Записки анестезиолога-реаниматолога
3.35K subscribers
14 photos
243 links
Борьба за жизнь,смерть, кровь, пот, и слезы.Изнанка работы практикующего анестезиолога-реаниматолога.
Неафишируемые факты.Хроники от первого лица ✔️
https://pronarkoz.ru


Свои вопросы и истории : @anesthesist_bot
Это единственный бот для связи.
Download Telegram
📣Всем здоровья!
Обновленный формат постов
с возможностью комментирования.
А так же, прямого захода хоть с мобилки
хоть с дескопа.

Пост, про нелегкий выбор, который каждый раз
стоит перед экстренной операцией.
Полный жедудок- и механическая подготовка,
один из первых аспектов, что держит на контроле анестезиолог-
реаниматолог перед экстренной операцией.
Да и не только перед экстренной...
Всем здравия!
Вопрос от подписчика: какая самая простая анестезия?
Ответ: терминальная. Самый простой и доступный метод. Сделать его сможет даже школьник.
Нет,я серьезно😉!

Производится путем смазывания, распыления или накапывания раствора анестетика на слизистую оболочку. Соответственно, анестезия действует только в пределах слизистой. Применяется в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии..

Раньше в качестве фаворита, среди местных анестетиков, использовался кокаин.

Но не мне Вам объяснять, судьбу кокаиновую…В отечественной медицине использовался пиромекаин, дикаин(2мл-1% раствор).

К промежуточной форме можно отнести анестезию хлорэтилом. И я застал времена, когда вскрывали карбункулы и фурункулы после обработки тканей хлорэтилом. На данный момент его формы широко используют в спортивной медицине.
Приветствую друзья!
Сегодня будет не совсем обычный пост.
Вернее пост обычный, а вот площадка не совсем: не телеграммовская.
Все дело в том, что в процессе известных событий, приходилось
длинные посты то разбивать на части то публиковать в teletype.
Пишут боту, что часть ранее опубликованных постов так
и не открывается в telegraph …

В связи с этим принято непростое решение: собрать
все «портяночные» посты в одном месте.

Все новые «длинные» будут так же публиковаться на внешней площадке.
Это решение продиктовано еще и вопросами раскрутки канала.
В канале короткие заметки и инные форматы.
И как говорит гарант, спасибо за понимание.
Новый пост о мгновенной карме
Своровал-в реанимацию попал
​​Доброго здоровья!
Сегодня прибавил себе седых волос…
Ребенок: 1 год 10 месяцев. Диагноз: открытая-черепно-мозговая травма.
Ушиб головного мозга… Доставили по линии санитарной авиации.
При наличии нейрохирургических коек в детской областной больнице,
все всегда везут к нам. И хотя нет понятия детский анестезиолог –реаниматолог, но дети, таки это не наш профиль. Особенно не мой. Я ничего не боюсь, кроме трех категорий больных: беременные, дети и ..врачи. Лучше проведу анестезии 10 взрослым чем одному дитю…
Необходимо оперировать. Но, высокоумный реаниматолог, сопровождавший дите, зная, что предстоит срочная операция, разрешил мамочке покормить малыша. Полный желудок.
Отсрочить операцию нельзя, ребенок загружается. Шуровать желудочным зондом- подъем внутричерепного давления…


Берем в операционную. Индукция старым добрым фторотаном, (севофлюрана нет с нового года) на фоне приема Селика. Хирургическая стадия-100%.
Кубик фентанила- интубация. Щель не вижу Признаки ларингоспазма. Падение сатурации, чую по моей спине струится пот. Релаксанты короткого действия запрещены ( хотя в описании и листенона и дитилина я таковых не обнаружил), но они на 100% противопоказаны при зчмт/очмт .. Секунды растягиваются, аппаратура пищит.


