым количеством энергии, не учитывается в суточном объёме жидкости и объём составляет не более 25мл/кг/сут.
Основная задача трофического питания – при плохой переносимости энтеральной нагрузки ребёнком, обеспечить желудочно-кишечный тракт хоть какими-то питательными веществами, сохранить работу кишечника в экстремальных условиях и профилактировать повреждение внутренней стенки желудка и кишечника. Обычно это проводится у детей меньше 32 недель гестации.
Трофическое питание можно проводить хоть сколько угодно долго. Но… Авторы канала считают, что как только ребёнок стал хорошо усваивать трофическое питание, необходимо со следующих суток начать расширять объём питания на 10-25мл/кг/сут ежедневно. Наше мнение подтверждается и мультицентровым исследованием (уровень доказательность A – самый высокий уровень доказательности). Мы ещё раз напоминаем, что лучше, когда энергия и питательные вещества попадают через желудочно-кишечный тракт, то есть энтерально.
В следующий раз расскажем об остаточном объёме питания и как часто его нужно контролировать.
Здоровья вам и вашим детям.

Теперь об остаточном объёме питания.
При зондовом питании есть возможность контролировать сколько же ребёнок усвоил еды. В идеале в желудке не должно остаться молока или смеси перед следующим кормлением или остаться незначительное количество практически переваренной еды. Но так, конечно, бывает не всегда, особенно у глубоко недоношенных детей. Поэтому и разработаны определённые алгоритмы по правилам зондового питания.
При трофическом питании не учитывают остаточный объём питания и продолжают кормить ребёнка минимальными порциями.
Если же объём разового питания больше, чем при трофическом, то допустимый остаточный объём непереваренного или частично переваренного молока (смеси) составляет 1/3 от количества (есть данные, что можно до 1/2), которое получил ребёнок. Помимо молока или смеси в остаточном объёме допустимо небольшое количество желчи и желудочного сока.
В некоторых ситуациях в остаточном объёме может быть достаточно большое количество желудочного сока и может напугать медицинский персонал, что приведёт к сокращению или отмене питания. Но большое количество желудочного сока говорит как раз о том, что ребёнок готов усваивать бОльшие объёмы питания, так как вырабатывает достаточное количество пищеварительных ферментов. Поэтому сокращение объёма питания в таких ситуациях ошибочно.
Ещё бОльшей ошибкой является утилизация остаточного объёма (речь идёт об 1/3) с примесью или без примеси желудочного сока, так как мы лишаем ребёнка выработанных им пищеварительных ферментов. Поэтому остаточный объём из шприца нужно вернуть обратно и дать ребёнку запланированный объём кормления.
В большинстве случаев контролировать остаточный объём питания нужно не более 2-3 раз в сутки, но и про индивидуальные случаи не стоит забывать. Хотя, если всё выполняется правильно, то индивидуальных случаев бывает крайне мало.
Здоровья вам и вашим детям.

Теперь о парентеральном питании.
При невозможности полноценного энтерального питания ребёнку необходимо давать энергию внутривенно. Это дети с врождёнными пороками желудочно-кишечного тракта, дети, которым требуется проведение интенсивной терапии, ну и практически все дети меньше 32-34 недель гестации в первые 7-14 дней жизни. Самый простой способ дать энергию – это вводить внутривенно растворы глюкозы.
Для начала развенчаем некий миф. Для отечественных препаратов глюкозы в качестве стабилизатора используют хлористоводородную кислоту (соляная кислота с уроков химии), чтобы снизить рН до 3-6. И долгое время бытовало (и бытует) мнение среди специалистов, что именно отечественные растворы глюкозы способствуют метаболическому ацидозу у недоношенных детей (рН крови менее 7,2-7,3) и затрудняют их выхаживание. А за рубежом используют декстрозу и поэтому ацидозов при выхаживании недоношенных за границей меньше. Начнём с того, что декстроза – это синоним глюкозы. Если мы посмотрим на зарубежные препараты глюкозы, то посмотрев на состав, мы увидим следующее: действующее вещество – глюкозы моногидрат (декстрозы моногидрат) и рН 3,5-5,5 и нет указания на стабилизатор, который снижает рН. То есть, вполне сопоставимые с отечественными растворами глюкозы данные. Кстати, в отечественных препаратах глюкозы также указан декстрозы моногидрат.
По мере совершенствования выхаживания недоношенных детей ацидозов при введении внутривенно препаратов глюкозы, как отечественных, так и зарубежных, стало значительно меньше. Так что соляная кислота здесь не при чём.
В следующей публикации мы ещё поговорим о глюкозе.
Здоровья вам и вашим детям.

