Пациент 45 лет, пришёл на плановый приём. При осмотре шрам от стернотомии (в анамнезе редкая кардиохирургическая операция, каких на момент съмки ЭКГ в мире было сделано всего 18). Что на ЭКГ?
anonymous poll

Фибрилляция предсердий, полная AV блокада – 50
👍👍👍👍👍👍👍 35%

Артефакты изолинии – 46
👍👍👍👍👍👍 32%

Фибрилляция желудочка в сочетании с синусовым ритмом – 46
👍👍👍👍👍👍 32%

👥 142 people voted so far.

На ЭКГ зафиксирована фибрилляция правого желудочка одновременно с синусовым ритмом и нормальным сокращением левого желудочка у пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Сосуществование двух несовместимых в обычных условиях ритмов стало возможным из-за проведённой пациенту операции исключения правого желудочка.

При этом на одном из этапов выполняется операция Фонтена: отсечение полых вен от правого предсердия и лёгочной артерии от ПЖ с последующим формированием прямого анастамоза между полыми венами и лёгочной артерией. Т.о. правые камеры сердца исключаются из кровотока и венозная кровь из полых вен поступает напрямую в ЛА.
После этого производится дальнейшая изоляция ПЖ: отверстие трикуспидального клапана закрывается заплатой, ПЖ отсекается от ЛЖ, дефекты стенки ПЖ также закрываются заплатой. ПЖ оказывается механически изолирован от других отделов сердца и возникающие в нём аритмии не оказывают влияния на работу левых отделов.

Обсуждение случая можно почитать в фейсбуке по ссылке:

Дифдиагностика тахикардии с широким QRS. Алгоритм Бругада

Стадии инфаркта миокарда на ЭКГ
#ИМ #ОИМ #ОКС

Женщина 68 года.
Жалоб нет. Проходит плановое обследование. На эхо-КГ без патологии.
На ХМ-ЭКГ: ЧССсред.-82. ЧССмин-33, ЧССмакс-116 в мин. В дневные часы (по дневнику пациента "отдых") единичные эпизоды АВ-блокады 2ст.Мобитц-1. АВ-блокада 1ст (PQmax. 231). Ночью (по дневнику "сон") АВ-блокада 2ст.Мобитц-1, большое количество эпизодов АВ- блокады 2ст. с проведением 3:2 и 2:1. Консультированна аритмологом, рекомендовано динамическое наблюдение (1 раз в 6 мес. ХМ-ЭКГ).
На нижепредставленных фрагментах суточного монитора АВ-блокада IIст.с проведением 2:1 и 3:1.

AV-блокада 2 ст. Moбитц 1.

- прогрессивное удлинение интервала PR, кульминацией которого является непроведенный зубец Р.
- интервал PR самый длинный непосредственно перед выпадением
- интервал PR самый короткий сразу после непроведенного Р.

Особенности AV блокады 2-ой ст. Мобитц I

- Интервал PP остается относительно постоянным
- Наибольшее увеличение продолжительности интервала PR, как правило, между первыми и вторыми циклами.
- Интервал RR постепенно сокращается с каждым циклом.
- Паттерн Венкебаха имеет тенденцию повторяться в группах P/QRS в соотношении 3: 2, 4: 3 или 5: 4.

Механизм
Мобитц I обычно обусловлен обратимым блоком проведения на уровне АВ узла.
Клетки AВ-узла имеют тенденцию к постепенному замедлению проведения импульса от предсердий до тех пор, пока импульс полность не блокируется. Это отличает их от клеток системы Гис-Пуркинье, которые имеют тенденцию внезапно и неожиданно "выходить из строя" (т. е. происходит блокада типа Мобитца II).

Причины феномена Венкебаха
Препараты: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, амиодарон
Повышенный тонус блуждающего нерва (например, у спортсменов)
Нижний ИМ
Миокардит
После операции на сердце.