Я с упорством осла, держу ларингоскоп в ротоглотке. Давай же расслабляйся. Поймал момент, когда голосовые связки ослабли, ввожу интубационную трубку, сестра выводит проводник. ИВЛ. Дыхание проводится симметрично. Сатурация 100%.
Далее бритье волосиков на голове укладка, операция, транспортировка в реанимацию…
На самом деле, ребенок- это не маленький взрослый. Есть ряд радикальных физиологических и анатомических.


-Новорождённые и младенцы обладают пропорционально большим языком и головой, суженными носовыми ходами, длинным надгортанником, а вот шея и трахея-короткие.
И-за этого новорожденные и младенцы до полугода дышат практически только носом. Самым узким местом является гортань на уровне перстневидного хряща, у взрослого – голосовая щель.
Интубация требует очень деликатного подхода: отек в 1 мм, вызывает более тяжкие последствия из-за узости трахеи.


- Избежать возникновения ларингоспазма можно экстубируя либо в состоянии ясного сознания, либо наоборот: на фоне глубокой анестезии. Я за первый подход.
-При введении миорелаксантов короткого действия() сукцинилхолина) дети больше подвержены с сердечным аритмиям, гипергликемии, злокачественной гипертермии, отказ синусового узла, рабдомиолиз, миоглобинемии…


-Растяжимость легких низкая, недостаточное количество альвеол, грудная клетка наоборот растяжима. Это приводит к низкой остаточной емкости легких-а в конечном итоге-запасы кислорода в период апноэ (отсутствие дыхания) крайне ограничены.
-Риск развития злокачественной гипертермии, как и гипотермии высок.
-Невыраженность периферической венозной сети. Особенности катетеризации вен и артерий.


Ну и еще: в отличии от взрослого, собрать анамнез полноценно, часто неудается. Хорошо, если есть рядом мама и мама адекватная.
Имеено поэтому, анестезия хоть в 20 раз,как в первый раз.
​​Больная, 85 лет.Предоперационный диагноз: гигантская ущемленная пупочная! Грыжа. Перитонит.
Время операции 3 часа 50 минут.

Анестезиологическое пособие: сочетанная анестезия. Тотальная внутривенная анестезия (ГОМК,+ кетамин + фентанил ) + эпидуральная (морфин). На фото вес грыжевого содержимого - 9.1 кг.

Носила 20 лет, пока совсем невмоготу стало. Долго не соглашалась на операцию, пока совсем не припекло.12 дней в РАО. Из клиники ушла своими ногами.
​​Всем здоровья!
Все достижения и победы в анестезиологии оплачены кровью и смертью!

Классическую школу уничтожают, в угоду коммерции и ввиду бездарности руководства. Учёба должна быть, но она на базе своей же операционной…Вот отуда и такие ситуации!

Спотыкаются молодые доктора на ровном месте.
Привезли больного с района по санитарной авиации. Диагноз :флегмона дна рта. Три дня назад бывшая акушерка в районе удалила премоляр — №15.

Стоматолога оптимизировали два года назад, Вместе с поликлиникой, а затем и ФАПом. Ей бы новородков принимать, а не зубы драть.

Но бывших медиков, как и маньяков, не бывает. Пожалела девушку, взялась за не свое. Сделала что в ее силах.

У больной температура, лейкоцитоз, на КТ медиастинита и признаков пневмонии нет. Но, все ещё впереди.

Хирург члх назначает операцию, необходимо вскрыть флегмону, санировать ее и дренировать. Больная по витальным функциям компенсирована, только есть температура. Врач анестезиолог – реаниматолог первого года работы, назначает инфузионную терапию в объёме 1,5 литра кристаллоидов. С поправкой на температуру, но в тоже время держа в голове возможную пневмонию и медиастинит. Берут в операционную.

Пункция кубитальной вены катетером 16G –оправданная альтернатива катетеризации подключичной вены.

И тут фатальная ошибка: неопытный анестезиолог подстрекаемый не совсем трезвым челюстно-лицевым хирургом, решает интубировать больного самостоятельно.

