Предварительно согласован вебинар на эту же тему на обучающем портале GE Health Care в будущий вторник 28 апреля, в 16:00. Дополнительную информацию по нему выложу ближе к событию. Вебинар, в значительной мере, будет повторением этой лекции. Однако сам формат подразумевает возможность он-лайн общения через вопрос-ответ. Возможно, кому-то это также будет интересным.

Вебинар по огранизации работы оделения состоится во Вт 28 апреля. Начало в 16:00 по московскому времени. Думаю, что некоторая модификация материала все же будет. Ссылка для регистрации на вебинар: https://events.webinar.ru/GEHealthcare/4448272

Случай 271. #ГруднаяКлетка #КТ #ОбучающиеМатериалы
Наша клиника не включена в систему COVID-стационаров. Что никак не отменяет тот факт, что такие пациенты у нас есть. Каждый день до 20-30 только выявленных вирусных пневмоний. Это вряд ли является неожиданным. Тяжелых пациентов переводим. Легкие случаи, а также сомнительные остаются у нас под наблюдение. Кроме того, есть некоторое количество пациентов с очень тяжелой сопутствующей соматической патологией, которых оставляем у себя и занимаемся лечением на месте.
Все это дает некоторый набор наблюдений, которые не фигурируют в лекциях и методических рекомендациях. Практика показала, что на ранних стадиях заболевания и специалисты из COVID-центров не всегда готовы диагностировать такие случаи. Они не готовы. А всем остальным это делать необходимо, поскольку это влияет на первичные противоэпидемические мероприятия в отделениях с соматическими пациентами. Это же влияет и на тактику назначения контрольных исследований. Поэтому, как и анонсировал, постепенно выложу небольшую подборку тех наблюдений, которые уже позволяют делать какие-то тактические и организационные выводы. Все они пойдут под рубрикой «Случай 271» для лаконичности.

1. Мужчина, 61 год. Слабость, одышка. Температура не повышается, легкое покашливание. При первичной КТ выявляется два «нежных очага» (илл. 1-1 и 1-2). Очаги увеличиваются в размерах и плотности через двое суток. Кроме этого появляется масса новых, совершенно типичных для вирусной пневмонии очагов (илл. 1-3). А еще спустя некоторое время приходит положительный тест ПЦР на COVID-19.
Тут и далее часть иллюстраций будет в тонких слабах (5-7 мм) minIp, на которых очаги видны отчетливее при поиске и демонстрации.

Разница между КТ 2 суток. Очаги отмечены стрелками

Разница между КТ 2 суток. Очаги отмечены стрелками

Контрольная КТ. Множество дополнительных очагов (стрелки)

2. Женщина, 64 года. На 3-и сутки пребывания в больнице по поводу терапевтической патологии повышается температура до 38°С, сухой кашель. Сатурация О2 снижается до 91%, повышается С-реактивный белок с 26 до 60. Выполняется КТ грудной клетки. Имеется одиночный очаг ближе к зоне корня, который увеличивается в размерах через 2 суток на контрольной КТ (илл. 2-1). Кроме того, появляется большое количество новых очагов (илл. 2-2). Пациентка переводится в профильный стационар, позже получаем подтверждение по COVID-19

Первичная и контрольная КТ

Контрольная КТ, множество дополнительных очагов

Случай 272. #мозг #КТ #ОбучающиеМатериалы
COVID-19 окончательно переполнил все информационные каналы. Потому пора о чем-то менее модном, но не менее актуальном.
Стандартная ситуация. Пациент с ЧМТ. Имеются САК и субдуральные гематомы (илл. 1). Нейрохирурги активно настаивают предоставлять им информацию об объеме гематомы. Немногие счастливчики из нас имеют плагины для корректного расчета объема объектов сложной конфигурации. Всем остальным приходится пользоваться либо формулой расчета объема овоида:

V = A•B•C•Пи/6

где A, B и С - три диаметра. Упростив число Пи мы получаем несколько более привычный вариант:

V = A•B•C/2

Более чем очевидно, что субдуральная гематома справа совсем не овоид. Возникают всякие творческие начинания, применение каких-то скидок плюс/минус. Получается некий вариант (илл. 2).
Строго говоря, расчет объема такой фигуры без специального инструментария дело крайне хлопотное. При наличии контакта с нейрохирургами проще убедить их довольствоваться максимальной толщиной + смещением срединной структуры.
Впрочем есть иной способ. Он не лишен ошибки, но гораздо надежнее, чем попытка вписать гематому из этого примере в овоид. Иллюстрация 3.
Для неподготовленного цифра получается внушительной. Поэтому в данном примере я сделал частичную проверку, которая показывает, что 122 мл значение существенно более честное, чем 15 мл. Что сделает нейрохирург, увидев цифру 122 мл? Правильно, будет шуметь, что теперь он должен оперировать, а оперировать в данном случае не требуется. Поэтому возвращаемся к первичному предложению - считаем толщину. Все прочие «на глазок» не работают от слова совсем.

Пациент с ЧМТ. Справа субдуральная гематома не только накрывает весь конвекс полушария, но имеет затеки на его медиальную и базальную поверхности. При этом и клинически, и по степени смещения срединных структур положение вполне терпимое

Применение формулы с поправкой на то, что это не совсем овоид, дает приемлимые 15 мл. Все рады и спокойны

Более честный способ. Само полушарие несколько больше напоминает овоид, чем гематома (обведено зеленым). Внутренняя часть мозгового черепа для него (между конвексом, фальксом и наметом мозжечка) имеет сходную форму кривого овоида (обведено красным). Объем каждого из них считаем по стандартной формуле и вычитаем «зеленое» из «красного». Полученная разница и есть объем субдуральной гематомы. В данном случае 122 мл (!)

Самый точный способ - измерить площадь на каждом срезе и перемножить полученную сумму на толщину среза. Адов труд. Потому я сделал это только для 1/5 объема головы (между оранжевыми линиями). Полученная фигура напоминает «чепчик», что вполне ожидаемо. Объем «чепчика» составляет почти 22 мл. Если такое измерение провести по всей голове, то итоговая цифра будет существенно ближе к 122 мл, нежели чем к 15 мл

Случай 273. #скелет #рентген #КТ #ОбучающиеМатериалы
Пример не простого с точки зрения диагностики перелома шейки бедра. Пациентка Р., 83 г. за сутки до поступления упала дома. Доставлена скрой помощью с болями в области правого тазобедренного сустава. Предварительный диагноз перелом шейки бедра. На рентгенограмме перелом увидеть сложно, даже если «поиграть» окном (илл. 1), т.к. нет главного признака перелома - смещения фрагментов. Надо отдать должное рентгенологу, который сумел это сделать (про смещение уже лишнего написал).
Травматологи бурно отреагировали на ситуацию и назначили КТ (илл. 3-5). Где собственно ситуация и подтвердилась.

Рентгенография при поступлении. Линия излома (стрелки) едва различима

Описание рентгенографии

КТ, MIP тонким пакетом. Травматологи и тут упирались, что перелом имеется

Линия излома видна и поперечной плоскости, что является важным доказательствам истинности изменений

Наконец, важный симптом - наличие мелкого костного фрагмента из кортикального слоя по задней поверхности кости (стрелка). Это является необходимым дополнительным критерием для уверенной постановки диагноза. Кроме того, позволяет говорить о том, что перелом острый. В стадии срастания перелома и, тем более, после ее завершения эти мелкие фрагменты подвергаются резорбции