Клиническое значение АВ блокады: 2 степень, Мобитц I

Moбитц I обычно представляет собой доброкачественный ритм, вызывающий минимальные гемодинамические нарушения и с низким риском прогрессирования до блокады сердца третьей степени.
Бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении.
Пациенты с симптомами обычно отвечают на атропин.
Постоянная стимуляция требуется редко.

#авблокада

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада (АВ-блокада) – нарушение функции проводимости, выражающееся в замедлении или прекращении прохождения электрического импульса между предсердиями и желудочками и приводящее к расстройству сердечного ритма и гемодинамики.

В зависимости от уровня, на котором развивается нарушение проведения электрического импульса, выделяют проксимальные, дистальные и комбинированные атриовентрикулярные блокады. При проксимальных АВ-блокадах проведение импульса может нарушаться на уровне предсердий, АВ-узла, ствола пучка Гиса; при дистальных – на уровне ветвей пучка Гиса; при комбинированных – наблюдаются разноуровневые нарушения проводимости.

С учетом продолжительности развития атриовентрикулярной блокады выделяют следующие её формы:
- острую (при инфаркте миокарда, передозировке лекарственных средств и т. д.)
- интермиттирующую (перемежающуюся) например, при ИБС, сопровождающейся преходящей коронарной недостаточностью)
- хроническую формы.

#авблокада

По электрокардиографическим критериям (замедление, периодичность или полное отсутствие проведения импульса к желудочкам) различают три степени атриовентрикулярной блокады:

- 1 степень (равномерное удлинение PQ во всех комплексах, все Р проводятся на желудочки, выпадения QRS нет)
- 2 степень
--тип 1 Мобитца (AV блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха) - постепенное нарастание PQ, завершающееся выпадением QRS.
--тип 2 мобитца (внезапное одиночное выпадение QRS при нормальных (реже - равномерно удлинённых) PQ до и после выпадения)
-- 2:1; 3:1 (первая цифра - общее количество Р, вторая - сколько из них провелось на QRS)
--субтотальная AV блокада (4:1; 5:1 и более). По некоторым источникам блокаду 3:1 тоже относят к субтотальной
- 3 степень (полная AV блокада) - ни один из синусовых Р не проводится на QRS. Поддержание жизни возможно только при наличии активности замещающих водителей ритма II-III порядка (как правило это желудочковый ритм) либо искусственного водителя ритма (ЭКС)

Место субтотальной блокады в классификации по разным источникам варьируется. Некоторые авторы относят ее к AV блокаде 2 степени (крайней её выраженности), другие выделяют её как некую промежуточную стадию, не относящуюся к какой либо степени но располагающуюся в классификации между степениями 2 и 3.

Субтотальная AV блокада подразумевает наличие длительного эпизода синусового ритма, в котором лишь единичные Р проводятся на QRS, в то время как подавляющее большинство Р остаётся без проведения. На фоне субтотальной AV блокады часто активируются водители ритма II и III порядка (замещающий ритм из AV соединения или желудочков)

В том случае, если на фоне нормального проведения на желудочки или AV блокады низких степеней внезапно возникает эпизод, в котором не проводится несколько (обычно 3 и более) Р подряд, он может быть назван эпизодом полной AV блокады.

#авблокада

AV блокада I степени – атриовентрикулярная проводимость замедлена, однако все импульсы из предсердий в итоге достигают желудочков. На ЭКГинтервал P-Q удлинен > 0,20 секунд.
AV блокада первой степени в подавляющем большинстве случаев клинически ничем не проявляется (существуют исключения - см ниже).
Часто встречается у молодых людей, особенно в ночное время и периоды покоя днём на фоне синусовой брадикардии, как проявление ваготонии. При ФН обычно проходит.
При наличии AV блокады I степени в старшем возрасте, особенно при нарастании PQ при ФН, следует исключать ИБС и другие органические причины нарушения проведения.

#авблокада