Да к тому же, индукцию выбрал крайне неподходящую: пропофол ( ослабляет тонус мускулатуры, при быстром введении приводит к быстрой депрессии дыхания)+ фентанил+ короткие миорелаксанты- листенон.

Как результат: скоротечное падение сатурации. При прямой ларингоскопии- голосовую щель визуализировать не возможно. Надежда на то, что при введении анестетиков болевая контрактура исчезнет и нижнюю челюсть можно будет вывести до достаточного угла, не оправдалась.

Воспалительный процесс уже деформировал и локально изменил нормальную анатомию гортани и ротоглотки.

Сатурация 40. По протоколу трудной интубации, или вторые руки или ларингеальной маска- которая не только не встала как надо, но даже не пролезла между зубов. Брадикардия.

И была бы неминуемая остановка сердца, ввиду критической гипоксии, если бы не лор врач.

Нет, он не дежурил( его тоже оптимизировали в нашей клинике, и в экстренные дни он не дежурит, а ждет вызова на дому), он пришел проведать своего утреннего пациента. Но ужаленный "зеленым шершнем" ЧЛХашник, таки позвонил ему перед операцией. И в критический момент, как луч света от спасательной шлюпки в фильме Титаник врывается он.

На ходу надевает перчатки, льет спирт на шею и делает вначале криоконикотомию. Подоспевшие мои коллеги анестезиологи подключают жизнеспасающую инжекционную подачу кислорода в трахею .

Сатурация поднимается, артериальное давление терпимое: 130/90 , пульс 130. Лорик накладывает трахеостому-ИВЛ.

Теперь можно всем выжать штаны, сменить памперсы и улыбнуться костлявой.

ЧЛХашник дренирует флегмону, санация, дренажи, в реанимацию.
А ведь все могло быть совсем не так: если в начале сделать трахеостому, потом общая анестезия в условиях ИВЛ.
Флегмона дна рта, то еще коварство. Даже если у больного нет болевой контрактуры, и он открывает рот, это ни о чем не говорит. Воспалительная дислокация тканей, отек, скопление гноя в подлежащих тканей- это верные спутники трудной, а порой и невозможной интубации.

Хирургу что, ему ...главное сделать операционный прием. А там хоть трава не расти. А вот обеспечение безопасности больного- прерогатива анестезиолога-реаниматолога. И тут уж не может быть компромиссов. И как меня учил мой наставник: выслушай хирурга и сделай наоборот.
Доброго здоровья!
Как и обещал, набросал не во всех деталях подробных
пост про спиномозговую анестезию.
Наберитесь терпения, кропал два дня
​​КОГДА У АНЕСТЕЗИОЛОГА НЕТ НИЧЕГО
Приветствую! Вот задали такой вопрос: а если у анестезиолога нет ничего для общей анестезии.
На данный момент себе это не так уж и сложно (например, у нас в клинике Севорана нет еще с начала года).
Признаюсь честно, я в ситуацию, когда нечем проводить анестезию не попадал. На худой конец, старый добрый Калипсол и реланиум…
Пришлось прибегнуть к научным выкладкам. И таки, такая рецептура нашлась. Это смесь магнезии, новокаина, ну и конечно же спирта!Путин Э. С., 1970.

Составляют ex tempore(лат. ex tempore — по мере надобности):
Sol. magnesii sulfurici 25% — 100,0;
Spiritus vini 96° — 30,0;
Sol. Novocaini 1% — 300,0 — в одном флаконе.
Индукция
Вводят 40-50 мл внутривенно. Седация тиопенталом или пропофолом, ГОМК .По достижении хирургической стадии: релаксанты или/ спонтанное дыхание – интубация трахеи, ИВЛ. За первые 10-15 минут 200-300 млм такой смеси под контролем АД/PS. Начало операции.

Поддержание анестезии : по 100 мл каждые 10-15 мин, ориентируясь на клинику (пульс, системное АД, размер и реакция зрачков, которые умерено реагируют на свет).