Продолжим про глюкозу.
Для парентерального питания глюкоза выпускается в виде 5%, 10% и 40% растворов. В практике неонатолога все эти препараты используются.
Глюкоза как энергетический субстрат обеспечивает 4ккал/1г вещества и при парентеральном питании обеспечивает 50% и более всей необходимой энергии новорождённому ребёнку. И, конечно, глюкоза – это простой углевод.
Существует много способов дозирования глюкозы. Глюкозу можно дозировать в г/кг/сут, можно в мг/кг/мин. В некоторых отделениях принято разводить глюкозу до 12, 14 и любых других процентов, так тоже можно.
При инфузии глюкозы необходимо контролировать уровень глюкозы крови. Если уровень глюкозы в допустимом диапазоне 3,0-8,0 ммоль/л, то ежедневно можно увеличивать концентрацию вводимой глюкозы. У детей с ЭНМТ нередко допустимым считается уровень глюкозы крови до 10ммоль/л, в некоторых ситуациях и до 12 ммоль/л, но это уже удел отделений реанимации новорождённых и требует определённого клинического умения от реаниматолога.
Если ребёнок получает объём питания больше трофического, то при расчёте глюкозы для внутривенного питания обязательно учитывается количество глюкозы в еде.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные белки.
Конечно, одной глюкозой сыт не будешь. Практически во все схемы парентерального питания входят аминокислоты, материал из которого строится белок.
В классическом парентеральном питании аминокислоты назначаются калорийным методом. Что это означает? Это значит, что на каждые 1 белковую килокалорию должно приходиться не менее 10 небелковых килокалорий. Так считали ещё около 15-20 лет назад. И так надо считать, если вдруг нет специального препарата аминокислот для новорождённых детей. В настоящее время на рынке России представлен только один препарат, адаптированный для новорождённых. В нашей ситуации мы не будем рекламировать препарат, чтобы не было конфликта интересов, но специалисты поймут о каком препарате идёт речь.
Так вот, препарат аминокислот, адаптированный для новорождённых, рассчитывается в г/кг без учёта небелковых калорий. С одной стороны это удобно, с другой – у врача появляется возможность дать ребёнку быстро и безопасно необходимый строительный материал. Это позволяет ускорить восстановление ребёнка во время и после критических состояний.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные белки. Продолжение.
На почту neo.proof@bk.ru от читателя пришёл вопрос следующего содержания: «Учитываются ли внутривенные аминокислоты при расчёте суточного калоража парентерального питания?»
Логика вопроса нам понятна, потому что белок это в первую очередь строительный материал и в энергетическом обмене участвует в меньшей степени, чем жиры и углеводы.
Ответ на этот вопрос достаточно прост. Если посмотреть на состав любого продукта, в том числе и грудного молока, то в общем количестве энергии белки учитываются и составляют также как и углеводы 4 ккал в 1 г.
Также, если посмотреть на готовые растворы для парентерального питания у взрослых, белковые калории там тоже учитываются.
На вопрос читателя можем ответить утвердительно – внутривенные аминокислоты при расчёте суточного калоража парентерального питания учитываются.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные белки. Продолжение.
Аминокислоты ребёнку можно давать двумя разными способами и оба имеют право на существование.
Первый – добавлять препарат аминокислот к раствору глюкозы и таким способом проводить парентеральное питание.
Второй – проводить инфузию аминокислот в отдельном шприце и перемешивать с глюкозой через специальный инфузионный тройник.
Первый способ достаточно прост и его лучше всего применять, когда у ребёнка стабильный уровень глюкозы крови.
Второй способ лучше применять, когда уровень глюкозы нестабилен и в течение суток приходится несколько раз менять концентрацию раствора глюкозы. Это позволит каждый раз не вскрывать новый флакон препарата аминокислот и экономичнее в определённых ситуациях.
В следующих публикациях расскажем про внутривенные жиры.
Здоровья вам и вашим детям.

Про внутривенные жиры (липиды). 10% или 20%.
Появившись в неонатальной практике, внутривенные жиры изначально применялись неправильно. Даже среди специалистов бытовало мнение, что внутривенные жиры больше годятся для ухода за обувью и одеждой из кожи. Но с внедрением протоколов и алгоритмов парентерального питания препараты внутривенных липидов позволили улучшить качество жизни и позволить выжить бОльшему количеству детей.
На отечественном рынке препараты внутривенных жиров довольно широко представлены и все они допускаются для применения у новорождённых. Мы же разберём какая концентрация растворов 10% или 20% липидов предпочтительнее у новорождённых.
Ответ однозначен. Более сбалансированные по составу и более оптимальные для применения у новорождённых препараты с концентрацией 20%. К тому же более концентрированный препарат позволяет обходиться меньшими объёмами и легче регулируется объём внутривенно вводимой жидкости.
Здоровья вам и вашим детям.