Исследования центральной гемодинамики не выявили значительных изменений Бехтера Е. М., 1958. Изменяя темп введения этой смеси позволяет отчетливо управлять анестезией. Применение магнезии(как неспецифического миорелаксанта) позволяет снизить дозу недеполяризующих миорелаксантов в 2-2,5 раз. Действие магнезии моментально снимается в/в введением хлорида Са.
Звучит как экзотика, но я таки эту пропись запомню.
#Ившуткуивсерьез Иногда, кое-где у нас порой...
Некоторые считают роль анестезиолога -реаниматолога
во время операции второстепенной, забывая о том,что без его участия
90% операций с успешным исходом для больного невозможно.
Даже начать операцию не получится.


Когда-то базовые хирургические навыки в вопросах обезболивания утрачены и не широко культивируются...

Якобы второстепенная роль анестезиолога в момент критических состояний, мгновенно становится главенствующей. И никто с этим не спорит..

Ровно до того момента,как больной стабилизиуется, и вообще забывается о участии анестезиолога-реаниматолога, при выписке больного...

Ну кесарю кесарево.Мы ж не за коньяк и конвертики пришли работать.
Что прежде всего публиковать на канале:

▪️ 7% (56) История реаниматологии
🔸

▫️ 54% (390) Случаи из практики
🔸🔸🔸🔸🔸🔸🔸🔸

▪️ 12% (91) Методы и виды анестезии
🔸

▫️ 21% (153) Анестезия при различных паталогиях
🔸🔸🔸

▪️ 3% (25) История анестезиологии

👥 715 - всего голосов
Всем здравия!
Вопрос от подписчицы:
Почему среди анестезиологов очень часто(чаще чем среди других специалистов) встречается синдром эмоционального выгорания? И с чем это связано....

Причин много и в ближайших постах я попытаюсь ответить.
Есть выгорание профессиональное, а есть звездная болезнь и раздолбайство обыкновенное
​​Традиционная рубрика
Вопрос-ответ в формате блиц!💥
Внимание вопрос:
Почему среди анестезиологов очень часто(чаще чем среди других специалистов) встречается синдром эмоционального выгорания? С чем это может быть связано?
Внимание ответ:
Синдром «эмоционального (или психического) выгорания» (СЭВ) определяют как состояние физического, эмоционального и умственного истощения, включающее развитие отрицательной самооценки, негативного отношения к работе, утрату сочувствия, сострадания и понимания по отношению к пациентам и их близким.

Клинические проявления профессионального стресса, по определению К. Маслач и С. Джексона, как правило, в структуре включают следующие компоненты :

1)собственно эмоциональную истощённость, заключающуюся в «уплощённости» эмоционального фона с некоторым преобладанием негативных эмоций, в сочетании с болезненным ощущением затруднённости переживания ярких эмоций.

Такое состояние человек субъективно напрямую связывается с собственной работой.

2)цинизм — холодное, бесчувственное, негуманное отношение к пациенту, усмотрение в нём не живого человека, а лишь «организма», объекта действий.

3) редукция профессиональных достижений — обесценивание своего профессионального опыта, чувство собственной некомпетентности, профессионального неуспеха, отсутствия перспектив.
Факторами усиливающими риск возникновения СЭВа у анестезиологов реаниматологов:

1) Стрессогенные факторы работы.
- 99% манипуляций носят ятрогенный характер( потенциально могут навредить больному)
- принятие жизненно важных решений в условиях диффицита времени и материальных ресурсов.

- постоянное негативное эмоциональное давление окружения: смерть, реанимации.

- биологически вредная среда: отработанные газы, биологические среды человеческого организма.

-высокая физическая нагрузка: не нормированный рабочий день, работа по 36 часов, нарушение фаз сна и бодрствования.

2) Неполноценное эмоциональное/физическое восстановление вытекает из пункта выше.

3)Несоизмеримость трудозатрат и оплаты труда.
Приветствую!
Часто писать не получается: работа мое основное увлечение!Работы много.Но вот чего не припомню,так это что бы было так много пневноний тяжелого течения!

Количество их просто колоссальное. Из 12 реанимационных коек 8 с пневнониями.

Это к вопросу прививаться или нет.

Все 8 больных на аппаратах искуственной вентиляции легких.
Ну а между тремя дежурствами на этой неделе накропал
пост про эндотрахеальный наркоз.
С картинками и видосом.
​​​​Традиционная рубрика: вопрос- ответ в формате блиц.

⭕️Вопрос: Здравствуйте, я хотела спросить, у вас тоже при анафилактическом шоке применяют наркотики, помимо остальных препаратов?
Ответ: препаратами первого ряда - 1) адреналин.В развитых странах даже есть специальные одноразовые ручки- шприцы, такие как EpiPen (ЭпиПен)( 300 мкг адреналина), 2)гормоны, 3)симтоматическая терапия.

Наркотики, например морфин, применяем если есть клиника оттека легкого.
⭕️Внимание вопрос:
Здравствуйте, извините за беспокойство. Не могли бы вы пожалуйста поделиться источником из которого подчерпнули информацию об анестезии с применением магнезии спирта и новокаина.

Внимание ответ: Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. - Внутривенный наркоз и антинаркотики. стр. 93.

⭕️Внимание вопрос: Здравствуйте.Недавно моя сестра
рожала в нашем городском роддоме г.К...ч. Так вот хваленные анестезиологи отказали ей в эпидуралке, так как у нее там тату.А тату там всего-ничего- маленькая бабочка.
Дело в лени или в деньгах? Заранее спасибо.

Внимание ответ: коллеги поступили абсолютно правильно.
В этом собщении я про это уже писал. Это абсолютное противопоказание.

⭕️Вопрос курьез: правда что наркоз отнимает 5 лет жизни?
Внимание ответ: абсолютно верно, только у анестезиолога.😉
Доброго здоровья!
Операция по поводу синдрома Лериша: поражение атеросклеротическими бляшками подвздошных артерий,что приводит к разной степени ишемии нижних конечностей( кислородному голоданию тканей), а в конечном итоге к трофическим язвам и гангрене.

Один из методо хирургической коррекции: аорто бифеморальное( двойное, две артерии) шунтирование, или
АББШ.

Суть: от брюшного отдела аорты направить кровоток в обход закупоренных атеросклеротическими бляшками сосудов, посредством искусственного протеза к бедренным
артериям.

1) Брюшной отдел аорты с уже находяшимся там тромбом.
2) Этап пришивания проксимального участка протеза к аорте.
3) Участок бедра, куда будет проведен дистальный участок протеза и подшит к бедренным артериям( с обеих сторон).

Анестезиологическое пособие: эндотрахеальная многокомпонентная ( севоран+фентанил) сочетанная(эпидуральная- морфин) анестезия.

Особенность: пережатие( прекращение кровотока) брюшной аорты сопровождается повышением артериального давления: задача не допустить критических величин и резкого подъема.Решается медикаментозно.

В момент пуска кровотока по новоиспеченному кровотоку, недопустить резкого падения артериального падения, на фоне возможного остаточного действия гипотрензивных препаратов.

Ну и как правило, у таких больных набор сопутсвующей паталогии: кардиальная, респираторная, эндокринные расстройства.

Сочетанная анестезия позволяет снизить депрессию на витальные функции организма, в то же время обеспечить адекватную анестезию.
Всем здоровья!
Хочу предложить Вам пост, под кодовым названием " а как у них" .
Они- это стагнирующий и вот уже 1000 лет загнивающий запад :)
Текст не мой, но я решил погреться в лучах компетенции светил.
И поучаствовать в диалоге искусственно :)

Публикация Андрея Волна, руководителя направления «Травматология-ортопедия Ильинской больницы.
Вновь на Курсах постдипломной подготовки травматологов лекции в группе классных специалистов, среди которых выделялся Markus Gosch.

И не только потому, что он терапевт, читающий хирургам.
А потому, что он один из основоположников современной «травматологической» гериатрии.

Вот только некоторые вопросы-ответы в ходе дискуссий и личного общения:
- при переломах проксимального бедра сколько процентов пациентов пожилого и старческого возраста в вашей клинике оперируют?

- Всех. Ну, почти всех. Очень близко к 100%. Я помню несколько случаев, когда пациенты отказались. Но, только несколько. Очень мало за всю мою жизнь.

  У нас нас не всех: отказ пациента не ведущая причина.Соматическое состояние и сопутсвующая паталогия-причина №1


- Какие обследования Вы рекомендуете перед такой операцией?
- Общий анализ крови, мочи, K, Na крови.
- ??????? А рентгенография грудной клетки?
- Если есть признаки пневмонии
- ЭКГ?
 Обязательно, и консультация терапевта в 100% 
- Дискутабельно. От клиники зависит. Но, скорее да, чем нет.
- ЭхоКГ?

- Никогда практически.

- Почему?
- Это не влияет на тактику. Всё равно нужно оперировать. Это только отдаляет время начала операции
 Согласен, но если есть показания -ннадо:)

- На сколько дней вы ставите мочевой катетер для контроля баланса жидкостей?
- только на время операции и самый ранний послеоперационный период. Несколько часов, как правило
         В  нашей клинике это стандарт
.
На всем протяжении нахождения в РАО.
- ???? А как же...


- Старого человека нужно быстро активизировать. Наличие катетера создаёт ощущение «привязанности» к кровати и увеличивает (при наличии когнитивных расстройств) риск развития делирия в четыре раза.
          Согласен на 100%.


- Что делать, если делирий всё-таки развился? Фиксировать?
- Ни в коем случае! (называет два-три препарата и дозировки), но, главное - позвать родственников на помощь. Пусть привезут с собой очки, слуховой аппарат (если был), разговаривают, поят, кормят.

 не пансионат.Как бы это не хотелось Хабенскому.На
съемочною площадку он тоже пускает родственников и знакомых артистов?

- А если не помогает? Да и родственники не могут быть круглосуточно в палате. Устают.
- Тогда: один больной - одна медсестра (круглосуточный пост)

 у нас фиксация и транквилизация.И это во благо.Одна сестра на одного больного, это только в мечтах: 1 сетра на 6 -вот они реалии..

- Если делирий развился до операции, и больной не может дать согласие на ее проведение, а родственников нет.., что вы делаете?

- Оперируем без оформления согласия по экстренным показаниям
  То же..только
в 99% случаев Эндотрахеальгная анестезия.

- Анестезия во время операции?
- Чем тяжелее пациент и более старшего возраста, тем больше показаний для общей анестезии
- ???????
- спинальная анестезия у ослабленных больных чаще приводит к гипотензии и относительной гиповолемии, что может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта. Делирий после спинальной анестезии развивается намного чаще.


  дискутабельно: если фракция выброса и сократительная способность миокарда не снижена, и нет  противопоканий к нейроаксиальной анестезии, то спиномозговая анестезия, продленная эпидуральная анестезия/аналгезия-прекрасная альтернатива эндотрахеальной
.


- Как часто вы используете пролонгированную эпидуральную анестезию после операции у пожилых?
-нникогда. Это вызывает ощущение «привязанности» к кровати и увеличивает риск развития делирия

 Не адекватное купирование болевого синдрома и риск развития тробмоэболии легочных артерий, перекрывает  вред  не жизнеугрожающего делирия..Который купируруется гораздо проще ,чем ТЭЛА.
Всем здоровья, некраткий пост про эпидуральную анестезию.
Как всегда с картинками и видео:)
После поста про спинномозговую анестезию не в телеграммовском формате
получил несколько откликов,что написано слишком "научно" и сложно.
Попытался исправиться.
Буду рад вопросам, С уважением!